安徽省定点零售药店医疗保障服务协议范本试行Word格式.docx

1、第一条（依法依规）甲乙双方应认真贯彻各级医疗保障、卫生健康、市场监管（药品监督）等部门的相关规定，坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，充分发挥零售药店哨点作用和市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。第二条（范围对象）本协议适用范围为本省行政区域内职工基本医疗保险（生育保险）、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助及其它医疗保障基金使用的管理与服务。乙方提供医疗保障服务的对象包括：职工医保参保人员、城乡居民医保参保人员、异地就医参保人员、其他保障对象（包括）。第三条（服务内容）乙方为参保人员提供的医疗保障服务内容为：一般配售药品服务门诊统筹配售药品服务、门

2、诊慢性病、特殊病（以下简称“门诊慢特病”）配售药品服务、谈判药品“双通道”配售服务、其他医疗服务（包括第四条（甲方权利）（一）有权按照法律法规规章政策对乙方开展协议管理；（二）有权掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料；（三）有权对乙方进行定期和不定期稽查审核，对乙方申报的医疗费用通过智能审核、实时监控、现场检查等方式进行审核，经审查核实的违规医保费用，甲方不予支付；（四）有权聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展稽核检查；（五）有权督促乙方履行协议、查处乙方违约行为；（六）有权向医疗保障、市场监管（药品监督）等行政部门

3、、上级医保经办机构和社会公众通报乙方执行医保政策、履行医保协议、满意度评价、绩效考核以及违法违规违约行为处理、考核等相关情况；（七）法律法规规章规定的其他权利。第五条（乙方权利）（一）有权在为参保人员提供药品服务后获得应由医保基金支付的费用；（二）有权要求甲方对乙方违约责任的处理进行解释说明，申请复核；（三）有权对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；（四）有权要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼；（五）有权自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商；（六）法律法规规章规定的其他权利。第六条（甲方义务）（一）应当完善组织评估、

4、协议签订、协议履行、协议续签、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为乙方和参保人员提供优质高效的经办服务；（二）应做好对乙方医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医保咨询、查询服务；（三）落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理；（四）建立完善的内部控制制度，明确对乙方医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制，按规定向乙方及时足额拨付医保费用；（五）遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私、乙方商业秘密；（六）应当向社会公开医保信息系统数据集和接口标准，不得指定供应商；（七）对乙方违规费用的处理进行解释说明；（八）及时向社会公布签订服务协议的定点零售药店名单；（

5、九）法律法规规章规定的其他义务。第七条（乙方义务）（一）依据法律法规、医保政策和本协议规定，为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务；（二）按医保政策规定配备相关人员；（三）明码标价，在明显位置公布本单位所售药品零售价格、药师等信息；（四）建立符合协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；（五）组织医保管理人员参加由医保行政部门或甲方组织的宣传和培训；（六）组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为；（七）在显著位置悬挂甲方统一样式的定点零

6、售药店标识，方便患者辨认购药；（八）执行实名就医购药，核验参保人员医疗保障凭证（医保电子凭证、社会保障卡、身份证），如实向参保人员出具费用单据和相关资料，规范票据管理，并承担解释责任；（九）配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，向甲方提供的资料和传输的费用数据真实、准确、完整；接受医疗保障部门的监督检查，并按规定提供相关材料；（十）应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备核查；（十一）按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策；（十二）使用医疗保障凭证和自费购买应该价格一致；（十三）保护参保人员隐私，确保医保数据安

7、全；（十四）按照甲方监管要求，做好医保药品、医保药师等基础数据库的维护与对照工作，实时上传医保服务相关原始数据；（十五）根据医保行政部门和甲方统一部署安排，积极配合开通省内、省外异地定点零售药店职工医保个人账户直接结算、门诊慢特病、双通道药店直接结算业务，并按照相关规定和补充协议严格管理；（十六）法律法规规章规定的其他义务。第八条（共同监督）甲乙双方应当依照国家、省和统筹地区有关政策法规，正确履行职责。双方有权对对方执行相关政策法规和履约情况进行监督，举报或投诉对方工作人员的违法违纪违规行为，向对方提出合理化建议。甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、服务质量等方面

8、的投诉应当及时核实情况予以处理。第二章服务与管理第九条（基本原则）乙方应当遵守医疗保障法律法规规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务，出具医保药品费用直接结算单据和相关资料，不得将超出医保基金支付范围的费用纳入医保结算，不得虚传数据骗取医保基金。第十条（定点营业）乙方应在甲方确认的经营地址为参保人员提供配售药品服务并申报结算医保费用。不得为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构提供医保结算。第十一条（经营范围）乙方经营的药品不能超过药品经营许可证规定范围，乙方可以经营药品（含中药饮片）、医疗保健器械、消毒用品、医用材料等。乙方店内柜台不得承包或出租给他人经营。第十二条

