合理使用国家基本药物培训优质PPT.pptx

1、强化基本药物质量保障体系。完善基本药物支付报销机制。完善基本药物的价格管理机制。,国家基本药物制度,目标2009年基层医疗卫生机构全部配备使用基本 药物并实现零差率销售；2011年初步建立国家基本药物制度；2020年全面实施规范的、覆盖城乡的国家 基本药物制度。,相关文件和规定关于建立国家基本药物制度的实施意见国家基本药物目录管理办法（暂行）国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用 部分）国家基本药物临床应用指南（基层部分）国家基本药物处方集（基层部分）,国家基本药物制度,关于建立国家基本药物制度的实施意见实行基本药物制度的基层医疗卫生机构配备使用 的基本药物实行零差率销售（第十二条）政府举

2、办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基 本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为 首选药物并达到一定使用比例（第十三条）无正当理由不首选国家基本药物的判定为用药不 适宜处方（医院处方点评管理规范第18条）,关于建立国家基本药物制度的实施意见医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基 本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使 用基本药物。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物（第十六条）,国家基本药物目录,国家基本药物目录包括两部分：基层医疗机构配 备使用部分和其他医疗机构配备使用部分。目录中的药品：适应基本医疗卫生需求，剂型适 宜，价格合理，能够保障供应，公众可

3、公平获得 的药品。基层部分自2009年9月21日起施行,国家基本药物目录,遴选原则：防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备,国家基本药物目录,目录有多少种药物？目录药品包括化学药品和生物制品、中成药、中药饮片3部分。化学药品和生物制品主要依据临床药理学分为 24类，共205个品种；中成药主要依据功能分为 4类，共102个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。,国家基本药物目录 化学药品和生物制品共24类,1.抗微生物药;2.抗寄生虫药;3.麻醉药;4.镇痛、解 热、抗炎、抗风湿、抗痛风药;5.神经系统用药;6.治 疗精神障碍药;7.心血管系统用药

4、;8.呼吸系统用药;9.消化系统用药;10.泌尿系统用药;11.血液系统用 药;12.激素及影响内分泌药;13.抗变态反应药;14.免疫系统用药;15.维生素、矿物质类药;16.调节水、电解质及酸碱平衡药;17.解毒药;18.生物制品;19.诊断用药;20.皮肤科用药;21.眼科用药;22.耳鼻喉 科用药;23.妇产科用药;24.计划生育用药。,国家基本药物目录,1.内科用药;,2.外科用药;,3.妇科用药;,中成药,4.眼科用药;,5.耳鼻喉科用药;,6.骨伤科用药。,不纳入目录遴选范围含有国家濒危野生动植物药材的；主要用于滋补保健作用、易滥用的；非临床治疗首选的；因严重不良反应,国家食品药

5、品监督管理部门明确 规定暂停生产、销售或使用的；违背国家法律法规,或不符合伦理要求的；国家基本药物工作委员会规定的其他药。,国家基本药物目录,国家基本药物目录,调整的品种和数量应当根据以下因素确定:我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化;我国疾病谱变化;药品不良反应监测评价;国家基本药物应用情况监测和评估;已上市药品循证医学、药物经济学评价;国家基本药物工作委员会规定的其他情况。,国家基本药物目录,从国家基本药物目录中调出：药品标准被取消的;国家食品药品监督管理部门撤销其药品批准 证明文件的;发生严重不良反应的。,国家基本药物临床应用指南,根据国家基本药物目录编写合理用药的指导性文件建立实

6、施国家基本药物制度的重要技术指南,介绍在诊断明确的前提下，如何使用基本药物，规范医生的用药行为。列举目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常 见病和多发病。医生结合病人具体情况，按照相关规定和指南制 订个体化药物治疗方案,国家基本药物临床应用指南,内容概述：简单介绍流行病学、病因、重要发病机制等。诊断要点：主要介绍临床表现、实验室检查和辅助检查。药物治疗：指南的主要部分，对基本药物的使用方法、疗程作了详细介绍。注意事项：介绍一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转诊指征等。,国家基本药物临床应用指南,急诊及危重症 感染性疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病心血管系统疾病

