中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识完整版Word下载.docx

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4、是T1DM治疗的 基石，但限于篇幅本共识主要侧重胰岛素治疗和血糖监测。1 胰岛素治疗的开始时间初发T1DM患儿应尽快开始胰岛素治疗，尿酮体阳性者应在6 h内使 用胰岛素；当糖尿病分型不清时，如患有DKA、随机血糖浓度为13.9 mmol/L和（或HbA1c为8.5%以上患儿，初始治疗也应使用胰岛素。2胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗的目的是模拟正常的生理胰岛素分泌模式。糖尿病控 制和并发症试验以及随后30多年的流行病学硏究证实强化血糖控制可显 著减少糖尿病慢性并发症的发生与进展10，此后胰岛素从传统每天注射 12次,演化为每日多次注射（multiple daily injections , MD

5、I）和持 续胰岛素皮下注射（continuous subcutaneous insulin infusion , CSII） 的主流模式。（1 ）胰岛素剂量设置,胰岛素的剂量取决于年龄、体重、 糖尿病持续时间、营养、体育锻炼等众多因素。合理的胰岛素剂量是指在 不引起明显低血糖的情况下,使血糖控制达到最佳水平以确保儿童的正常 生长和发育。新发T1DM每日胰岛素总量一般为0.51.0U/（kg d）, 但3岁以下建议0.5 U/（ kg d ）起始；蜜月期通常v0.5 U/（ kg d ）,青 春期前（部分缓解期外）为0.71.0 U/（ kg d ）;青春期为U/ （kg d ）,个别可达2 U

6、/（ kg d ）2。儿童不建议使用动物源性胰 岛素和预混胰岛素,我国可及的基因重组胰岛素见表2O （ 2 ）胰岛素剂量 的分配以患儿病情的个体化需要为基础，参考患儿家庭经济水平、知识层 次、患儿及家长的接受度综合分析,由医生和家长详细沟通，帮助患儿选 择个体化治疗方案，从每日2次到MDI以及CSII治疗。每日2次注射 胰岛素（早餐前短效或速效+中效，晚餐前短效或速效+中效），中效胰 岛素占1日总量的40%60%初次使用短效或速效与中效用量比约为1 : 2 （中效是短效的1 3倍）。起始剂量分配为早餐前胰岛素占1日总量约 2/3 ,晚餐前约占1/3 ,后根据血糖酌情加减。该方法操作方便，但由于

7、 药代动力学的原因，血糖波动大，建议应用在经济不发达、糖尿病蜜月期、 生活作息规律、治疗依从性较差不愿采用其他方法或强烈要求保护隐私的 患儿,12。MDI （餐时+基础）方案，常用3餐前短效+睡前中效胰 岛素或3餐前速效+睡前长效胰岛素，中效或长效胰岛素可酌情互换，青 春发育期可能需要将基础胰岛素分成早餐前和睡前2次用药。以短效作为 餐时胰岛素其比例可达每日总量的70% （ 50%70% ,早、中、晚3餐前 等量分配，后视血糖调整），睡前中效胰岛素约占30% （ 10%30% ）。 以速效胰岛素作为餐时胰岛素时占总量的50%70% （早、中、晚等量分 配，后视血糖调整），长效类似物可达30%5

8、0%在睡前和（或）晨起时 使用（初次使用建议30%以预防夜间低血糖）11Z12O （3）胰岛素注射 器械，胰岛素注射针和笔，常用的一次性无菌胰岛素注射器和注射笔主 要为刻度为1 U或0.5 U 2种。不同胰岛素注射器须注意剂量准确性和胰 岛素滴漏,有硏究发现注射1 U胰岛素,笔的实际注射量为0.89 U而注 射器为1.23 U ,注射剂量越小误差会呈现指数式增加13,建议笔注射后 保持原位放置1015 s后拔出以减少滴漏。胰岛素CSU治疗可最大程 度模拟生理性的胰岛素分泌模式。CSII可减少胰岛素用量、低血糖、DKA 和慢性并发症的发生,但长期有效性受生活方式、运动等多因素的影响14。CSII