9、（乙方人员配备）乙方从事销售的人员至少有2名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保工作，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。乙方营业时间内至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师在岗，且注册地在乙方所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。第十三条（身份核对）乙方提供药品服务时应核对参保人员有效医疗保障凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员

10、医疗保障凭证。发现有涉嫌骗保情形的，应当及时报告甲方。第十四条（进销存管理）乙方应按要求及时如实向甲方上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向甲方上报药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。鼓励乙方在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。药品的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、（包装）、生产企业、批准文号、数量、实际交易价格等信息，确保其可追溯性。购销存相关凭证保存5年以上。甲方可根据医保管理需要调查了解上述信息。第十五条（处方药外配服务管理）乙方应凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定

11、点医疗机构相关科室医师开具，并有医师签章。乙方可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。乙方应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医保部门核查。如因配售不当出现药事责任由乙方承担。除法律法规和有关政策规定外，乙方无正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方配购的请求，若认定外配处方存在配伍禁忌或剂量等有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予配售。第十六条（管理制度）乙方必须建立和健全药品质量保证制度，按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识，确保供药安全、有效。第十七条（监控设备）乙方在医保服务区、收银柜台等关键位置配

12、备的监控设施，应做好监控及存储设备的日常维护工作，做好个人信息安全和隐私保护，数据应保存月。第三章医保费用结算第十八条（结算原则）乙方应严格规范收费，不得重复收费，不得将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医保基金，不得为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算，不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人员自费。甲方按协议约定及时足额向乙方拨付医保费用，但经甲方审查核实的违规医保费用，甲方不予支付。第十九条（费用结算）乙方应按照医保政策规定为参保人员即时结算医疗费用，如实向参保人员出具费用单据和相关资料。属于参保人员个人承担的费用，由参保人

13、员直接与乙方结算；属于医保基金支付的费用，由乙方记账后按规定与甲方结算。第二十条（结算费用申报）乙方应当按规定向甲方申报医保费用，并留存结算清单、票据等相关资料备查。第二十一条（费用审核）甲方通过智能审核、实时监控、现场检查等方式审核乙方医保药品费用，对乙方进行定期和不定期稽查审核。甲方审核发现乙方界定清楚的违约行为、违约费用，可以直接进行处理，并及时下发整改建议书督促乙方整改；发现乙方疑似违约行为、违约费用，应当进行核实。甲方反馈给乙方的违约行为及疑似违约行为，乙方应当在个工作日内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付（扣减）有关费用。乙方对审核结果存在争议的，可以向甲方申请开展第三方专家

14、评审。乙方向甲方交送审核的费用中，有下列情况之一的，甲方不予支付：（一）乙方未履行处方审核职责的；（二）未按照处方配售的；（三）出售的药品中出现假药、劣药的；（四）违反国家明码标价政策的；（五）其他违反医保相关规定，造成基金损失的。第二十二条（费用拨付）甲方原则上在乙方申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用（遇系统停机等特殊情况顺延）。相关医保费用需进一步调查核实的，可暂缓支付，且暂缓时间原则上不得超过30个工作日。经核实的乙方违法违规违约费用，甲方不予支付，已经支付的予以追回。甲方以银行转账的方式向乙方拨付医保费用。第二十三条（基金对账）甲乙双方建立基金收付对账机制，定期核对账目。双方应

15、积极完善结算系统，实现单据系统内上传。甲方不予支付的费用、乙方按协议约定被扣除的考核预留金及其支付的违约金等，乙方不得作为医保欠费处理。第二十四条（考核预留金）为确保乙方严格履行协议，提高服务质量，维护医保基金安全，甲方可按一定比例对乙方的拨付费用进行预留，作为乙方的考核预留金。甲方根据乙方履行协议情况、考核结果等，与乙方清算考核预留金。第二十五条（支付方式）甲乙双方应严格执行省、市医保行政部门有关医保支付方式的政策规定并进行费用结算。具体细则由甲乙双方协商后确定。第二十六条（费用清算）甲方根据违规行为扣减总额、基金年度预拨付总额、年度违约金总额、年度考核扣减费用等数据与乙方进行核对，收集处理

