自身免疫性脑炎精品PPT课件PPT文档格式.pptx

1、肿瘤诱发：卵巢畸胎瘤及小细胞肺癌等中枢神经系统以外的肿瘤病毒感染：中枢神经系统单纯疱疹病毒及水痘带状疱疹病毒等感 染也可诱发抗 NMDAR IgG生成，进而导致抗NMDAR 脑炎。正常人群、非感染免疫性神经系统疾病患者：抗神经元抗体。抗神经元抗体不仅与自身免疫性脑炎发病相关，而且与自身免疫 性痴呆、自身免疫性癫痫乃至慢性疼痛均有密切关系,分型,一、根据病变部位 灰质受累为主型 白质受累为主型 血管炎型二、根据影像学提示病变部位 边缘叶型边缘叶以外型混合型无显著改变型,分型,三、根据特异性抗原抗体：1.细胞内抗原相关的自身免疫性疾病（中枢神经系统副 肿瘤综合征）2、神经元细胞膜或突触受体抗体相关

2、的自身免疫性疾 病（即狭义的自身免疫性脑炎）,分型,1.细胞内抗原（中枢神经系统副肿瘤综合征）：抗 Hu,RI,Yo、CV2、amphiphysin和Ma2，相关的肿瘤是 小细胞肺癌、睾丸癌、卵巢畸胎瘤和乳腺癌。这些抗体有生物标记的作用，在血清或脑脊液（CSF）中被发现可能 提示相关疾病这些疾病的发病机制主要由细胞毒性T细胞介导的免疫反应，而非抗 原抗体直接作用症状通常没有特异性，常引起不可逆的神经元损害，且对免疫抑制 治疗反应不佳。,分型,2、神经元细胞膜或突触受体抗体相关的自身免疫性疾病：兴奋性递质受体；抗N-甲基-M-天冬氨酸（NMDAR）、-氨基-羟基-甲基-异恶唑丙酸（AMPA）抑制

3、性递质受体：-氨基丁酸（GABA）及甘氨酸等受体抗体离子通道的亚单位或相关黏附分子：电压门控钾离子通道（VGKA）可能与肿瘤相关，但更常见于非肿瘤患者。免疫治疗的反应良好,分型,四、根据临床综合征与相关的自身抗体：1.抗 NMDA 受体脑炎：独立类型，不同与经典的边缘 性脑炎。约占各型AE 的70%-80%2.边缘系统脑炎（LE）：抗LGI1 抗体相关脑炎、抗GABAbR抗体相关脑炎与抗AMPAR 抗体相关脑炎3.其他综合征：Morvan 综合征、抗 DPPX 抗体相关 脑炎、基底节脑炎等。这些综合征或者同时累及CNS 与周围神经系统，或者表现为特点的临床-神经影像综 合征，不同于边缘性脑炎。

4、,临床表现,1、前驱症状与前驱事件：可具有发热、头痛等前驱症状，在 抗NMDAR 脑炎中相对常见。发热多为低热或者中等程度的发 热。头痛程度多不严重，颈项强直等脑膜刺激征少见。2、主要症状：精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、近事记 忆力下降、言语障碍/缄默、运动障碍/不自主运动，意识水平 下降/昏迷、自主神经功能障碍等。,3、其他症状：1）中枢神经系统局灶性损害：相对少见，NMDAR 脑炎累及中脑受累可引 起复视，累及桥臂和小脑受累可有共济失调，累及旁中央小叶可引起对 称性下肢轻瘫等。2）睡眠障碍：可有各种形式的睡眠障碍，包括失眠、快速动眼睡眠行为 异常、日间过度睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱。

5、睡眠障碍在抗NMDAR 脑炎、LGI1 抗体相关脑炎以及抗IgLON5 抗体相关脑病中较常见。3）周围神经和神经肌肉接头受累：抗CASPR2 抗体相关的Morvan 综合征 可以神经性肌强直等周围神经兴奋性增高的表现。抗GABAbR 抗体相关性 脑炎合并肌无力综合征。抗DPPX 抗体相关脑炎伴有严重腹泻。,临床表现,辅助检查,抗NMDA受体脑炎,2007年，美国宾夕法尼亚大学教授Dalmau等 提出了“抗N-甲基-D天冬氨酸受体脑炎”的概 念，系由机体对NMDAR产生特异性IgG抗体导 致的一种自身免疫性脑炎。此后，对该类型脑 炎的研究如雨后春笋般成为临床最常见、最受 重视的自身免疫性脑炎。,

6、临床表现,抗NMDAR抗体脑炎临床主要表现为逐渐发展 的多级症状:精神改变惊厥发作语言睡眠运动障碍自主神经功能紊乱通气障碍,临床病程分期,前驱期：平均5天，主要表现为发热、头痛、疲劳、全身不适等类感冒症状；精神症状和/或癫痫发作期：成人患者以精 神症状为主，儿童则以惊厥或惊厥持续状 态就诊。无反应期：此期患者语言减少，或有模仿 性语言，对刺激反应减弱或反常；,运动过多期：最多见的为口面部不自主运 动,可有扮鬼脸、做怪相等,还可表现为肌 张力增高、角弓反张、肌张力不全、手足 徐动、舞蹈样动作等，亦可有自主神经功 能紊乱症状；恢复期：恢复是一个逐级化的过程，与症 状出现的顺序相反，大多数患者逐渐康

