第二十六章 老年科用药案例分析文档格式.docx

1、1.中老年发病，隐匿起病，缓慢进程。2.静止性震颤、肌强直、运动迟缓、平衡障碍四个临床表现中至少具备两项，前两项至少具备其中之一，症状不对称；3.使用左旋多巴治疗有效；4.没有眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。【常用药物的分类与特点】药物治疗是帕金森病最基本的治疗手段。药物治疗的目的就是纠正脑内多巴胺能功能低下，乙酰胆碱能功能相对亢进。目前治疗帕金森病的药物有：维持纹状体内的神经递质平衡的抗胆碱能药物，如苯海索；延缓多巴胺的代谢的金刚烷胺；多巴胺替代药物，如多巴丝肼、左旋多巴/卡比多巴；多巴胺受体激动药物，如麦角类多巴胺受体激动剂溴隐亭、-二氢麦角隐亭；非麦角类多巴胺受

2、体激动剂吡贝地尔和普拉克索；单胺氧化酶-B抑制药物司来吉兰和儿茶酚胺-0-甲基转移酶抑制药物恩他卡朋等。药物药理作用药代动力学不良反应剂量用法主要适应症多巴丝肼左旋多巴可作为多巴胺替代治疗药物，盐酸苄丝肼是脑外脱羧酶抑制剂，可抑制左旋多巴在脑外的脱羧而使更多的左旋多巴进入脑内继而转化成多巴胺发挥作用。摄入大约1小时左旋多巴血浆浓度达到峰值。主要通过肾脏排除恶心、呕吐、直立性低血压、异动症、抑郁、排尿困难、开关效应一般小于1g/日左旋多巴剂量，分次服用帕金森病，症状性帕金森综合征左旋多巴/卡比多巴在4至6小时内释放出有效成份。该剂型使左旋多巴的血药浓度波动较小。恶心、开关效应、异动症、幻觉、抑郁

3、、排尿困难等一般小于1.6g/日左旋多巴剂量，间隔时间4-12小时苯海索选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路，有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡。口服1小时起效，作用持续612小时。服用量的56%随尿排出。心动过速、口干、便秘、尿潴留、瞳孔散大、中枢精神症状。小于10mg/天帕金森病（震颤效果好）等金刚烷胺促进纹状体多巴胺的合成和释放，减少神经细胞对多巴胺的再摄取，并有抗乙酰胆碱作用。24小时血药浓度达峰值，通过血脑屏障。半衰期为1115小时。主要由肾脏排泄。睡眠障碍、头痛、抑郁、恶心、共济失调、精神不安、心律不齐、高血压等。小于400mg/天。帕金森病（多用于不耐受左旋多巴时）溴隐

4、亭促进已经活化的突触前黑质纹状体神经元释放内源性多巴胺，同时选择性刺激突触后受体。有首过效应，1-2小时血药浓度达到峰值，相和相的半衰期为6小时和50小时。口干、恶心、抑郁、雷诺现象、小腿痉挛、异动症、低血压等。每日20mg为宜。帕金森病（僵直效果好），躁狂等。吡贝地尔刺激多巴胺受体和大脑多巴胺能通路。口服1小时达峰，第一时相半衰期1.7小时，第二时半衰期6.9小时，基本上经尿液排出。恶心、呕吐、嗜睡、意识混乱、直立性低血压、头晕、智力影响、体温过低、运动障碍、抑郁症或躁狂症、锥体外系不良反应、肝功能损害，碱性磷酸酶和氨基转移酶升高。150-250mg，分2-3次服用。与左旋多巴合用时：一日5

