第二课 外科手术器械资料Word格式文档下载.docx

1、用于夹持组织，已利解剖及缝合。有不同的长度。镊的尖端分为有齿及无齿（平镊）。4、血管钳血管钳在结构上的不同，主要是齿槽床。由于手术操作的需要，齿槽床分为直、弯、直角、弧形等。用于血管手术的血管钳，齿槽的齿较细、较浅，弹力较好，对组织的压榨作用与对血管壁及其其内膜的损伤亦较轻，称无损伤血管钳。常用的血管钳尖端为平端。尖端带齿者称有齿血管钳，多用于夹持较厚的坚韧组织已防滑脱，对组织的损伤较大。持钳法是用拇指及第四指伸入柄环内，示指起稳定血管钳的作用，特别是用血管钳时，可避免钳端的摆动。松钳法：用右手时，将拇指及第四指套人柄环内，捏紧使扣环分开，再将拇指内旋即可。用左手时，拇指及示指持一柄环，第三，

2、第四指顶住另一柄环，二者相对用力，即可松开。血管钳对组织有压榨作用，不宜用其夹持皮肤、脏器及脆弱的组织。5、缝合针分直针和弯针；圆针和三角针。三角针前半部为三棱形，较锋利，用于缝合皮肤、软骨、韧带等坚韧的组织，损伤较大。6、持针钳用于夹持缝针缝合组织，缝针应夹在靠近持针钳的尖端，若夹在齿槽床中间，则容易将针折断。一般应夹在缝针的后三分之一处，缝线应重迭三分之一以便操作。7、组织钳对组织的压榨较血管钳轻，一般用以夹持软组织，较不易滑脱。8、巾钳用于固定消毒巾。9、拉钩根据需要，有各种不同的类型。使用拉钩时，应以纱垫将拉钩于组织隔开；根据需要，有各种不同的类型。拉力应均匀，不能突然用力过大。以免损

3、伤组织。10、吸引头常用的单管吸引头，用于吸除手术野的血液及胸、腹腔内液体等。套管吸引头则主要用于吸除腹腔内的液体，其外套管有多个侧孔，可避免大网膜、肠壁等被吸住堵塞吸引头。手术名称椎板切除术返回分类神经外科/一般神经外科手术技术返回ICD编码03.0901返回概述椎板切除术的目的是探明椎管内病变的性质和程度，进行椎管内病变的手术治疗，也用于解除椎管的压迫物，使受压的脊髓或神经根恢复其功能，消除症状。返回适应症椎板切除术适用于：1.脊髓压迫症 椎管内的肿瘤和其他占位性病变，脊柱骨折、脱位或其他损伤所引起的脊髓或马尾神经受压，椎管内感染性病灶，如硬脊膜外脓肿、硬脊膜下积脓和炎性肉芽肿（特异性、非

4、特异性），损伤或炎症后的粘连，椎管内寄生虫病，椎管内异物等。2.需手术治疗的椎管内血管性病变，如脊髓血管畸形，海绵状畸形等。3.先天畸形 如脊柱裂、脊膜膨出等。4.需行脊髓或脊神经手术时，如脊髓空洞分流术，脊髓神经束或脊神经根切断术。5.增生性或肥大性脊椎病引起椎管狭窄或神经根受压者，如颈椎病、椎间盘突出症等。返回禁忌症1.手术部位有感染或褥疮。2.全身情况较差，或身体主要脏器功能障碍，不能耐受手术。返回术前准备1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。3.颈部病变影

5、响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸入，必要时给予抗生素。4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。6.术前68h内禁食。7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。8.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。常用的体表标志有：颈后下方第1个后突最高的棘突是第7颈椎棘突；双臂自然下垂，两侧肩胛岗内端连线通过第3胸椎棘突；双臂自然下垂，两侧肩胛骨下角的连线，通过第6胸椎棘突；脐水平相当于第3腰椎棘突

6、；两侧髂嵴最高点连线，通过第4腰椎棘突；两侧髂后上棘连线相当于第2骶椎椎体。由于体形的差异，按上述标志定位可能有12个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。返回麻醉和体位1.麻醉 全身麻醉或局部麻醉均可，应视病人情况及技术条件而定。一般椎管内手术以全麻为宜，儿童、不合作者必须全身麻醉。颈部病变，因术中体位影响呼吸，且手术操作有影响呼吸可能，以气管内插管麻醉较安全。局部麻醉用0.25%0.5%普鲁卡因（每200ml加11000肾上腺素0.5ml）做局部浸润，先沿切口做皮内、皮下注射，再用长针距棘突外侧1.

