病程记录书写规范与案例.docx

1、病程记录书写规范与案例精心整理* 医院病程记录书写规范与典范为了改良我科病历质量检查中发现的问题， 以卫生部病历书写基本规范（ 2010 版）为标准，参照有关病历质量评审标准，拟订我科病程记录书写规范与典范，供临床医师参照。监控项目：初次病程记录，平常病程记录（包含上司医师查房），术前讲话，术前小结，术前议论，疑难病例议论，手术记录，术后病程记录，重要急救记录，特别有创检查操作记录，麻醉前讲话，输血前讲话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审察署名。一、病程记录观点病程记录是指继住院记录以后，对患者病情和诊断过程所进行的连续性记录。内容包含患者的病情变化状况、重要的辅助

2、检查结果及临床意义、上司医师查房建议、会诊建议、医师剖析议论建议、所采纳的诊断举措及成效、医嘱改正及改正原因、向患者及其近家属、受拜托人见告的重要事项等。二、病程记录书写规范与典范（一）平常病程记录书写规范平常病程记录是指对患者住院时期诊断过程的常常性、 连续性记录。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写平常病程记录时，第一注明记录时间，另起一行记录详细内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天起码 1 次，记录时间应当详细到分钟。对病重患者，起码 2 天记录一次病程记录。对病情稳固的患者，起码 3 天记录一次病程记录。长久住院患者每个月

3、一次阶段小结。（二）特别病程记录 书写规范与典范1. 初次病程记录1.1 【规定】精心整理初次病程记录是指患者住院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者住院 8 小时内达成。1.2 【解读】1.2.1 单列标题 - 初次病程记录。1.2.2 记录的内容包含病例特色、拟诊议论 ( 诊断依照及鉴识诊断 ) 、病情评估、诊断计划等。、原因（医务科质控员要求写出剂量及用法）。1.3 【典范】 12013-03-12:09:20:20 初次病程记录患者唐 xx，男， 68 岁，已婚，汉族， * 市人。因 09:00 急诊住院。一、 病例特色1.老年（ 68 岁）男性。2.发病急，病程短（

4、 3 小时）。3.主要症状为 3 小时前于使劲后突发胸骨后压迫性痛苦，且向左肩背部及上肢放射，伴盗汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未奏效。原有高血压病史，平常血压颠簸在 180200/95 105mmHg。4.体检： T36.4 oC， P100次/ 分， R18次/ 分， BP108/80mmHg，精神差。两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率 100 次/ 分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。示急性宽泛性前壁心肌梗死。二、初步诊断及诊断依照1.急性宽泛前壁心肌堵塞心功能 2 级。诊断依照（ 1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患要素； （2）使劲后突发胸骨后压迫性痛苦

5、，且向左肩背部及上肢放射，伴盗汗淋漓，含化硝酸甘油片未奏效； （3）心电图示急性宽泛前壁心肌堵塞。2. 高血压病血压正常极高危。诊断依照（ 1）原有高血压病史，平常血压颠簸在2精心整理180200/95 105mmHg；（2）住院 BP108/80mmHg；（3）已患急性心肌堵塞。三、鉴识诊断1.心绞痛：支持点为使劲后突发胸骨后压迫性痛苦，且向左肩背部及上肢放射，伴盗汗淋漓，不支持点（ 1）心绞痛痛苦一般不超出 15 分钟，本例达 3 小时；（2）心绞痛心电图无变化或有 ST 段临时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌堵塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。2.主动脉夹层动脉瘤：

6、以强烈胸痛起病，颇似急性心肌堵塞。但痛苦一开始即达顶峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有显然差异，少量有主动脉瓣封闭不全，可有下肢临时性瘫痪或偏瘫。 X 线胸片示主动脉显然增宽，心电图没心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴识。3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部痛苦及休克，可能与急性心肌堵塞痛苦涉及上腹部混杂。但认真咨询病史和体格检查，不难作出鉴识，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。四、 病情评估： D型。五、诊断计划 级护理。2.低盐、低脂流质饮食。3.吸氧、心电血压监护、动向察看心电图变化。4.急查凝血四项、心肌酶谱。完美三大惯例、