9、适应证有，T1DM患儿；血糖波动大，采用MDI方案但 血糖仍无法得到平稳控制者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者； 频发低血糖,尤其夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者；作息 时间不规律，不能按时就餐者；不愿接受MDI方案；胃轻瘫或进食 时间长的患儿。csn将胰岛素分为基础胰岛素和餐时大剂量胰岛素2种不 同方式给药，基础胰岛素可按0.5-1.0 h时间间隔划分，时间段太少不符 合生理规律,时间段太多设置繁琐，常用为56段见表315,16。袤2中3已批准上市班因血组喷岛潢的儿曲使用方法iam 年13M）Kawfflj （h（M隹罔方迭s鼻gD?MS1!a.is-o.K1-345sjuwtih

10、iw. iwimis itwh； wTBSisa.可在砺颐,ZI20UM.35i-J苔 HM2 jsSIM HW 沁tdow2* 6WmttlW0008ZO（MCM68?0：00*M：003只胚*2：Um“.PnmoVl. / 口RP和.7 edoVUC電千日砲EJMWlg* 叭 e7 :fwooU. ”代 科2 灿KTTf 下aA3.3mZfL0于目|皿，算QMSSi： fiiramKci 占杯.:imissjoh. w?Ryy2J1W2-3 dG2 hSn?”VU入上.Mxk-WXlg-E S?h2ftn35O1fX.7 nwVlUXGk炸B.jw比eb： wwxMateocaiaiB：-

11、 方ite. la 干nr.qkwwjm屍呂 rwomiEXMB CUCS XFUI （M. mncWItf fltM.tW-WTDOpwLV）】WLmUBftlSJg/gmflx玳L U）1三、血糖监测与随访1 指尖血糖监测初发患儿建议每日3餐前、餐后23 h、睡前和夜间2 : 003 : 00、 加餐前后共测血糖610次17;剧烈运动前、中、后需加测,以确定是 否需要加餐；有低血糖症状时及纠正后及时复测。蜜月期或慢性期但血糖 平稳者可酌情减少测定次数,在每天不同时间段轮流测减少痛苦。2.HbA1c及糖化血清蛋白监测HbA1c建议每3个月随访1次；糖化血清蛋白反映23周前平均血 糖浓度，用于

12、短期血糖控制水平评价，对合并患有其他可导致红细胞寿命 异常疾病的患儿也可采用。3.动态血糖系统（continuous glucose monitoring system ,CGMS ）可较全面反映全天血糖波动全貌，已上市的CGMS需要每12小时进 行指血血糖校正。CGMS的适应证有，监测无症状性低血糖的发生； 提供血糖波动信息，指导临床治疗。CGMS单用或联合CSII可显著减少 低血糖时间，可作为改善血糖控制、减少低血糖风险及提高治疗长期依从 性的辅助工具。国际共识建议CGMS监测下血糖控制目标为平均葡萄糖 水平6.6 mmol/L ,目标范围3.9-10.0 mmol/L内时间70% ;目标

13、范 围外时间血糖3.9 mmol/L低于4% ,血糖v3.0 mmol/L时间低于1% , 血糖 10.0 mmol/L时间低于25%,血糖13.9 mmol/L时间低于 10%18o4血糖控制的标准血糖控制目标需差异化、个体化；对使用CS1I、有能力进行规律血糖 监测或使用CGMS的患儿以及具有部分残存卩细胞功能的新发T1DM患 儿,建议HbA1c控制目标值7% ;对于不能准确识别低血糖及较频繁低 血糖、既往有严重低血糖或医疗资源落后地区的T1 DM患儿，建议HbA1 c 控制目标值7.5% （表4 ） 口9。哥4 15PAI况AD越瞅BA1拔耐磁吕鮒HbAlc （）樹（miraol/l）伽

14、704.wa紳四、急性并发症的监测1 低血糖糖尿病患儿血糖3.9 mmol/L即为需临床干预的阈值,血糖3.0 mmol/L可出现中枢神经系统及认知功能障碍。严重低血糖指低血糖发作 同时伴有认知功能障碍（包括昏迷、抽搐），需有其他人协助补充葡萄糖、 碳水化合物或注射胰高血糖素等以纠正低血糖。发生低血糖的主要原因有 胰岛素注射过多、进食偏少、运动或睡眠过多。既往有严重低血糖发作或 病程较长、合并自身免疫性疾病（如乳糜泻、艾迪生病等）、心理问题等 是低血糖发生的危险因素1乙19,20。低血糖处理方法为血糖3.9 mmol/L且意识清醒，给予葡萄糖1015g或其他含等量葡萄糖碳水化 合物，如15 m