7、52cm处刺入肌肉，直达椎板，在椎板表面注入510ml，然后一面退针一面在肌肉中浸润同量药物。切口范围内，每一脊椎两侧椎板均应浸润。全身麻醉时，为维持较浅的麻醉深度和减少术野出血，也可加用0.25%0.5%普鲁卡因局部浸润。2.体位 有俯卧位、侧卧位和坐位三种。俯卧位：较为常用。颈部手术需用头托或固定头架，头略前屈，上胸两旁垫高，髂嵴下垫高使腹部悬空，以保证腹部呼吸运动自如。胸椎手术时，头略低，偏向一侧，上胸和髂部垫高，髋关节稍前屈，膝稍后屈，踝部垫枕。腰椎手术时，可将手术台中段向上抬高，使腰椎前突减少，脊椎位置表浅，便于手术暴露。侧卧位：因心脏和胃均在左侧，故以右侧卧位为好。病人上肢前伸，右

8、腋下垫一枕，使右臂架空，以免臂丛受压。右腿伸直，左髋、膝关节稍屈，骨盆部以带固定。侧卧位的优点是术野引流好，血液和脑脊液能自行流出；缺点是脊柱不易放直，手术切口易偏离中线，尤其在颈部手术时，头下应垫枕，以保持颈部平直。如病变在一侧，则操作不如俯卧位便利。坐位：仅适用于颈椎手术，需特制的手术床或坐椅，前有头架支撑额部，颈前屈，身体坐正，双上肢用手托托起，下肢需用驱血带绑扎，以防血液集聚于下肢，致使术中血容量不足。返回手术步骤1.胸椎椎板切除术胸椎的解剖结构（图4.1.2-1，4.1.2-2）（1）按术前定位，以病变为中心，沿背部正中线棘突划出切口线，其长度视病变的大小而定，通常应包括病变节段的上

9、下各一个椎板。（2）皮肤常规消毒后，将手术巾粘贴或缝合固定于皮肤上。（3）沿切口线切开皮肤、皮下脂肪和深筋膜，直达棘上韧带（图4.1.2-3）。止血后创缘以手术巾保护。（4）将椎旁肌从棘突和椎板表面剥离开：由于椎旁肌与椎骨间有静脉丛，分离过程中应紧贴骨面进行。先切开棘上韧带，再沿棘突尖端向其两旁锐性切开，紧贴棘突侧方骨面和椎板表面以骨膜剥离器向两旁推开椎旁肌，直至关节突（图4.1.2-4A）。填入纱布条压迫止血。分离过程先在一侧逐个椎板进行，然后再做另一侧（图4.1.2-4B）。两侧均剥离后，取出填塞纱条。放置椎板牵开器，向两侧牵开椎旁肌（图4.1.2-4C）。（5）切除棘突：自手术野最下方一

10、个棘突开始，先将上下棘间韧带用刀切断，再用骨剪或咬骨钳咬去棘突，直至根部。胸椎棘突由上向下倾斜，上一胸椎的棘突跨在下一胸椎椎板表面，故胸椎椎板切除时上端应多切除一个棘突（图4.1.2-5）。（6）椎板切除：胸椎椎板呈鳞片样排列，上一椎板下缘覆盖着下一椎板的上缘，故椎板切除应由下向上进行。上下椎板间为黄韧带，其附丽点是：从上一椎板的腹面中点向下止于下一椎板的上缘，外侧厚而中部薄，先用尖刀沿下一椎板上缘横向切开黄韧带，注意勿损伤椎管内组织。再用小型咬骨钳伸入黄韧带切口，将黄韧带连同椎板分块咬去。一般先从中央部分开始，扩大到一定程度后，可换用鹰嘴咬骨钳或椎板咬骨钳咬除其余椎板，侧方至关节突内侧缘，这