7、复。,1）脑脊液检查:多数患者腰穿压力正常，少数（5%左右）压力升高。脑脊液白细胞数轻度升高（10-数十106/L）或者正常，少数超过 100106/L，脑脊液细胞学（MGG 染色）呈淋巴细胞性炎症，可见 浆细胞，脑脊液蛋白轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。脑脊液 抗NMDAR 抗体阳性。2）头MRI:1/2-2/3 的患者头MRI无明显异常，或者仅有散在的皮层、皮 层下点片状发FLAIR 高信号，部分患者可见边缘叶累及，如海马、杏仁 体、扣带回等，病灶分布可超出边缘系统的范围，如累及颞叶的外侧、基底节与脑干等，部分患者可有软脑膜弥漫性强化,实验室检查,辅助检查,3）脑电图：常见弥漫或者多灶

8、的慢波，偶尔可 见癫痫波。异常Delta 刷是较特异性的脑电图改 变，在长程脑电检测中的出现率较高。4）肿瘤学检查：部分女性患者合并卵巢畸胎瘤,辅助检查,抗NMDAR抗体滴度变化与疾病复发密切相关。,阴性对照,病人血清,边缘系统脑炎,抗LGI1 抗体相关脑炎抗GABAbR抗体相关脑炎,抗LGI1 抗体相关脑炎,1.临床表现:1）多见于中老年人,男性多于女性。2）多数呈急性或者亚急性起病3）主要症状包括：癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。4）癫痫发作：面-臂肌张力障碍发作（Faciobrachial dystonic seizure，FBDS）是其特征性发作表现，表现为同侧手臂及面部、乃至

9、 下肢的频繁、短暂的肌张力障碍样发作。发作时间通常短暂，一般3 秒，发作频繁时可达每日数十次，可同时伴有双侧阵发性肌张力障碍 样发作，感觉异常先兆、意识改变等典型癫痫症状学特征5）部分患者可以合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿 激素分泌不当综合征（顽固性低钠血症）等。,2辅助检查：（1）脑脊液检查:多数腰穿压力正常，脑脊液白细胞 数正常或者轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。（2）头MRI：多数可见单侧或双侧颞叶内侧面（杏仁 体与海马）的高信号，部分可见杏仁体体肥大。（3）正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）可见内侧颞叶与基底

10、节区呈高代 谢。（4）脑电图：FBDS 发作期脑电图异常比例仅占21-30%，FBDS 发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧 额颞叶慢波，也可完全正常。,抗LGI1 抗体相关脑炎,抗GABAbR 抗体相关脑炎,1.临床特点：（1）主要见于中老年，男性多于女性。（2）急性起病，多在数天数周内达高峰。（3）主要症状包括：癫痫发作、精神行为异常、近事记忆 力下降。（4）严重且难治的癫痫发作是该病主要的特点，以全面强 直阵挛性发作为主，抗癫痫药物通常无效，可迅速进展为 癫痫持续状态。（5）少数患者可以合并语言障碍、睡眠障碍和小脑性共济 失调（副肿瘤性）,2.实验室检查：多数腰穿压力正常，少数压力升高。

11、脑脊液白细胞数 轻度升高（10-数十106/L）或者正常，脑脊液细胞学（MGG 染色）呈淋巴细胞性炎症，脑脊液蛋白轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。（3）多数患者头MRI 可见双侧或者单侧的颞叶内侧（海马、杏仁体）病灶。（2）脑电图：可见颞叶起源的癫痫放电，以及弥漫或者散在分布的慢波。（4）肿瘤学检查：约1/3 患者合并小细胞肺癌,这部分患者可有抗Hu 抗 体阳性，胸部CT 与PET 可提示肺部恶性肿瘤。,自身免疫性脑炎的诊断,可能的自身免疫性脑炎,抗体阴性但拟诊为AE,抗NMDAR脑炎,确诊边缘系统脑炎诊断标准,鉴别诊断,1.病毒性脑炎:急性发病，进展迅速，病程中可出现发热、头痛、呕吐、精

12、神症状、失语、共济失调、癫痫发作、意识障碍等；影像学及脑电图表现也可类似于抗 NMDAR脑炎，但各种病毒所致的脑炎常可有特异的病史、临床特征、影像学表现；必要时可行血清和 脑脊液特异性抗体检测。,2 非特异的抗体相关脑 炎,白塞脑病 表现为认知障碍和额叶相关的执行功能受损。白 塞病的典型临床表现和头 MRI 在基底节、丘脑、上部脑干和 颞中叶 T2 高信号可以作为鉴别要点。结节病相关的脑病 好发人群为北欧人及美洲人中黑人，发 病率为白人 3 倍，X 线胸片可以有相应表现，同时血浆和 CSF 的血管紧张素转换酶（ACE）水平明显升高是疾病的主要 鉴别要点。,4.原发性中枢神经系统血管炎性脑病卒中

13、样发作和阶梯性进展病程，在除外巨细胞 动脉炎、结节性动脉炎、细菌、病毒、螺旋体等 原因的基础上血管造影显示中枢神经系统大、中 动脉的狭窄或是阻塞是疾病诊断要点。,5.其它自身免疫性疾病相关性脑炎：多与一些自身免疫性抗体有关，如SLE与抗双链DNA抗体、风湿性关节炎与抗磷脂抗体、桥本脑病与甲状腺球蛋白抗体 有关。,治疗,免疫治疗对症、支持治疗：癫痫和精神症状康复治疗对合并肿瘤者进行肿瘤切除等治疗,免疫治疗,一线免疫治疗：糖皮质激素、静脉免疫球蛋白（IVIg）和 血浆置换，是各型自免免疫性脑炎的首选。二线免疫药物：包括利妥昔单抗与静脉环磷酰胺，主要用 于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗（Chronicimmunotherapy）：吗替麦考酚 酯和硫唑嘌呤，主要用于复发的患者，对于一线免疫治疗 效果不佳的患者，以及肿瘤阴性的重症抗NMDAR 脑炎也 可应用长程免疫治疗药物。,谢谢！,