15、in后仍低血糖则需重复上述剂量；使用CSU治疗如血糖低 于2 mmol/L则需暂停胰岛素泵。严重低血糖不伴昏迷予10%葡萄糖注射 液2 ml/kg静脉推注，伴抽搐昏迷予10%葡萄糖4 ml/kg静脉推注;胰 高血糖素静推、肌注或皮下注射（体重n25 kg为1 mg , 25 kg为0.5 mg ）。反复低血糖给予10%葡萄糖25 mg/（ kg min ）维持，治疗过 程中需密切监测患儿血糖以及有无其他症状。2.DKA与酮体监测T1DM初发患儿DKA发病率15%75% , 5岁以下较易发生，其导 致死亡的原因60%90%为脑水肿。血酮体和尿酮体测定均有助于DKA 的监测，血酮体主要成分P-轻丁

16、酸“.6 mmol/L预示着代谢失代偿状态。 不同血酮和血糖水平的糖尿病患儿建议如下处理,（1 ）血酮00.6 mmol/L 时，常规测血糖；若血糖15 mmol/L #加测血酮体；（2 ）血酮0.61.5mmol/L且血糖 15 mmol/L时，每2小时复查血糖和血酮，若血酮无下 降,需考虑调整胰岛素剂量；（3 ）血酮1.63.0 mmol/L且血糖15mmol/L时，需评估是否DKA ,每2小时复查血糖和血酮；（4 ）血酮n3 mmol/L且血糖15 mmol/L时,需评估是否DKA ,每1小时复查血 糖和血酮20;若发生DKA z详细处理流程见图1。mMOII I ） ALtM（机 3.

17、（nitiwUL730. IH：（ ）t 15 mmoS.） jfeWtff.H 功綠:.WlW（iDKA分矣轮嚏：|HI. 1 5 mirnn.VI 中 fl! ：lU7.2.IK：r IU mmol/l 5 nre.ULXT爼刃苏忻龟 J$ 心忖 po 怡？戦編碑 z气乜渝窗灰就盘2 |fcjIOOT4U*XK3.Q4lM护.TiftHW需心4UH曲合J.tB逹建立：路“纹期渔的酣二覆休总轻飯心lO-nil/kAlO- 内编人.tSC敝人1 3山74厭一程制$駅中寄I- Lh内编人符命下列之一利入Id II 严 *M+4ipirf 气 ftiur 24厦稅水停休免J.冲&不箱附股人件災危耳

18、4 年網俄于2岁图1 DKA处理流程注:DKA为糖尿病酮症酸中毒；HCO3 -为碳酸氢根;NaCl为氯化钠; KCI为氯化钾;ICU为重症监护病房;NS为生理盐水;a为推荐开始补钾 的浓度为0.3% ,严重缺钾时而补液钾浓度过高可同时加口服补钾；INS 为胰岛素;RI为短效胰岛素;1 mmHg二0.133 kPa五、糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症是影响患儿长期生存的主要因素，常见有糖尿病肾 病、糖尿病眼病变、糖尿病神经病变、大血管并发症。糖尿病肾病发生率 约为25%40%，约占终末期肾脏疾病的50%。儿童期即可出现眼部并发 症，如美国青少年T1DM平均发病3.2年后20%存在不同程度糖尿病眼

19、 病；20岁以上病程20年者眼病高达86.22%23。周围神经病变发病率 从10%到高达27%不等24，新诊断患儿中超过25%存在神经传导速度 异常。1 糖尿病肾病（1 ）临床表现为阶段I肾小球滤过率増加和肾脏肥大；阶段口肾脏 轻微结构改变伴有尿微量白蛋白排泄增加,但是尿蛋白排出量在正常范围 之内；阶段m肾脏结构改变更加严重，尿微量白蛋白排泄率（albumin excretion rate , AER ）为 30300 mg/24 h 或 20200 pg/min ;阶段 IV出现大量蛋白尿（AER200 pg/min或300 mg/24 h ）伴肾小球滤 过率持续下降；阶段V为终末期肾病24

