充血性心力衰竭患者猝死的预防PPT格式课件下载.ppt

1、33（2）:145A（abstract 847-4）,充血性心力衰竭患者治疗是否需要ICD,充血性心力衰竭与猝死充血性心力衰竭患者猝死的预防ICD 效果评价心衰患者猝死的预防适应症,充血性心力衰竭与猝死,自ACE阻滞剂，阻滞剂等药物的应用，病死于泵衰竭的患者明显减少然而，有症状的心力衰竭患者在确诊后2.5年内，仍有20%-25%患者发生意外死亡，而其主要原因为VT/VF引起的猝死。,尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure

2、.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II（CIBIS-II）.Lancet.1999;9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study G

3、roup.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure（the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,#,9,充血性心力衰竭患者猝死发生率

4、,Sudden death,Sudden death,Sudden death,Class II=103,Class III=232,Class IV=27,Data from MERIT trial,1 Gorgels,PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,%SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,

5、LVEF与SCA的相关性1,心衰与SCD,1 Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205.,Framingham心脏研究中心的一项38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1,Age-adjusted Annual Rate/1000,Women,Women,Men,Men,SuddenDeath,OverallMortality,1 Yap Y,Duong T,Blend M,et al.Heart.2000;83:85.,不同LVEF的死亡危险性1,充血性心力衰竭患者猝死的预防ICD,MADIT

6、-II试验DEFINITESCD-HeFTCOMPANION,MADIT-II试验,入选病人1200例入选标准：AMI4周，心功能不全，LVEF30%患者无室性心动过速病史。试验方法试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药物另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。,（probability of survival）,0.78,0.69,0.69,（probability of survival）,P=0.007,Kaplan-Meier Survival by Treatment Group,MADIT-II试验结果,MADIT-II试验,结果：MAD

7、IT-II试验于2001年11月20日提前结束。届时1200例患者以平均随访12个月。ICD与对照组相比，总死亡率减少30%。结论 1.ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者（EF30%）的总死亡率。2.与以往临床试验不同的是入选试验患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性性心动过速。,DEFINITEDEFIbrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation,DEFINITE背景,美国48个医学中心参加，共入选了458例非缺血性心肌病患者试验目的为观察ICD是否有效降低非缺血性心脏病伴心功能不全的患者的总死亡

8、率（主要终点）及心律失常死亡率（次要终点）,DEFINITE入选标准,21岁非缺血性心脏病有症状的心力衰竭病史LVEF 35%过去6个月内有NSVT或Holter检查发现10 PVCs/h,入选标准 n=458,OMT n=229,OMT+ICD n=229,平均随访29个月,Optimize:B,ACE-I,Diuretics,DEFINITE 方案,DEFINITE 结果,Kaplan-Meier评估：ICD组和药物治疗组的总死亡率和心律失常死亡率比较,Kaplan-Meier生存曲线：NYHA III级的患者，ICD组和药物治疗组的死亡率比较,DEFINITE 结果-亚组分析,ICD组的

9、总死亡率比药物治疗组降低35%（P=0.08）ICD组的心律失常死亡率比药物治疗组降低73%（P=0.006）对于严重非缺血性心脏病伴心功能不全且常规给予 ACEI和-受体阻滞剂的患者，ICD显著降低心律失 常的死亡危险，而对于总死亡率的降低不够显著,DEFINITE 结论,胺碘酮或ICD治疗充血性心衰,新英格兰杂志,SCD-HeFT,2004年3月8日在新奥尔良53rd美国心脏病学院年度科学大会，具有里程碑意义心力衰竭心脏性猝死试验（Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial SCD-HeFT）的结果公布。,SCD-HeFT,本研究共收入2,521

10、名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常 胺碘酮的治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。,SCD-HeFT,SCD-HeFT,显示埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗能延长心功能不全患者的寿命。其结果显示，中度心功能不全患者，接受ICD治疗的死亡率较未植入ICD下降23%。NIH研究显示：对于有心脏性猝死危险的患者应给于更积极的诊断和治疗。胺碘酮并不能改善患者生存率。,The Effect of CArdiac REsynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure

11、,CARE HF 研究,2005年3月ACC报告，同步新英格兰医学杂志发表,CRT治疗随机临床试验,实际 计划,心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%,二级研究终点（所有原因死亡率）,心脏再同步治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，CRT+埋藏式除颤器（CRT-D）可降低病死率：COMPANION研究的结果,Bristow MR,Saxon LA,BoehmerJ,Krueger S,McGrew F,BotteronG,Wagoner L,KassD,Mann D,DeMarcoT,Singh S,Carson P,DiCarloL,Goldstein S,DeMetsD