11、样一般即能获得足够的显露，又不致影响脊柱的稳定性（图4.1.2-6）。如椎管内手术要求多向外侧暴露，可切除关节突。切除椎板过程中，为防止损伤脊膜和压迫脊髓，咬骨钳不可伸入椎管太多，且咬合力量应向上提，不可下压。切除椎板时常有较多出血，硬脊膜外出血可予电凝或棉片压迫，来自两侧静脉丛的出血可填入明胶海绵压迫止血，骨面出血以骨蜡止血。术野彻底止血，反复冲洗后，即可进行硬脊膜外探查。（7）硬脊膜外探查：探查硬脊膜外脂肪的多少，有无肿瘤、肉芽肿、异常血管或其他异常组织；骨质有无破坏或缺损。沿中线将硬脊膜外脂肪分开推向两旁。然后检查硬脊膜的色泽、张力和有无搏动，并用手指轻轻扪诊，检查有无硬脊膜下肿块存在。

12、探查完毕后应反复冲洗创口，彻底止血。单纯椎板切除减压，至此即可缝合创口。如需探查硬脊膜内和脊髓，则需切开硬脊膜。（8）硬脊膜内探查：切开硬脊膜前应止血彻底，防止切开硬脊膜后血液流入蛛网膜下腔，影响手术操作和术后引起无菌性硬脊膜炎及蛛网膜粘连。椎板骨缘以棉片覆盖，创口反复冲洗干净。先用脑膜钩或有齿长镊将硬脊膜钩起，用尖刀切一小口，伸入小棉片或有槽探针至硬脊膜下腔，在棉片或有槽探针保护下沿中线纵行切开硬脊膜（图4.1.2-7A）。切开硬脊膜时最好勿损伤蛛网膜，以免脑脊液不断流出，影响操作。沿硬脊膜切口两侧分别设置数针缝线，以蚊式钳夹住线端，借其重量向两侧牵开硬脊膜（图4.1.2-7B）。硬脊膜内探

13、查包括：硬脊膜内表面的颜色、光泽，硬脊膜的厚度和有无肿物。再检查蛛网膜的厚度、颜色与光泽，与脊髓有无粘连，蛛网膜下腔有无肿物、出血或囊肿形成。然后检查脊髓的大小、颜色、光泽、质地和表面的血管分布是否正常等。需切开蛛网膜时，先用镊子提起，沿正中切开或剪开。需探查脊髓侧方和前方时，可用小号脑压板或剥离子垫以棉片，将脊髓轻轻牵开。也可先在上下两个神经根间找出齿状韧带，然后在硬脊膜下或蛛网膜下用蚊式钳夹住，切断韧带在硬膜上的附着点，拉动蚊式钳轻轻转运脊髓（图4.1.2-8）。在胸段可将脊髓旋转70左右。无论牵开抑或转动脊髓，操作均应十分轻柔，以免损伤脊髓。（9）硬脊膜下探查完毕后，根据手术目的进行治疗

14、性操作，方法见各种具体手术。（10）治疗操作结束后，用温盐水将蛛网膜下腔冲洗干净，不可有血块或血液残留。蛛网膜切口不需处理。如需做脊髓减压，则不缝合硬脊膜。此时硬脊膜外止血应极彻底，以免术后形成血肿，直接压迫脊髓。如不需减压，则用不吸收线（细丝线）连续或间断缝合硬脊膜，以间断缝合较为紧密。（11）取除椎板牵开器，再次彻底止血后，肌肉用不吸收线（丝线）全层或分23层间断缝合。缝合有止血作用，应贯穿全层肌肉；如分层缝合，缝合每一层时，应将缝线穿过部分深层组织，使上下各层组织互相紧贴。（12）深筋膜、皮下组织和皮肤分层间断缝合。硬脊膜缝合紧密者，可在硬脊膜外放置橡皮片或硅胶管引流，经创口旁戳孔引出。

15、硬脊膜未缝合者不可做引流。2.颈椎椎板切除术颈椎解剖结构（图4.1.2-9，4.1.2-10）（1）颈椎手术可采用俯卧、侧卧或坐位。不论用何种体位,头部应略前屈，增宽棘突和椎板间距离，以利操作。俯卧或坐位时，头部应用头架支撑。俯卧位时还应将上身略略抬高，使头部处于较高平面。侧卧位时头下应垫枕，保持颈椎成一直线，防止切口偏斜。（2）切口均用正中切口。颈椎椎体较扁小，故切口范围应超过病变范围上下各两个脊椎，才能充分暴露，上颈椎手术，因枕下肌肉较厚，上方应达枕外粗隆才能获得较好暴露。颈椎棘突除颈7棘突较长可在体表摸出外，其余均被两侧肌肉覆盖。故应严格沿正中线切开项韧带，找出两侧椎旁肌的正中接合线，沿