7、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部 DR等项检查。5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳固粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改良心肌代谢等药物治疗。何 x1.4 【示例】 23精心整理2013-05-0715 ：30:20 初次病程记录患者刘 xx，女， 35 岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹痛苦 7 小时，于今15:00 时步行住院。一、病例特色1.中年（ 35 岁）女性。2.发病急，病程（ 7 小时）。3.主要症状为连续性腹痛，阵发性加剧，痛苦渐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。4.查体 :T37.8 o C，R20次/ 分，

8、P88次/ 分，Bp110/70mmHg。急性难过表情，皮肤巩膜无黄染。心肺检查未发现异样。腹部平展，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及显然包块，肝脾肋下末涉及，无挪动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异样。5.辅助检查 : （1）血惯例 :WBC17.6*109、L0.11 ；（2）尿惯例 : 淡黄、RBC02，WBC() ，HCG（- ）；（3）B 超: 阑尾炎声像。二、初步诊断及诊断依照急性化脓性阑尾炎。 依照（1）转移性右下腹痛苦病史 7 小时，伴畏泠恶心欲呕；（2）

9、体查右下腹肌紧张， 具压痛及反跳痛， 结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性； （3）辅助检查血象增高提示感染存在； （4）B 超提示阑尾肿高声像。三、鉴识诊断四、病例分型： B 型。五、诊断计划1.立刻完美术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替4精心整理唑皮试）。2.急诊 ( 阑尾切除 ) 手术。3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。何 xx2.上司医师查房记录2.1 【规定】上司医师查房记录是指上司医师查房时对患者病情、诊断、鉴识诊断、目前治疗举措疗效的剖析及下一步诊断建议等的记录。2.2 【解读】有主治医师查房记录， 48 小时以内一定有副主任医师 （或以上）查

10、房记录；（2）一般病人住院 48 小时以内一定有主治医师初次查房记录， 3 天以内一定有副主任医师（或以上）查房记录；（ 3）住院后病危病人随时记录上司医师的查房（每天起码1 次），病大病人 2 日 1 次上司医师查房记录，一般患者每周要有 2 次及以上主任医师或 / 和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录（仅限无高级职称科室）；病情稳固的病人每 7 日有 1 次副主任医师（或以上）查房记录。内容包含查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无增补、病情的剖析（诊断及诊断依照、鉴识诊断、病情评估）和诊断建议等。2.3 【典范】 1（完好版）2013-03-12:11:00:20 主治医师

11、查房记录今天 10:00 主任医师廖 xx 代主治医师查房，听取病史报告、咨询病史、查体后对病史体征无增补。总结病例特色以下： 1. 老年（ 68 岁）男性； 2. 发病急，病程短（3 小时）；3. 主要症状为 3 小时前使劲后突发胸骨后压迫性痛苦，且向左肩背部及上肢放射，伴盗汗淋漓，含化硝酸甘油片未奏效。原有高血压病史，平常血压颠簸在 180200/95 105mmHg；4. 体检：T36.4 oC，P100 次/ 分，R18次 / 分，BP108/80mmHg，精神差，两肺未闻及罗音，心率 100 次/ 分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及5精心整理杂音；示急性宽泛性前壁心肌堵塞。综上所

12、述，诊断： 1. 急性宽泛前壁心肌堵塞心功能 2 级。诊断依照（ 1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患要素； （2）使劲后突发胸骨后压迫性痛苦，且向左肩背部及上肢放射， 伴盗汗淋漓，含化硝酸甘油片未奏效；（3）心电图示急性宽泛前壁心肌梗死。 2. 高血压病血压正常极高危。诊断依照（ 1）原有高血压病史， 平常血压颠簸在 180200/95 105mmHg；（2）住院 BP108/80mmHg；（3）已患急性心肌堵塞。鉴识诊断： 1. 心绞痛。支持点为使劲后突发胸骨后压迫性痛苦，且向左肩背部及上肢放射，伴盗汗淋漓，不支持点（ 1）心绞痛痛苦一般不超出 15 分钟，本例达 3

13、小时；（2）心绞痛心电图无变化或有 ST 段临时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌堵塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。 2. 急性心包炎。特别是急性非特异性心包炎，可有较强烈而长久的心前区痛苦，心电图有 ST 段和T 波变化。不支持点（ 1）心包炎患者痛苦常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，而本例无此特色； （2）心包炎心电图除 aVR外，其余导联均有 ST 段弓背向下的抬高，无异样 Q波出现，而本例心电图为 ST 段弓背向上抬高，有异样Q波；（3）急性心包炎心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。 3. 主动脉夹层动脉瘤。以强烈胸痛起病，颇似急性心肌堵塞。但痛苦一开