5、0-150mg，分1-3次服用。餐后服用。帕金森病，外周循环障碍。普拉克索为非麦角类多巴胺激动剂。对D2受体的特异性较高并具有完全的内在活性，对D3受体的亲和力高于D2和D4受体。通过激活纹状体的多巴胺受体减轻帕金森症状。服药后13小时达到血清峰浓度，具线性药动学特点，生物利用度90%，蛋白结合率20%，半衰期为812小时。主要由肾脏排出。恶心、头晕、睡眠障碍、幻觉、口干、便秘、体位性低血压、水肿。每次1.54.5mg，每日3次。帕金森病（减少静息时的震颤），延长左旋多巴的“开”时间，减少左旋多巴用量。司来吉兰主要是通过抑制MAO-B，减少多种儿茶酚胺类化合物和5-羟色胺氧化脱胺降解。服药后0

6、.52小时达到血清峰浓度，平均约39（1669）小时排出体外。口干、恶心、呕吐、身体不自主运动增加、情绪改变、心脏毒性、直立性低血压、哮喘、呼吸困难、水肿、幻觉、头痛、迟发性异动症、焦虑、视物模糊或动作缓慢、便秘或腹泻、出汗过多、皮疹每日5-10mg，分1-4次服用早期帕金森病恩他卡朋可逆的、特异性的抑制COMT酶减少左旋多巴代谢为3-O-甲基多巴（3-OMD），使左旋多巴的生物利用度增加，并增加了脑内可利用的左旋多巴总量，与左旋多巴合用可延长“开”的时间达16%，缩短“关”的时间达24%。吸收的个体内与个体间差异很大，清除半衰期为30分钟，能够抑制细胞色素P450 2C9，通过非肾脏代谢途径

7、。直立性低血压、昏厥、运动障碍、头晕、疲乏、幻觉、焦虑、嗜睡或兴奋、体温升高、肌肉强直、意识改变、肌酸磷酸激酶升高 、呼吸困难、背痛、心室异位节律、精神紊乱、失眠，恶心、腹泻、腹痛、便秘、呕吐、口干、紫癜、血红蛋白轻度下降、出汗增加与左旋多巴/卡比多巴合用，一次200mg，在每次服左旋多巴/卡比多巴时服用。推荐的最大用量为一日2000mg帕金森病的辅助治疗【药物治疗原则】帕金森病的药物治疗主要以改善症状，提高患者生活质量为主。在选择药物时要考虑患者的年龄、伴随的其他疾病、药物的毒副作用及禁忌。1在帕金森病的发病早期，也就是帕金森病还没有影响患者日常生活和工作能力的时候，主要采用物理治疗及功能锻

8、炼方法；2在帕金森病的发病初期应尽可能首选非左旋多巴类药物，疗效不佳可加用或换用左旋多巴类药物治疗；3药物治疗应个体化，根据患者的年龄、症状类型和严重程度、预期效果和副作用以及职业、经济状况等选择药物；4抗帕金森药物均须从小量开始，缓慢增量，进行“剂量滴定”，达到用最小有效剂量维持最佳效果；5单药治疗不能维持疗效时，可以联合用药，但不能突然停用药物，当联合应用多种抗帕金森药物出现副作用时，应逐步减量或停药，一般根据“后上先撤”的原则，按如下先后顺序撤药：苯海索-金刚烷胺-司来吉兰-多巴胺受体激动剂-左旋多巴。对于年龄小于65岁且认知功能正常者建议先使用多巴胺受体激动剂，或也可用金刚烷胺和苯海索

9、；但多巴胺受体激动剂会导致白天睡眠过多和发作性睡眠，特别是非麦角类。应告知患者服药期间不应驾车等以避免危险。多巴胺受体激动剂应根据病人的反应和耐受性缓慢加量。年龄在65岁以上或认知功能减退者可直接使用左旋多巴制剂治疗。随着疾病的进展会用到两种以上抗帕金森病的药物。多数患者最终会服用左旋多巴，经过25年的左旋多巴治疗，近一半的患者会逐步出现运动并发症。【药学监护要点】1药物的疗效监护：向患者了解服药后症状改善情况，有无便秘等症状。2合理用药监护：监护所用药物是否从小剂量开始，逐渐加量，应用恩他卡朋时，左旋多巴是否减量，有无同类药物联合使用的问题。3患者依从性监护：教育患者按时服药，特别要加强服药