7、 血液系统疾病内分泌和代谢性疾病 神经系统疾病精神障碍,风湿免疫性疾病 急性中毒皮肤科疾病泌尿系统和肾脏疾病 骨科疾病妇产科疾病与计划生育 耳鼻咽喉科疾病眼科疾病 口腔疾病,国家基本药物临床应用指南,国家基本药物处方集,根据国家基本药物目录收载的药物排列顺序 编写。内容包括：前言、使用说明、总论、各论、附录 和索引。,各论各章节概述药物在作用或应用方面的共性和特性，及 与该类药有关的疾病关系密切的选药、用药、不良反应 等问题；对该类药物品种分项进行系统论述。通用名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意 事项、药物相互作用、用法和用量、制剂和规格。,国家基本药物处方集,总论合理使用药物的概述

8、开具处方的一些管理规定,国家基本药物处方集,合理用药基本理论,药效学药动学影响药效的因素,合理用药的主要内容根据药效学知识选药根据药动学个体化给药药物治疗的依从性特殊人群的用药,根据药理学知识选药药效学药效学（pharmacodynamics）主要研究药 物对机体的作用及其作用机制，以阐明药物防治疾 病的规律。药物作用的方式：局部作用、全身作用药物作用的性质：兴奋、抑制。,合理用药基本理论,药物作用的选择性选择性是药物与组织的亲和力大小和组织细胞对 药物的反应性高低。选择性高的药物，大多药理活性也较高，使用时 针对性较强，不良作用较小。选择性是相对的，例如：治疗量的洋地黄对心脏 有较高的选择性

9、，中毒量能影响中枢神经系统。,合理用药基本理论,治疗作用对因治疗对症治疗,不良反应定义类型,药物作用的两重性两重性,合理用药基本理论,WHO对不良反应的定义：药品在预防、诊断、治疗疾 病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有 害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用 药引起的反应和用药不当引起的反应）。主要不良反应类型：副作用、毒性作用、变态反应、继发反应、后遗效应、药物依赖性、致突变、致畸 作用等。,合理用药基本理论,药品不良反应发生的频率分类目前医学科学组织委员会推荐的标准。,合理用药基本理论,分类十分常见 常见偶见 罕见十分罕见,频率10%1%10%0.1%1%0.01%0.1%

10、0.01%,合理用药基本理论,合理用药的主要内容根据药效学知识选药根据药动学个体化给药药物治疗的依从性特殊人群的用药,根据药理学知识选药药动学药动学（pharmacokinetics）是应用动力学原 理和数学模型，定量、动态地描述药物的吸收、分 布、代谢、排泄过程随时间变化规律，即药物的体 内过程。,合理用药基本理论,合理用药基本理论,药物体内过程及其影响因素一、吸 收（Absorption）二、分 布（Distribution）三、代 谢（Metabolism）四、排 泄（Excretion）,合理用药基本理论,一、吸收（Absorption）吸收是指药物从给药部位进入血液循 环的过程。影响

11、因素：药物的理化性质、剂型、吸收部位的血流量、给药途径、首关效 应等。,合理用药基本理论,影响口服给药吸收的因素：,（一）药物方面因素,（二）机体方面因素,合理用药基本理论,理化性质给药途径制剂因素,（1）药物的理化性质1、脂溶性2、解离度3、相对分子量,脂质双分子层,合理用药基本理论,（二）给药途径不同给药途径吸收速度依次为：气雾吸入腹腔注射吸入给药舌下给 药肌内注射皮下注射口服直肠给 药皮肤给药,合理用药基本理论,（1）口 服给药,舌下给药直 肠,小 肠大 肠,合理用药基本理论消化道吸收部位：胃,合理用药基本理论消化道外吸收皮肤、粘膜吸收注射部位吸收呼吸道吸收,合理用药基本概念理论（三）制

12、剂因素口服剂型生物利用度高低顺序依次为：溶液剂混悬剂颗粒剂胶囊剂片剂包衣片,（二）机体方面因素,I.,胃肠内pH,II.,胃排空速度及肠蠕动,肠内容物首关效应,V.,药物的转运体,合理用药基本理论,首关效应（First pass eliminaiton）口服药物在胃肠道吸收 后，首先进入肝门静脉 系统，某些药物在通过 肠黏膜及肝脏时，部分 可被代谢灭活而使进入 体循环的药量减少，药 效降低。,合理用药基本理论,二、分布分布（Distribution）是指吸收入血的 药物随血流转运至各组织、器官的过程。药物的分布速率主要取决于药物的理化 性质、器官血流量及膜的通透性。,合理用药基本理论,合理用药