14、始即达顶峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有显然差异，少量有主动脉瓣封闭不全，可有下肢临时性瘫痪或偏瘫。 X 线胸片示主动脉显然增宽，心电图没心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴识。4.急腹症。急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部痛苦及休克，可能与急性心肌梗死痛苦涉及上腹部混杂。但认真咨询病史和体格检查，不难作出鉴识，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。病情评估： D型。诊断建议： 1. 赞同目前诊断方案； 2. 加用美托洛尔 25mg， 2 次/6精心整理日，以降低心肌耗氧量、降血压； 3. 心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失态是急性宽泛前壁心肌

15、堵塞常有并发症，应亲密监测心电及血压、呼吸及肺部体征，以便实时办理； 4. 目前正静脉输注尿激酶，应警惕再灌输心律失态发生。自然，若出现再灌输心律失态，说明溶栓有效； 5. 见告患者受权拜托人能够转上司医院行冠脉介入治疗。上司医师：廖 xx医师署名：钟 xx2.4 【典范】 2（简短版）2013-05-0709 ：30:20 主治医师查房记录今天 10:00 副主任医师黄 xx 代主治医师查房，听取病史报告、咨询病史、查体后对病史体征无增补。赞同目前病例分型： B 型。诊断建议 :1. 立刻完美术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替唑皮试、签订知情赞同书） ；2. 急诊 (

16、 阑尾切除 ) 手术； 3. 术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。上司医师：何 xx医师署名：黄 xx2.5 【典范】 3（完好版）主任医师查房记录今天廖 xx主任医师查房，听取病史报告、详尽咨询病史及查体后，对病史无增补，修正体征：心尖区可闻及 3/6 期缩短期杂音。总结病例特色以下： 1. 老年（ 65岁）女性； 2. 起病急，病程长； 3. 以“乏力 4+月，半小时前晕厥 1次”为主要症状； 4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性心动过缓（ 45次/ 分）”；4. 查体： P48次/ 分BP168/70mmHg，神志清楚。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率 48次/ 分，偶可

17、闻提早搏，心尖区可闻及 3/6 期缩短期杂音。腹平展，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪7精心整理及肿块，挪动性浊音阴性。双下肢无水肿； 5. 辅助检查：餐后血糖：，床旁心电图示：二度型房室传导阻滞（ 2:1 ），心电监护示偶发室性早搏，阵发性迟缓型心房纤颤，床旁心电图示：二度型房室传导阻滞（ 2:1 ）（基础窦性心频次90次/ 分），阵发性迟缓型心房纤颤（心室率 45次/ 分左右）。综上所述，修正诊断： 1. 二度型房室传导阻滞（ 2:1 ），阵发性迟缓型心房纤颤，偶发室性早搏。诊断依照： （1）患者晕厥一次；（2）4个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓（ 45次/ 分）；（3）床旁心电图示

18、：二度型房室传导阻滞（ 2:1 ），阵发性迟缓型心房纤颤，心电监护有偶发室性早搏。 2. 高血压病（ 2级极高危组）。诊断依照：（1）4+月前诊断此病；（2）住院时测 BP175/70mmHg，（3）已居心脏疾病。对于心律失态的原因剖析： 1. 患者为老年女性，既往有高血压病病史，查体心尖区可闻及 3/6 期缩短期杂音，基础心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病，可是患者没心绞痛、心肌堵塞病史，待行心脏彩超等检查后进一步诊断，必需时行冠脉造影。2.另一原因为传导束支硬化症，只有在除外常有心脏病的前提下方可诊断。鉴识诊断：主动脉瓣狭小。依照老年女性，出现头昏、乏力、晕厥，可考虑，但既往没心绞痛、呼吸

19、困难病史，查体未闻及主动脉瓣听诊区缩短期发射状杂音，既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现心脏瓣膜病变，故可清除。病情评估： D诊断建议： 1. 赞同现行异丙肾上腺素提高心率，丹参改良心肌供血； 2. 急查血惯例、肾功、电解质等； 3. 亲密监测心电变化； 4. 二度 II 型房室传导阻滞多属器质性伤害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完好性房室传导阻滞，预后差，见告患者家眷可转上司医院布置心脏起搏器。上司医师：廖 x医师署名：肖 xx*上司医师查房记录可用完好版，也可用简短版。3.手术有关记录8精心整理3.1 术前议论记录术前议论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上司医师