10、时间的教育，教育患者饮食上的注意事项。4药物不良反应监护：注意用药后的开关效应、剂末效应及异动症的出现，及时调整给药方案及用药时间；有无便秘、口干等症状。【典型案例】（1） 主题词：帕金森病，多巴丝肼，帕金森手术（2） 病史摘要患者女性，56岁，汉。主因“肢体不自主抖动僵直3年，加重1年”入院。患者3年前无明显诱因出现走路时右脚拖步，自觉右脚无力、发沉，抬脚费劲，并较快累及右上肢，右手活动慢，笨拙，并伴轻微不自主运动，静止状态及持物时均存在，逐渐感觉左侧肢体活动缓慢、僵硬，两年半前诊断为帕金森病，给予多巴丝肼1/4片，qid，口服，服药后觉肢体较前略有力，但活动慢、抖动及僵直无明显改善，近一年

11、症状明显加重，谈话声音低，吞咽费劲，偶有饮水呛咳，有便秘，2-3天无大便，并发现立位低血压，卧床时140/70mmHg，立位80/50mmHg，但无明显头晕，无眼球运动障碍，无尿便失禁，多巴丝肼逐渐加量至3/4片，tid并合用盐酸普拉克索片，0.25mg，tid，自觉改善不明显，现为求进一步诊治入我院。患者自发病以来精神可，睡眠可，进食可。既往10年高血压病史，最高170/90mmHg，口服中药降压，近一年血压正常，现已停用。曾行子宫肌瘤摘除术，曾服用多巴丝肼、盐酸普拉克索片等药物，目前多巴丝肼剂量为3/4片，tid，盐酸普拉克索片，0.25mg，tid。入院查体：体温：36.4，脉搏：72次

12、/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg患者神清，言语欠清，卧位血压120/80mmHg，立位80/60mmHg,双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，眼动充分，咽反射存在，余颅神经查体阴性，四肢肌力正常，肌张力增高，以右侧为著，右上肢有轻微不自主抖动，腱反射对称，病理征未引出，平衡尚可。结合患者病史及临床表现，帕金森病诊断较明确，入院后完善血尿常规、生化全项、抗体、凝血四项等了解一般情况。行头颅MRI了解颅内结构。给予多巴丝肼250mg,tid观察药物反应。根据患者要求，择期讨论行B-STN-DBS术。（3）药物治疗方案-11. 多巴丝肼片（250mg）1片 48片用法：每次250mg ，

13、每天3次，口服2盐酸普拉克索片0.25mg 20片每次0.25 mg ，每天3次，口服（4）药师分析与建议-1药师分析首先，该患者中年女性，缓慢起病，进展病程。临床表现为右下肢起病，逐渐累及右上肢及对侧，进展较快，以行动迟缓及肌僵直为主要表现，伴有震颤，近一年症状明显加重，谈话声音低，吞咽费劲，偶有饮水呛咳，有便秘，2-3天无大便，并发现有立位低血压。口服多巴丝肼及盐酸普拉克索片，开始有效，后自觉药效欠佳。以静止性震颤，肌僵直和行动迟缓三个主症为主要临床表现，符合帕金森病的诊断要点。其次，多巴丝肼是由左旋多巴和苄丝肼按4:1的比例组成，适用于帕金森病。左旋多巴能使苄丝肼的吸收轻度增加, 苄丝肼