16、乙方的反馈意见，确定最终清算结果，并及时完成年度清算应付款项的拨付。第四章医保服务监管第二十七条（医保稽核）甲方或甲方委托的第三方（包括但不限于机构、组织、检查组等），可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医药服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。甲方有权委托会计师事务所对乙方医保费用和药品的进销存管理情况开展医保专项审计。甲方根据审计结果，按照本协议约定，对乙方违约行为进行处理。第二十八条（稽核方式）甲方根据国家、省和统筹地区相关规定，结合实际，可实施日常稽

17、核、专项稽核和重点稽核。甲方依据日常费用审核、智能监控、投诉举报等发现的问题，可以对乙方采取网络、实地、书面和问询等方式开展稽核，做到疑点必查。第二十九条（稽核实施）甲方或甲方委托的第三方相关工作人员实施稽核检查时，应主动表明身份、出示医保工作证件，确保稽核人员不少于2人。甲方或甲方委托的第三方实施稽核，不得妨碍乙方正常的工作秩序。乙方应当积极配合稽核检查，按要求提供相关资料，确保提供的资料真实、准确、完整，不得拒绝、阻碍稽核或者谎报、瞒报。乙方在保留申诉权利的前提下，须对稽核检查结果当场进行签字确认并加盖公章。稽核检查完毕后，甲方应及时将稽核检查结果以书面（或网上推送的）形式反馈给乙方。第三

18、十条（医保考核）甲方建立年度考核评价机制，加强对乙方执行医保政策、履行医保协议、服务质量等情况的考核。第三十一条（考核应用）甲方加强协议管理和协议管理结果应用，将乙方的年度考核结果与医保付费、稽核检查、协议管理等关联，与乙方年终清算、考核预留金退还和协议续签等挂钩。第三十二条（退出机制）甲方建立和完善定点零售药店动态管理和退出机制。乙方年度考核不合格的，甲方解除协议。第三十三条（调查期间处置）甲方发现乙方涉嫌违反本协议约定，可能对医保基金安全、参保人员权益造成风险的，有权要求乙方协助调查。调查期间，甲方有权暂停拨付乙方医保费用（含已结算但尚未支付的费用）、中止本协议，临时暂停医保结算业务时限一

19、般不超过30天。查证属实的，甲方依据本协议约定进行处理。第三十四条（违规费用处理）甲方在已支付的医疗费用中，发现乙方虚假申报或者申报费用不符合医保基金支付规定的，甲方有权要求乙方清退。乙方拒绝清退的，甲方可以在未支付的医疗费用中予以扣除。涉及违法违规的，按相关规定处理。乙方有权要求甲方对乙方违规费用的处理进行解释说明，有权申请复核。第三十五条（严控服务不足）乙方要按医保政策规定保证参保人员医保用药的品种和质量，具备及时供应医保用药的能力。乙方应加强管理，优先配备基本医疗保险药品目录内药品及国家、省级谈判药品和集中采购药品，确保医保目录内药品的供应。乙方应保证服务质量和参保人权益，严控服务不足。

20、第三十六条（满意度评价）甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医药费用等进行综合评价。参保人员满意度可由甲方委托第三方进行。第三十七条（处理措施）对于违约事实清楚，甲方视情形可采取以下处理方式：（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；（三）要求乙方按照协议约定支付违约金；（四）中止或解除协议。第三十八条（联动监管）按照医保联动监管工作要求，其他统筹地区委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。第三十九条（假劣药管理）乙方有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂及与他方合谋骗取医保基金等违法违规行

21、为，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，由甲方移交市场监督（药品监管）、医保行政部门按照有关规定处理。第五章信息系统第四十条（信息系统管理职责）乙方应当指定专人负责医保信息系统管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单及变更情况报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。系统用户新增、变更应向甲方提供用户实名信息，并书面申请；因岗位变动、离职等原因不再使用的用户，乙方应及时向甲方申请冻结。第四十一条（信息系统要求）乙方自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商，开展医保信息系统对接、联网工作，安装和维护费用由乙方承担。甲方不得以任何名义收取费用及指定供

22、应商。乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，经甲方验收合格后实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算。乙方因升级、硬件损坏等原因需要重新安装信息系统时，应向甲方备案，经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。乙方应按规定使用视频监控、人脸识别、实名制监管等系统。甲方的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到乙方进销存管理系统，乙方应当予以配合，不得拒绝。第四十二条（结算设备）乙方应当按照甲方要求配置必备的医保费用结算设备，支持参保人使用医疗保障凭证联网结算医疗费用。乙方应加强对医