20、主持下，对拟实行手术方式和术中可能出现的问题及应付举措所作的议论。（1）议论内容包含术前准备状况、手术指征、手术方案、可能出现的不测及防备举措、参加议论者的姓名及专业技术职务、详细议论建议及主持人小结建议、议论日期、记录者的署名等。（2）病历中的记录要求：标题，议论时间，议论地址，主持人，参加人员（注明技术职称），医师报告病史（略），医师讲话（略），议论综合建议：术前诊断、诊断依照、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的不测及防备举措、术后注意事项，记录人署名、科主任署名。（3）术前议论记录本中的记录要求：按病历书写基本规范 （2010 版）要求记录（医师讲话不可以省略） ，能够打

21、印。2013-05-2009:00:25 术前议论记录一、时间： 2013年5月20日8:30二、地址：骨科医生办公室三、主持人：廖 xx副主任医师四、参加人员：邹 xx医师、陈 x医师、李 x医师、张 xx麻醉副主任医师、曾 xx主管护师、任 x护师五、主管医生李 x报告病史 ( 略) 。六、医师讲话（略）（上述在场人员讲话均要分别打印出来） 。七、议论综合建议： 1. 术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折。 2. 诊断依照：外伤史明确；查体：右肩关节肿胀变形，局部压痛显然，右肩关节叩痛显然。可扪及显然骨擦感，右肩关节活动受限；右腕部及各手指活动好，右手掌及各指节可见多处擦伤痕，轻度渗血。右桡动脉搏

22、动有力，皮肤感觉稍减退，末梢血运佳； DR片示右肱骨头粉碎性骨折。 3. 手术适应症：年纪大，非手术治疗肱骨头不愈合几率9精心整理极大，患者右肩关节功能恢复可能性极小；采纳手术治疗可降低住院时间，恢复右肩关节功能。 4. 手术方式：右肩关节人工关节置换术。 5. 麻醉方式：全麻。 6. 术中术后可能发生的不测及防备举措：术中可能伤害四周血管神经、大出血、骨水泥毒性反响致休克等，术后可能发生感染，关节不稳固，脱位等。手术认真操作，彻底止血，动作流利，防止伤害四周血管神经、大出血。使用地塞米松防备骨水泥毒性反响。严格恪守操作规范，保证手术成功，防备术后不测发生。 7. 术后注意事项：术后使用抗菌药

23、物预防感染；术后应严实察看患患肢有无肿胀、紫绀，注意手指感觉、活动有无异样，惯例应用低分子肝素钙抗凝，预防深静脉血栓的发生。记录人署名：李 x科主任署名：廖 xx3.2 术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。（1）单列标题 术前小结。（2）内容包含简要病情、术前诊断、诊断依照、手术指征、拟施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、记录人署名。2011-10-26:10:25 术前小结简要病情 ：因右边腹股沟可复性肿物 1 年住院。 1 年前无明诱因发现右边腹股沟有一肿物，大小约蛋黄样，伴轻度胀痛不适，平卧后肿物可消逝。 1 年来，每逢站立时间长或咳

24、嗽后肿物突出显然，平卧、歇息后肿物可消逝。自觉病以来，无肉眼血尿，大便正常，肿物无嵌顿史。住院查体： ， P78 次 / 分， R18 次 / 分，BP140/70mmHg。心肺未见异样，腹部平展，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，未涉及包块，叩鼓音，无挪动性浊音，肠鸣音正常， 3-5 次/ 分。站立位查体：右边腹股沟区可见一肿物，大小约 433cm，质地柔嫩，似肠管，可还纳腹腔，还纳后指压内环口，叮嘱患者增添腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现。两侧睾丸未涉及异样。10精心整理术前诊断 ：右边腹股沟斜疝诊断依照 ：（1）右边腹股沟可复性肿物半年； 。（2）站立位查体：右边腹股沟

25、区可见一肿物，大小约 433cm，质地柔嫩，似肠管，可还纳腹腔，指压内环口，叮嘱患者增添腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现； （3）两侧睾丸未涉及异样。手术指征 ：（1）右边腹股沟可复性肿物半年，影响平常生活； （ 2）守旧治疗无效；（3）术前检查未发现手术禁忌症。拟施手术名称和方式 ：右边腹股沟疝无张力修理术。术前准备 ：（1）术前惯例检查；（2）备皮；（3）抗生素皮试；（4）术晨禁食水；（5）向患者交代病情，签订手术知情赞同书。拟施麻醉方式 ：连续硬膜外麻醉。手术者：何 xx 助手：郑 xx 注意事项 ：暂无。记录者 ：何 xx3.3 术前主刀医师查察患者记录（ 本院是加在术前小结最后一项

