三甲等级评审标准的法律法规制度流程职责文档格式.docx

1、第三章 患者安全203.1.1.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定213.1.2.11有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。223.1.3.11患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。233.1.4.11对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。243.2.1.11有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。253.2.2.11有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。263.2.3.11有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检

2、查（验）结果等报告的范围。273.3.2.11有手术部位识别标示相关制度与流程。283.3.3.11有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。293.5.1.11严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。303.5.2.11所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2有药师审核处方或用药医嘱相关制度。313.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。323.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。333.7.1.11有防范患者跌倒、坠床的相关制度，343.7.2.1有

3、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。353.8.1.11有压疮风险评估与报告制度、工作流程。363.9.1.11有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。373.9.2.11建立有医务人员主动报告的激励机制。2对不良事件呈报实行非惩罚制度。383.9.3.1从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。第四章 医疗质量安全管理与持续改进394.1.1.33有科室质量与安全工作制度并落实。404.2.1.11有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标41

4、4.2.2.11医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。424.2.2.21落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。434.2.3.11有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。444.2.4.1有医疗风险管理方案。有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，454.2.4.2组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核464.2.4.33有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。474.3.2.11有医疗技术管理制度。484.3.3.21有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。494.3.4.11有临床科研项目中使用医疗

5、技术的相关管理制度与审批程序。504.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。514.4.1.12有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。524.4.2.12有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。534.4.4.1建立临床路径统计工作制度，544.4.6.1制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息554.5.1.11有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序564.5.2.31有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。574.5.2.8有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。584.5.3.12有院科两级的诊疗质量监督管理制度

6、，对存在问题及时反馈。594.5.3.22有保证诊疗计划适宜性的多种措施,有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。604.5.4.11有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。614.5.4.21有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任624.5.5.1有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行。634.5.6.11有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。644.5.6.2有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度654.5.7.1科室医疗质量和安全管理,有适用

7、的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。664.5.8.31有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。674.6.1.11医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。684.6.1.21医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。694.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。704.6.3.11有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。714.6.4.11有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。724.6.4.21有急诊手术管理的相关制度与流程。734.6.5.1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。744.6.6.21对手术后标本的病理学检查有明确的规

8、定与流程。754.6.7.11有术后患者管理相关制度与流程。764.6.8.1围术期质量与安全管理,有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。774.6.8.31有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。784.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。794.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。804.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。814.7.3.11有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。824.7.7.11有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。834.7.8.1麻醉工作质量和安

9、全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程,有完善的规章制度.844.7.8.3定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”854.8.2.1落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。864.8.3.1有急诊检诊、分诊制度并落实。874.8.3.21有急诊留观患者的管理制度与流程。884.8.3.31有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。2定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。894.8.4.31医院有急诊抢救和会诊的相关制度。904.8.5.1开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。914.9.2.11有重症医学科各项规章制度、岗位职

10、责和相关技术规范、操作规程。924.9.3.11有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。934.9.3.21有落实核心制度的相关规定与措施。944.9.4.14有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。954.9.5.21.重症医学科有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。964.10.1.12依据传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范974.10.2.1有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。984.10.2.2有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工

11、作制度。994.10.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，1004.10.3.21按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。1014.10.4.14有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，1024.12.3.34有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。1034.12.4.22有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。1044.13.1.12有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。1054.13.2.11依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。1064

12、.15.1.11按照医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。1074.15.1.2有药事管理工作制度。1084.15.2.1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。1094.15.2.22有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。1104.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。1114.15.2.41麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。11

13、24.15.2.51有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与与领用、补充流程。1134.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。1144.15.2.72有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。1154.15.2.8静脉用药在病房（区）分散调配的应参照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程进行改善，有管理制度、有措施。1164.15.2.9有药品召回管理制度。1174.15.3.13有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的

14、制度与程序。1184.15.3.58有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。1194.15.3.61有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度1204.15.5.13有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。1214.15.5.2根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。1224.15.5.33对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。1234.15.5.42有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。1244.15.6.11有药品不良反