23、保结算设备的管理，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地，因乙方管理使用不当造成的损失由乙方自行承担并赔偿甲方损失。未经甲方备案，乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入医保结算。第四十三条（数据库建设要求）乙方应按规定建立医保药品、药师等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当及时、准确进行提供和维护，并做好系统信息与编码标准数据库信息的准确对应。第四十四条（信息安全管理制度）甲乙双方应当严格遵守国家、省和统筹地区信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。乙方应当保证专网专用，不得联接外网。双方不得将工作中获取、知悉的参

24、保人员资料或者相关信息用于医保基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供参保人的个人信息和商业秘密。第四十五条（信息系统维护）甲方在信息系统维护、升级、改造、新增或更改接口标准及更新医保数据库时，应提前告知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、药师等信息变更时，应及时告知甲方并进行维护。因乙方信息维护不及时、对应不正确，导致相关费用不纳入医保支付的，由乙方自行承担。第四十六条（数据及时上传）乙方应当按照甲方要求，实时将参保人员发生的医药费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统，确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实时传输的，最

25、迟应在故障排除后24小时内上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。第四十七条（应急处理）甲乙双方应当制定应急预案，并根据情况变化对应急预案进行调整完善，组织演练，确保应急预案的有效性。甲乙双方任何一方的信息系统出现故障并影响医保正常结算的，应当及时处理并通知对方，同时根据故障情况，及时启动应急预案，最大程度减少影响。第四十八条（公示义务）乙方在停止医保业务期间，应在营业场所醒目位置进行公告，并向参保人解释说明。因未公告或未解释说明造成不良后果的由乙方负责。第六章违约责任第四十九条（甲方违约责任）甲方有下列情形的，乙方有权要求纠正或者提请医保行政部门协调处理、督促整改：

26、（一）违规签订协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的乙方续签协议；（二）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况造成乙方损失的；（三）未按规定提供咨询查询服务的；（四）未按协议约定对乙方违规费用的处理进行解释说明的；（五）克扣或者无正当理由不按时支付医保基金的；（六）丢失或者篡改医保基金记录；（七）骗取或者协助他人套取、骗取医保基金；（八）违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；（九）工作人员违反其它有关廉洁规定的；（十）未依法履行医保经办服务职责的其他行为。第五十条（乙方较轻违约责任）经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方有权约谈乙方，督促其限期整改：（一）营业期间药师

27、或执业药师均不在岗的；（二）未在显著位置悬挂甲方统一样式的定点零售药店标识的；（三）未建立符合协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；（四）未按医保政策规定配备相关人员的；（五）未指定专人负责医保信息系统管理的；（六）未开展医保政策内部培训的；（七）未按规定向参保人员提供医疗费用结算单据和相关资料；（八）未按要求配置必备的医保费用结算设备，不支持参保人使用医疗保障凭证联网结算医疗费用的；（九）未执行门诊处方外配制度的；（十）未公布投诉举报渠道；（十一）未明码标价，未在明显位置公布本单位所售药品零售价格、药师等信息的；（十二）其他未按协

28、议约定落实管理措施，且未造成基金损失的；（十三）其他违反医保政策或本协议约定，情节较轻的。第五十一条（乙方一般违约责任）经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，有权暂停拨付乙方医保费用（暂停拨付时间至违约行为调查处理结束、乙方整改合格为止）：（一）未遵守国家、省及统筹地区药品采购、使用管理规定的；（二）未及时处理举报投诉或社会监督反映问题的；（三）一般信息发生变更，未书面告知甲方的；（四）未优先配备基本医疗保险药品目录内药品及国家、省级谈判药品和集中采购药品；（五）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的；（六）未做好医保信息系统安全隔

29、离措施的；（七）未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作，或未做好信息系统与甲方数据信息准确对应的；（八）在甲方规定时间内未及时退回违规费用、未支付违约金；（九）将甲方不予支付的费用以及向甲方支付的违约金等作为医保欠费处理的；（十）其他可能造成医保基金风险的行为。第五十二条（乙方较重违约责任）经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，不予支付违规费用、已经支付的予以追回，同时，有权给予乙方扣除考核预留金或者要求乙方支付违约金等处理（要求乙方支付的违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%，下同）：（一）不配合审核、稽核、考核，或不在稽核文书上签字确认的；（二）超出药品经营许可证规定范围开展药品服务的；（三）未开展药品进销存管理，或者未建立药品进销存电子台账以及留存相关凭证、票据的；（四）无正当理由推诿、拒绝为参保人员提供符合规定的药品服务，或者减少服务、降低服务标准的；（五）乙方提供的票据、结算清单、处方与实际使用情况不一致的；（六）