13、基本理论影响药物分布的因素：（一）血浆蛋白结合率（二）细胞膜屏障:BBB、胎盘屏障等（三）器官血流量与膜的通透性（四）体液pH与药物的解离度,血 浆:,酸性糖蛋白 脂蛋白血细胞：如红细胞,合理用药基本理论（一）血浆蛋白结合率白蛋白,合理用药基本理论（二）细胞膜屏障Blood Brain Barrier,BBB胎盘屏障血眼屏障血关节囊屏障,血脑屏障,合理用药基本理论,胎盘屏障,（三）器官血流量与膜的通透性,合理用药基本理论,（四）体液pH与药物的解离度,7.0,7.4,合理用药基本理论,三、代谢代谢（biotransformation）又称生物转 化是指药物在体内发生的化学结构的改变。肝脏是药物

14、代谢的主要部位，其它如胃肠 道、肺、肾、皮肤、脑、肾上腺、睾丸、卵 巢等也能不同程度的代谢某些药物。,合理用药基本理论,（一）代谢的类型及其催化酶类 型：相反应：氧化、还原、水解相反应：内源性葡萄糖苷酸、硫酸、醋酸 等与药物或I期反应的代谢物结合生成极性很 高的代谢产物,合理用药基本理论,催化酶：微粒体酶系非微粒体酶系,药物氧化代谢（Oxidation）CYP1A1/2,CYP1B1CYP2A6,CYP2B6,CYP3A4/5/7,CYP2C19,CYP2C8CYP2C9,Non-CYPenzymes,CYP 2D6,CYP2E1细胞色素P450单氧化酶系,合理用药基本理论,诱导作用 一些外源

15、性物质可以促进药物代谢酶或转运体的蛋白合成，实际 上提高了生物转化或转运的结合位点的数量，使得代谢酶或转运体的 生物作用加强。最终导致诱导药的药物浓度减少，达不到有效浓度而 使药物达不到临床疗效。抑制作用,药物或外源性物质对药物代谢酶或转运体的亲和力被称为抑制潜,力。当药物或外源性物质对代谢酶或转运体的亲和力高时，就可能与 其他药物竞争同一结合位点，从而降低了合并使用的药物的代谢，这 种抑制作用可以延长合并药物的药理效应，甚至可能产生药物中毒。,合理用药基本理论,诱导药巴比妥类 苯妥英 酒精利福平,合理用药基本理论,抑制药 氯霉素 异烟肼 别嘌呤醇 奎尼丁,合理用药基本理论,合理用药基本理论（

16、二）代谢的影响因素1、遗 传2、环 境3、生理因素与营养状态4、病理因素,合理用药基本理论1、遗传遗传因素对代谢影响很大 如：异烟肼异喹胍美芬妥英,合理用药基本理论2、环境I、酶的诱导II、酶的抑制,合理用药基本理论3、生理因素与营养状态如：年 龄食物及营养,4、病理因素如：严重肝病心力衰竭,合理用药基本理论,四、排泄排泄（Excretion）是指体内药物及其 代谢产物排出体外的过程。肾脏是药物排泄的主要器官，其它排 泄器官如胆汁、肺、乳腺、唾液腺、汗 腺等。,合理用药基本理论,73,某人过量服用苯巴比妥（酸 性药）中毒，有何办法加速脑内 药物排至外周,并从尿内排出？,问题,合理用药基本理论,

17、肾小管和集合管 的重吸收,肾小管和集合 管的分泌,肾排泄率滤过率+分泌率重吸收率,（一）肾排泄药物的机制及其影响因素肾小球滤过,合理用药基本理论,药物代谢,影响因素药物蛋白 结合率尿量 尿pH,合理用药基本理论,影响药物肾脏排泄的因素,（二）胆汁排泄及其影响因素胆汁排泄是肾脏外排泄中最主要的途径。维生素 A/D/E/B12/性激素/甲状腺素及其这些物质的代谢 物从胆汁排泄非常显著。肠肝循环药物经肝脏以原形或与葡萄糖醛酸及谷胱 甘肽结合后主动转运到胆汁，自胆汁排入十二指肠 后再被肠粘膜吸收，重入体循环，称为肠肝循环。,合理用药基本理论,Gut,Feces excreti on,Portal ve