26、中记录 ）依据围手术期管理制度规定，手术前术者一定亲身查察病人，向病人及家属或病人受权代理人执行见告义务，包含：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其赞同并由病人或病人受权代理人署名。（1）单列标题 - 术前主刀医师查察患者记录（2）如遇紧迫手术或急救病人不可以署名，病人家眷或受权代理人又未在医院不可以实时署名时，按医疗机构管理条例有关规定执行，报告上司主管部门，在病历详尽记录。10:20 术前主刀医师查察患者记录今天术前主刀（副主任）医师黄 xx 查察患者，听取病史报告、查体、查阅有关辅助检查结果后，指出诊断结石性胆囊炎明确，有手术指征，无手术禁忌症，术前准备已达成。向病人及

27、其受权代理人说了然病人病情、手术目的、手术风险、自付11精心整理费项目等，征得了患者及其受权代理人赞同，决定于明天上午行经腹腔镜胆囊切除术。何 x3.4 术后初次病程记录（ 术后三天一定有病程记录、而且有上司医师指导建议 ）（手术记录不在赘述 ）规定】术后初次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时达成的病程记录。内容包含手术时间、术中术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、 术后办理具体举措（用药及剂量、用法、原因，检查项目及原因） 、术后应当特别注意察看的事项等。（1）单列标题 - 术后初次病程记录（2）内容包含：手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数目及

28、地点，手术标本及其办理。患者术中状况，如生命体征，异样反响，出血量估计，输血、补液量及用药状况，麻醉成效。术后返回病房的情况、病情 ( 特别是生命体征 ) 的变化及办理举措，应特别注意察看的事项等。 危重患者需要急诊手术急救时，术后第一次急救记录可与术后初次病程记录合写作“术后初次病程记录并急救记录”，此后视病情变化随时记录。2013-07-3116:30:48 术后初次病程记录患者王兰芝，女， 62 岁，术前诊断 : 慢性结石性胆囊炎急性发生，今天 15:00 在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术，手术顺利，术毕于 15:55 ，术中（术后）诊断慢性结石性胆囊炎急性发生。手术简要经过：患者仰卧手术台

29、上，待麻醉成功后，术区惯例消毒，铺无菌巾；术中取四孔法操作，成立气腹，压力为 10mmHg；插入腹腔镜探查腹腔，见胆囊与四周大网膜粘连，肝脏微红；胆囊约 8cm*5cm*2cm，囊内有 1 枚椭圆形结石，约，内有褐色黏稠胆汁， 胆囊颈管直径约 ，内无结石；胆总管直径约，12精心整理余未见异样；先分别大网膜和胆囊的粘连，夹持胆囊底向右上，显现胆囊三角，用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜，钝性分别游离出胆囊管及胆囊动脉，先取可汲取生物夹 1 枚距胆总管约 0.5cm 处夹闭胆囊管的近端，再取钛夹 1 枚夹闭胆囊管的远端，用弯剪从中间将其剪断。再取可汲取生物夹 1 枚夹闭胆囊动脉，远端凝断。最后用电钩

30、凝切胆囊浆肌层，切除胆囊。胆囊床完全电凝止血，检查创面无渗血、无漏胆；检查无出血后从剑突下戳孔拿出胆囊；以纱布条充足清理术区及术区四周的渗液和渗血，检查术区无渗血、漏胆；在胆囊床创面平均涂抹手术防粘连液一支；盘点器材无误，纱条对数后放气腹，退出器材，缝合切口，手术顺利完毕。术中失血约 10ml，术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征安稳。术后办理：全麻术后护理惯例，赐予吸氧，心电监护，头孢替唑钠 2.0 静滴每天 2次抗感染，卡洛黄钠 80mg静滴每天 1 次止血，西咪替丁 0.4 静滴每天 1 次抑酸预防应激性溃疡。术后因卧床时间长，请痊愈理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓。亲密察看神志、呼吸变化。切除胆囊组织送病理检查。何 xx2013-07-1219:49:58 术后初次病程记录16:20二、麻醉方式：腰硬结合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