16、此线切开，分开两侧肌肉，暴露棘突。如偏向一侧，切入肌肉常有较多出血。颈椎棘突形态不同，寰椎无棘突，自枢椎至颈6均呈分叉形，颈7棘突长不分叉。将棘突上附丽的肌肉紧贴骨质切断，直达棘突外侧缘，再用骨膜剥离器贴骨面向外推开肌肉。由于颈椎棘突及椎板表面不平整，推开肌肉时除用骨膜剥离器钝性分离外，常需用锐器切断肌肉附丽点。外侧分离止于关节突。寰椎后弓和寰椎后结节显露后，表面的骨膜可横向切开，然后剥离。颈椎黄韧带薄，相邻椎板间距较宽，故切除较易。颈椎关节突为前后向，下关节突较宽，不可损伤，否则易发生脱位。高颈段手术常须将枕骨大孔后缘咬开，方法同颅后窝手术。颈椎管较宽大，颈髓也较粗，颈神经短且较接近水平位，

17、故颈脊髓较固定，手术时不易转动。颈5以下神经根组成臂丛，非不得已不可将其损伤。其他手术方法均同胸椎椎板切除术。3.腰椎椎板切除术腰椎解剖结构（图4.1.2-11，4.1.2-12）正常腰椎有前凸弯曲，俯卧位手术时腹部应垫一枕，或将手术台中间向上抬起，以减少前突，使脊椎位置较为浅表，以利操作。腰椎棘突短直，棘突与椎板位置大致在同一平面。腰椎椎旁肌和椎板均较厚，两侧关节突间距离相对较窄，暴露椎板时最好将其外侧的关节突内侧面也显露一部分，但椎板切除范围仍应以关节突为限。相邻腰椎板间隙较大，切除较易。腰椎管内的脊髓为圆锥部，终于第1腰椎或第2腰椎上半水平，其下即为马尾神经根。在马尾部分行手术时，用吸引

18、器时必须用棉片衬垫，以免神经根被吸入吸引器造成损伤。腰椎其他手术操作同胸椎椎板切除术。4.半椎板切除术适用于一侧椎管内探查或减压，如一侧的神经根切断，单侧脊髓前外侧束切断，椎间盘切除等。仍用中线切口，推开一侧椎旁肌暴露该侧椎板，切除棘突基底至关节突间的椎板。如需切开硬脊膜，在术野中间切开。其他操作均同全椎板切除术。返回术中注意要点1.一次不能切除过多椎板，以免术后脊柱失去稳定性，故术前病变定位十分重要。椎板切除应尽量避免损伤两侧的关节突，尤其在颈、腰椎，以免术后发生脱位。2.术中体位虽可不同，但均应保持切口在中线，不可偏斜。3.咬除椎板及在椎管内操作时，要特别注意保护硬脊膜和脊髓。咬骨钳不可插

19、入过多，咬合用力时应向外上，并以手指保护，防止咬骨钳向椎管内压入，损伤脊髓。术中不可过分牵拉、压迫、扭转脊髓。吸引器不可直接接触脊髓，应垫以棉片。马尾部手术时，应防止吸引器将马尾吸入。一切操作应尽量轻柔，减少脊髓损伤。4.术中止血应彻底。硬脊膜外出血以电凝、骨蜡、止血海绵压迫等方法止血。硬脊膜内及脊髓表面可以棉片压迫或双极电凝止血，不可用单极电凝处理脊髓表面血管。手术后，硬脊膜下应反复冲洗，防止血液存留，确认无出血及血液积存后方可缝合硬脊膜。硬脊膜不缝合做脊髓减压时，切口各层，尤其椎旁肌应彻底止血，严密缝合。返回术后处理1.术后仰卧或侧卧，最好卧硬板床。翻身时应使身体平直，避免扭曲。2.术后应

20、严密观察有无肢体功能障碍加重，感觉平面有无上升下降，如有上升，表明脊髓功能有进一步损害，应积极找出原因，及时处理。颈椎手术者应密切注意呼吸情况。3.注意创口引流有无脑脊液流出，如脑脊液流出较多，应考虑提前拔除引流。一般引流在术后2448h拔除。4.有截瘫者应按截瘫护理。5.高颈段手术后，有时可发生中枢性高热，应及时处理。返回并发症1.硬脊膜外血肿 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。2.脊髓水肿 常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。3.脑脊液漏 多因硬脊膜和（或）肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。4.切口感染、裂开 一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间，应加强肌肉层缝合。