12、,White BG,DeVriesDW,Feldman AM for the COMPANION Investigators.,COMPANION：研究设计,患者入选,基础水平测试,随机分组,OPT+CRT,OPT+CRT-D,OPT,适宜的药物治疗（OPT）,OPT+双心室CRT（CONTAK TR/EASYTRAK）,OPT+CRT+ICD（CONTAK TR/EASYTRAK）,患者按1:2:2比例随机分入以下3组,随机化分层：根据部位，+/-阻滞剂治疗,从随机分组到植入的目标时间2天,三腔ICD（CRT-D）,COMPANION：主要入选标准,NYHA分级或NSR,QRS120ms,P

13、R间期150msLVEF35,LVEDD60mm适宜的药物治疗阻滞剂（至少3个月）利尿剂，ACEI/ARB，等,COMPANION：所有原因死亡的次级终点,COMPANION:主要研究结果总结,减低联合终点事件（死亡全部原因，CV或心衰入院率,）CRT有病死率下降趋势（12月率降低24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12月率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别器械植入的并发症发生率是可接受的,US Implant in 2005,Total ICD and CRT-D implants=187,000CRT-D 33%,充血性心力衰

14、竭患者猝死的预防ICD 2005适应症,欧洲心脏病学会美国ACC/AHA,欧洲心脏学会指南慢性心力衰竭的诊断和治疗-2005版,ICD,植入ICD合并双心室起搏（CRT-D）可以考虑用于下述有持久症状的重度心衰患者以降低死亡率和发病率：纽约心功能分级III-IV级，伴LVEF120毫秒（IIa类，证据水平B）ICD治疗被推荐用于改善下述患者生存率：心脏猝死后，或有持续性的室速，伴有左室收缩功能下降（I类，证据水平A）对于以下经过选择的有症状的患者植入ICD以减少心脏猝死是合理的：LVEF30-35%，非心肌梗塞后40天内，经最优化的药物治疗（包括适当的ACEI，ARB，阻滞剂，和必要时醛固酮受

15、体拮抗剂）（I类，证据水平A）,ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 成人心衰的诊断与管理指南ACC/AHA2005更新版（HRS认可）,4.3.1 C期的治疗建议（现时或之前有症状的患者伴LVEF下降）,I类9、对有缺血性心脏病符合以下条件的此类患者推荐植入ICD作一级预防减少心脏猝死从而降低总死亡率：心梗后至少40天，LVEF=30%，长期最佳药物治疗后纽约心功能II或III级症状，合理预期生存期超过一年且功能良好。（证据水平A

16、）,4.3.1 C期的治疗建议（现时或之前有症状的患者伴LVEF下降）,I类10、对有非缺血性心肌病符合以下条件的此类患者推荐植入ICD作一级预防减少心脏猝死从而降低总死亡率：LVEF=30%，长期最佳药物治疗后纽约心功能II或III级症状合理预期生存期超过一年且功能良好。（证据水平B）,4.3.1 C期的治疗建议（现时或之前有症状的患者伴LVEF下降）,IIa类4、对符合以下条件的患者植入ICD是合理的：任何原因所致的LVEF=3035%；长期最佳药物治疗后纽约心功能II级或III级症状；合理预期生存期超过一年且功能良好。（证据水平B）,2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/

17、CRT 治疗建议,2007 ESC 心脏起搏和心脏再同步治疗指南,I 类尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，NYHA III-IV LVEF 35%LV 扩大（LVEDD55 mm,etc.）窦性节律宽QRS波（120 ms）CRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：A）CRT-D对于有良好功能状态，预计生存超过一年的患者是可接受的选择（证据分级：B）,心衰患者中CRT-P或CRT-D应用推荐,US Implant in 2005,Total ICD and CRT-D implants=187,000CRT-D 33%,CRT对有ICD植入指征患者室性心律失常事件的影响,既往研究提示CRT可

18、能增加多形性室速，然而CRT对心室功能的有益影响可能减少单行性室速的发生。理论上，二者平衡作用的结果使得室性心律失常事件发生无变化。为了明确CRT对有ICD植入指征患者室性心律失常事件的影响，回顾性分析两个大型CRT-ICD 实验存储的EGM。分析InSync-ICD和Contak-CD研究中存储的EGM资料，,McSwain RL,Schwartz RA,DeLurgio DB J Cardiovasc Electrophysiol.2005 Nov;16（11）:1168-71,CRT对有ICD植入指征患者室性心律失常事件的影响,两个试验入选的1041患者，880个被随机分为CRT 组（N