18、in,胆汁排泄 和 肝肠循环LiverBile duct,合理用药基本理论,（三）乳汁排泄及其他排泄途径乳 汁唾 液肺汗 腺,合理用药基本理论,根据药理学知识选药影响药效的因素,机体方面的因素,药物方面的影响,合理用药基本理论,年龄与性别个体差异遗传异常病理情况种属差异,根据药理学知识选药影响药效的因素,机体方面的因素,药物方面的影响,合理用药基本理论,剂量、剂型、制 剂与给药途径给药时间与次数联合用药及药物 的相互作用,合理用药基本理论,合理用药的主要内容根据药效学知识选药根据药动学个体化给药3、药物治疗的依从性4特殊人群的用药,药物治疗的依从性,依从性药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药

19、物应 用的服从程度。药物发挥疗效的重要保证。不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死 亡；增加医疗监护费用。,影响药物依从性的因素患者因素：年龄、职业、文化程度、经济状况等药物因素：药物的口味、复杂的治疗方案、药物 的疗效和不良反应等医护因素：对患者的用药教育、服务态度等改善方法：加强依从性教育；改进用药计划；改 善医患之间的沟通；调动患者对于依从的自觉性,药物治疗的依从性,合理用药基本理论,合理用药的主要内容根据药效学知识选药根据药动学个体化给药3、药物治疗的依从性4特殊人群的用药,特殊人群的用药,儿童用药老年人用药妇女用药肝肾功能不全者用药,童 用 药,儿童用药小儿处于生长发育阶段，许多

20、脏器、神经系统发 育不完全。阶段：新生儿期、婴幼儿期、儿童期不是成人剂量的简单缩减。,童 用 药,给药途径,口服,婴幼儿儿童以糖浆剂为吸收接近成人，宜但首关效应强,皮下注射,新生儿胃酸缺乏，酸不稳定 药物生物利用度增加皮肤、黏体表面积大、角化层 膜薄，局部用药易吸收皮下脂肪少，注射容 量有限，不适合,肌肉注射,肌肉血流量不恒定，影响吸收,肌肉血流量 不恒定，影 响吸收,静脉,速度快、药效可靠，注意输注速度,常用,童 用 药,新生儿特点：体液量大，水溶性药物峰浓度降低，最大效应减弱，作用 时间延长；脂肪含量低，脂溶性药物游离浓度高，血脑屏障发育不完 全，容易出现中枢神经系统反应。血浆蛋白结合力低

21、，胆红素和游离脂肪酸的存在，使弱酸 性药物的结合力更低，导致不良反应。,童 用 药,新生儿酶系统发育不成熟，出生头4周应慎用或减少使用 经肝代谢的药物。新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%-40%，影响排泄，使血药浓度升高。婴幼儿用药特点：神经发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可 适当加用镇静药，年龄小耐受好，剂量可偏大。,童 用 药,哌替啶易引起呼吸抑制，不宜应用；氨茶碱有兴奋神经系 统作用，慎用。儿童期用药特点：生长发育阶段，新陈代谢旺盛，药物排泄快对水及电解质代谢功能较差，易造成电解质平衡紊乱避免使用性激素和肾上腺皮质激素等影响骨骼发育药物。,老年人生理功能特点神

22、经系统脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少神经传导速度减慢、深部腱反射减弱触觉、温觉和振动觉阈值升高脑血流量减少、脑能量储备降低,老 年 人 用 药,老年人生理功能特点心血管系统心输出量减少；心室收缩速度减慢室上性早搏增多；心脏顺应性减退血管弹性减弱；外周阻力增大血流速度减慢；脏器血流减少收缩压升高；反射性调解节能降低压力感受器敏感性下降,老 年 人 用 药,老年人生理功能特点消化系统唾液分泌减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少 泌尿系统肾单位减少；滤过率降低肾血流减少；排泄功能降低膀胱容量减少；前列腺增生,老 年 人 用 药,老年人对药物敏感性的改变脑内胆碱受体减

23、少，对中枢抑制药敏感：巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状。耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感：氨基苷类、高效利尿药等易导致听力损害。对胰岛素和葡萄糖耐量均降低。对糖皮质激素的反应性降低。,老 年 人 用 药,老年人对药物敏感性的改变5.心血管顺应性下降、受体数量减少，对缺氧、儿茶酚 胺的刺激反应性下降：血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等 易引起体位性低血压；对 受体激动药和 受体阻断药的反应性均降低。6.大脑对低血糖的耐受性降低。,老 年 人 用 药,老年状态下药效学的改变多种药物合并使用，不良反应发生率增多合并用药的耐受性比单独用药时更低具镇静作用的药物可