15、应与药害事件监测报告管理的制度与程序。1254.15.7.12在药学部门设置临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。1264.15.7.3医院实施多学科联合诊疗的制度与程序1274.16.2.1有实验室安全管理制度和流程。1284.16.2.41建立易燃、易爆物品的储存使用制度。1294.16.2.9实验室建立化学危险品的管理制度。1304.16.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。1314.16.4.2严格执行检验报告双签字制度。1324.16.4.41检验报告单格式规范、统一，有书写制度。1334.16.5.1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。

16、1344.16.6.1建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，1354.16.7.2有完整的标本采集运输指南交接规范，检验回报时间控制等相关制度。1364.17.2.22有完善的医师专业水平定期考核制度1374.17.2.33有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。1384.17.3.12有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，1394.17.4.11有规范病理诊断的相关制度与流程。1404.17.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。1414.17.4.4有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。1424.17.4.5建立规范的院际病理切片会诊制度。1434

17、.17.5.1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，1444.17.5.21有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序。1454.17.6.3有标本和申请单交接等相关制度。1464.17.6.41有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。1474.17.6.10病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。1484.18.3.11科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。1494.18.3.21有重点病例随访与反馈相关制度。1504.18.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度1514.19.1.1临床用血的规章制度1524.19.1.21有临床输血管理

18、相关制度和实施细则。1534.19.1.3制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。1544.19.3.3有临床用血前评估和用血后效果评价制度1554.19.3.4建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。1564.19.4.11有输血申请审核登记和用血报批登记制度。1574.19.4.2有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等1584.19.4.3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。1594.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。1604.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。1614.

19、19.6.1有输血相容性检实验室的管理制度。1624.19.6.3建立紧急抢救配合性输血管理制度。1634.20.1.2医院感染的预防与控制制度。1644.20.3.14有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施1654.20.5.2有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度1664.20.5.3对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度1674.20.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。1684.20.7.11有全院和重点部门

20、的消毒与隔离工作制度。1694.21.1.21有设备使用管理相关制度，1704.21.3.11有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程1714.21.3.3有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。1724.21.4.1有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。1734.21.5.12有放射诊疗和放射防护管理制度1744.22.2.11有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。1754.22.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度。1764.22.2.3有设备的操作规范与设备维护制度。1

21、774.22.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测,有接诊制度1784.22.4.3各种透析器材有提取使用流程与登记制度。1794.22.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，1804.22.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程1814.23.1.3营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度1824.23.2.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。1834.25.2.22有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。1844.25.3.11有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。2有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序1854.2

22、5.5.1有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。1864.25.5.2有患者与工作人员放射防护制度。1874.25.6.31有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。1884.26.5.3临床核医学诊断时的防护,有相关制度与规章、程序等1894.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程1904.27.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。1914.27.61有病案服务管理制度，严格执行借阅、复印或复制病历资料制度第五章 护理管理与质量持续改进1925.1.4.51有护理管理制度培训计划。1935.2.1.1有护理人员管理规定、实现岗

23、位管理制度，1945.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度1955.2.1.41有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。1965.2.1.5有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的制度1975.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，1985.2.5.11有护理人员在职继续教育培训与考评制度1995.3.2.12有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。2005.3.4.22有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。2015.3.5.11有患者围手术

24、期护理常规、评估制度与处置流程。2025.3.7.11在输血前严格执行双人查对签名制度，2035.3.8.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2045.3.10有临床路径与单病种护理质量控制制度2055.3.12.11有定期护理查房、病例讨论制度。2有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。2065.4.2.1有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，2075.4.6.11有重点环节应急管理制度。包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。2085.5.1.21有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2095.5.1.31有手术患者交接制度,

25、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度。4有手术患者标本管理制度，2105.5.2.4消毒供应中心有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，2115.5.3.1新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。2125.5.3.3有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度2135.5.3.4有传染病患儿消毒隔离制度。第六章 医院管理内 容2146.1.2.13有医疗技术准入及监督管理的相关制度。2156.2.2.2依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，2166.2.3.1建立多部门共同参与的联席会议制度2176.4.1.12有人事管理制度与程序2186.4.2.12有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。2196.4.2.22有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。2206.4.3.11有新员工岗前