19、=439）或对照组（N=441），分析150个伴心律失常事件患者的840份EGM，包括678个单形性室速和162多形性室速。这些事件分布于68个植入CRT的患者（390 MVT vs 111 PVT）和 82 个对照组患者（288 MVT compared to 51 PVT）.表面上多形性室速事件在CRT组较多，由于发作在较少患者中，并未见显著增加，且并不能在CRT组中确定临床多形性室速事件的预测因素。CRT与可测量的多形性室速事件增加无关，也与InSync-ICD and Contak-CD实验中单形性室速的减少无关。,CRT-D与ICD效价比分析,CHF 影响5%加拿大成年人的健康，导致

20、每百名心脏相关住院病人中9.5个人的死亡。双室同步起搏对心衰患者治疗上的经济学结果尚不明确，此项研究对比分析心衰患者接受常规ICD 者和接受ICD 伴双室起搏CRT（CRT-D）治疗患者的初始及相关费用。结果发现,接受CRT+ICD（CRT-D）治疗的患者平均费用低于单纯ICD治疗者。这项分析表明CRT+ICD植入术后节约的医疗费用，包括住院和用药，可以抵消一部分起搏器和手术的费用。,Bentkover JD,Dorian P,Thibault B,Gardner M.Pacing Clin Electrophysiol.2007 Jan;30（1）:38-43.,主要特性OptiVol 肺部

21、液体滁留状态监测除颤能量35 J 6.0年使用寿命1充电时间7.1-9.0 秒2拥有其他Insync III Marquis 的特性,1 Assumes a 0.4 ms pulse width,DDD mode,100%biventricular pacing and 50%atrial pacing at 60 min-1 with the remainder at 70 min-1 atrial tracking（amplitudes of 2.5 V for the A/RV and 3.0 V for the LV,at 700 ohms）,and semiannual full-e

22、nergy charges.2 Assumes fully-formed capacitors,Charge to full output,first time is BOL,second time is ERI,具有心衰预测功能的三腔ICD-Insync Sentry,心衰恶化,肺部充血,胸腔内阻抗下降,阻抗下降,肺部水肿,Concept,一旦液体在肺内积聚，胸腔内阻抗下降,CRT-D阜外病例资料,12 例 NYHA 分级级心衰患者 扩张型心肌病7例，心肌梗死后缺血性心肌病5例 年龄:69.5岁（6575）LVEF:33.5%（2740%）LVEDD:70.5mm（6386mm）,病例资料,

23、ECG:CLBBB,QRS时限172mm 心律失常：7例均伴有室速，其中3例有阿斯电除颤史 另5例无室性心动过速病史,方 法手术操作,LV,方 法术中测DFT,DFT=20 J,结 果,12例患者均顺利植入了三腔ICD Medtronic:Insync ICD 5例,Insync Sentry 3 例,St.Jude 4例平均手术时间146min，曝光时间 36min左心室起搏阈值为1.8VLV导线位置：心脏后静脉7 例 心脏侧后静脉5例,InSync Sentry,患者,男，53岁。主因“活动后心悸、气短8年，加重6天”于2006-3-30入院。诊为“扩张型心肌病、心力衰竭”，本次因心悸、气

24、短加重入院。入院查体：Bp 125/80mmHg，HR 92bpm，ECG:窦性心律，PR 200ms，cLBBB，QRS140msUCG:LA 53mm，LVEDD 87mm,LVEF35%,入院后第四天发生室速。后血压降至74/45mmHg，予体外同步直流电除颤200J一次成功转复窦性心律。,InSync Sentry,2006-4-16植入CRT-D（Medtronic InSync Sentry 7298）导线：LA=5076;RV=6944;LV=4193测试结果：LV 起搏阈值 1.2VDTF:20J一次出颤成功,结 果,12例中10例诱发室颤均为20J一次除颤成功（2例患者术中未诱发室颤,一级预防）术中无并发症发生术后1周LVEF从33.5%增加至38.9%。,总结,充血性心力衰竭患者具有较高的猝死发生率。多中心临床试验充分证明了ICD可有效降低中度心力衰竭患者的猝死发生率及总死亡率因此,对于QRS波增宽,EF=35%的中度心力衰竭患者应推荐应用带有出颤功能的CRT-D,以提高患者的生存率.,谢谢!,