24、引起中枢抑制抗胆碱药物可引起记忆力损害抗精神病药可引起精神失常对易引起缺氧、肝、肾损害的药物应慎用,老 年 人 用 药,常见药物不良反应,耳毒性；直立性低血压；肾毒性 精神症状；尿潴留,老年人药动学的改变（吸收）胃酸分泌减少，胃pH值升高弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低 青霉素G的吸收增加，作用增强胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟引起有效血药浓度峰值出现时间推迟（扑热息痛）药物在胃内分解加强，吸收减少（左旋多巴）；药物缓慢进入小肠，吸收增加（维生素B2）,老 年 人 用 药,体内水分减少，脂肪比例增加 水溶性药物的分布容积减少，血药浓度增加。乙醇、吗啡、哌替啶 等。脂溶性药物的分布容积增大

25、，血药浓度降低。地西泮、利多卡因等。血浆白蛋白含量降低 游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强。华法林、地 西泮、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反 应均增加。,老年人药动学的改变（分布）,老 年 人 用 药,老年人药动学的改变（代谢）肝细胞数减少、血流量减少、微粒体酶活性降低 导致肝清除率降低。因首关代谢降低，血药浓度增高,生物利用度提高。普萘洛尔、维拉帕米等药物开始应用的剂量应当减 少约30%。,老 年 人 用 药,老年人药动学的改变（排泄）肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功 能降低：氨基苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等主要经肾排

26、泄的药物 t1/2延长，血药浓度增加，应减量给药。,老 年 人 用 药,老年人用药的一般原则用药种类不能过多，治疗方案尽量简化,个体化；由低剂量开始治疗，避免长期用药；不易服用缓释制剂；定期检查肝肾功能。,妊娠期原则上应避免使用药物妊娠早期用药 中期和晚期妊娠用药问题妊娠期用药原则,妇女用药,妊娠早期用药着床前期对药物高度敏感，如受到药物损害严重，可造 成极早期的流产。在受孕后的312周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度 分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器 官畸形。妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特 别慎重。,妇女用药,药物对胎儿危害的分类标准,美国FDA于1979

27、年，根据动物实验和临 床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物 分为A、B、C、D、X五类。,妇女用药,药物对胎儿危害的分类标准A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是 最安全的一类，如青霉素钠。B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未 能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此 类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。,妇女用药,C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在 人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸 异丙嗪等。D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效 肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯 妥英钠，链霉素等。X类：证实对胎儿

28、有危害，妊娠期禁用的药物。,药物对胎儿危害的分类标准,妇女用药,抗菌药物在孕妇中的危险性分类（根据美国FDA分类）,妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药。有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有 无不良影响的新药。小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用C类、D类药物。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药 物，则应终止妊娠。,妇女用药,药物从母乳进入新生儿体内的 数量，与两方面因素有关药物分布到乳汁中的数量。新生儿能从母乳中摄人药物的量。,妇女用药,哺乳期妇女用药,药物进入人体后，通过乳汁转运到婴儿体内的含量一般不超 过母亲摄入量的1%-2%，但也有不少药物能从乳汁中排出，个别的药物浓度还会

29、高于血中的药物浓度。如红霉素在乳汁 中的浓度就为血中浓度的45倍。有些药物虽然在乳汁中含量很少，但其危害却很严重，尤其 是乳母服药量较大时。例如氯霉素能抑制婴儿造血功能；四 环素可致婴儿牙质改变；链霉素可影响婴儿听力；磺胺药物 可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血。,新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生 儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生 儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺 酮类；应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应 用。,哺乳期妇女用药,肝功能不全者用药,肝脏是人体最大的腺体，其功能十分复杂。许 多药物经由肝脏生物转化、解毒和清除。肝功能损害时药物的体内过程会受到不同程度 的影响。,肝功能减退时药动学肝脏具有相当大的代偿能力，因此只有肝功 能严重受损时才会发生药动学的明显改变。肝硬化门脉高压时胃肠道粘膜瘀血、水肿、并常伴慢性炎症而增厚，可因食管、胃底静 脉曲张、破裂等情况而明