20、。（ 2 ）诊断为血糖控制平稳情况 下6个月内连续3次定时收集尿液，至少2次AER在20200 pg/min , 或随机尿白蛋白/尿肌軒男性为2.5-25.0 mg/mmol （ 30.0-300.0 mg/g ）、女性在 3.5-25.0 mg/mmol （ 42.0-300.0 mg/g ）。（ 3 ）治 疗为首选强化血糖控制、限制过多蛋白摄入，通过生活方式干预及药物将 血压持续控制在同年龄、同性别和相应身高的第90百分位数以下。3次 尿检中2次尿白蛋白/尿肌肝30 mg/g时建议使用血管紧张素转化酶抑 制剂（常用福辛普利钠10 mg每日1次口服）。2糖尿病眼病变包括糖尿病视网膜病变增生性

21、糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy, PDR）;非增生性糖尿病视网膜病变（non-proliferative retinopathy , NPDR）、并发性白内障、继发性青光 眼、眼球运动神经麻痹以及视神经病变等，糖尿病视网膜病变是糖尿病特 有并发症。（1 ） PDR临床表现特征是视网膜新生血管形成和（或）纤维 血管膜形成。血管破裂出血进入玻璃体视网膜间隙或玻璃体腔，纤维血管 膜收缩牵拉引起牵引性视网膜脱离均可导致视功能障碍；黄斑区视网膜渗 出和水肿。（2）NPDR临床表现特征是毛细血管瘤样膨出改变、视网膜 前和视网膜内出血,与缺血和微梗死相

22、关的棉絮斑、蛋白质和脂质渗漏导 致的硬性渗出，视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变等25,严重的 NPDR儿童甚少见。（3 ）诊断包括直接和间接检眼镜检查、荧光血管造 影、立体数字和彩色胶片眼底摄影。荧光血管造影可发现血管功能异常（血 管通透性）和结构异常。（4）缺乏特异性治疗，强化血糖控制是防止早 期眼病变加重的最基本措施，血管紧张素转化酶抑制剂正在进行临床试 验；对重度非增殖期和增殖期患儿进行血管拱环外的外层视网膜多点不连 续激光治疗可控制疾病的进展，减少或减缓玻璃体出血及新生血管性青光 眼的发生；出现玻璃体出血和牵弓性视网膜脱离引起视功能障碍时,可以 考虑手术治疗。糖尿病性黄斑水肿采用抗血

23、管内皮生长因子治疗效果优于 激光治疗”但儿童资料缺乏。3糖尿病神经病变神经病变主要为周围神经病变,中枢神经病变少见。（1 ）临床表现 为周围神经病变起病隐匿，最初表现为袜子和手套式的感觉功能丧失, 小纤维功能障碍先于大纤维损伤，患儿通常抱怨手和（或）脚麻木、刺痛、 灼烧和（或）感觉异常，可发展为持续性疼痛，后表现为轻度的运动功能 丧失26。局灶性周围神经病较少见。自主神经病变可影响心血管系统、 泌尿生殖系统和胃肠道系统，儿童青少年期亚临床症状常见。心血管自 主神经病变常见症状是体位性低血压和心率改变，心率变异性丧失的进展 可能増加严重低血糖的风险。胃肠道包括糖尿病性胃轻瘫，胃排空迟 缓，恶心，

24、餐后呕吐，暧气；肠道下段损害,腹痛、腹泻、排粪便失禁。 泌尿生殖系统常表现膀胱轻瘫，是否排尿犹豫不决，排尿间隔时间增加, 膀胱排空不足和尿潴留。出汗异常，体表形状区域出汗减 少,逐渐进展为无汗症，瞳孔对光线与黑暗反应改变。（2）诊断为小神 经纤维功能评估采用温度觉检查或针刺检查；大纤维功能检查振动觉和软 触觉（常为10 g尼龙单丝）,踝反射和膝腱反射。周围神经病诊断采用定 量感觉震动、热分辨阈值和神经传导速度。心脏自主神经测试包括:深呼 吸、卧位起立、瓦尔萨瓦动作后的心率,静息心率变异，QT间期和体位 变化时的血压改变。（3）国外主要采用止痛、抗抑郁等作用于神经系统 的药物治疗；国内可试用中医。4糖尿病慢性并发症的筛查建议鉴于我国儿童糖尿病患儿血糖控制总体欠佳，并发症发生早，并发症 的筛查应比国际青少年糖尿病联盟推荐的标准更为严格,建议首次筛查为 糖尿病确诊时，异常者在血糖控制后6个月内复查;首次筛查正常者可每 年筛查1次。六、糖尿病以外伴自身免疫性疾病的筛查和监测T1DM患儿存在较高频率自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病 （17%30% ）、艾迪生病（0.5% ）、恶性贫血（