14、为外周多巴脱羧酶抑制剂。单用左旋多巴，每日最大量为6g，而随着左旋多巴剂量的增加，外周多巴胺可能引起明显的不良反应。应用左旋多巴/脱羧酶抑制剂时，左旋多巴在脑内通过脱羧形成多巴胺而缓解帕金森氏病的症状。脱羧酶抑制剂不能透过血脑屏障，可抑制外周左旋多巴的脱羧，减少或消除胃肠道和心血管系统的副作用，尤其是那些与外周形成多巴胺有关的副作用，从而使更多的左旋多巴转运到脑，转化成多巴胺，避免了左旋多巴频繁大剂量给药的必要性。维持剂量一次250mg,一日三次。该患者用量250mg，tid，用法合理。普拉克索是一种非麦角类多巴胺激动剂。普拉克索治疗帕金森氏病的确切机制尚不清楚，目前认为与激活纹状体的多巴胺受

15、体有关。与左旋多巴合用可减少左旋多巴不良反应，服用该药可能会出现精神障碍、神经系统异常、低血压、胃肠道异常、外周水肿等。每日最大剂量为4.5mg，分3次服。该患者用法用量合理。制定药学监护计划：1、多巴丝肼应与含蛋白类食物隔1-2小时服用效果更好。2、多巴丝肼可引起体位性低血压，特别是从坐位或卧位很快起身时。该患者存在体位性低血压，嘱患者起立时动作要缓慢，另外用药后定期测量血压。3、患者有饮水呛咳、吞咽困难症状，药师嘱患者饮水、吃食时每次量少些，完全咽下后再吃下一口，避免呛咳引起吸入性肺炎。4、患者在服用普拉克索的同时要慎用其它镇静药物或酒精，为此提醒医生普拉克索应避免与抗精神病药物同时应用。

16、5、患者近2-3日无大便，嘱患者多吃高纤维、多胀气、多水份、多脂肪的食物。入院第2天生命体征：36.3，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：实验室检查回报：血常规：RBC：4.231012/L，HB：126g/L；WBC：6.36109/L；PLT：189N%：66.1%；L%：25.7%血生化：BUN：4.29mmol/L；Cr：48mol/L；胆固醇：4.8mmol/L；甘油三酯：0.73mmol/l；GLU：4.39mmol/l；AST：20IU/L；ALT：6U/L；TBIL：10.10mol/L；DBIL：2.70mol/L；K：3.7mmol/L；Na：143mmol/L；C

17、a：2.57mmol/L；总蛋白：71.48g/L；白蛋白：43.84g/L；球蛋白：27.64g/L；前白蛋白：320mg/L。凝血功能、尿常规、乙肝五项+抗体三项：均正常。昨日嘱患者中午及晚上停服多巴丝肼、盐酸普拉克索片，今晨运动较前更迟缓，右侧肢体僵直显著，有直立性低血压。主任医师查房后指示，患者以运动迟缓及肌僵直为主要临床表现，双侧不对称，自诉多巴丝肼效果不明显，但嘱其停药后症状明显加重，提示患者服用多巴丝肼有效。继续给予多巴丝肼250mg,tid治疗，结合患者病史及临床表现，考虑帕金森病，但其存在直立性低血压等植物神经症状，联系行头颅MRI了解颅内情况，完善术前相关检查。入院第3天3

18、6.5，脉搏：76次/分，呼吸：110/70mmHg头颅MRI回报脑白质变性心电图，胸片未见明显异常患者停药近1天后给予多巴丝肼250mg口服，药物起效后肢体活动较前灵活，尤以左侧肢体明显，右侧肢体仍有明显僵直。头颅MRI回报脑白质变性，心电图，胸片，各项常规检查未见明显异常。主任医师看过病人后指示，患者目前帕金森病诊断明确，症状严重影响患者生活，本人要求手术，并无明确手术禁忌，拟于明日行B-STN-DBS手术，今日可积极术前准备，仔细交代手术并发症及风险的可能。（3）药物治疗方案-21. 拉氧头孢1g 1瓶加入0.9%氯化钠注射液20ml，摇匀后取0.1ml加入0.9%氯化钠注射液10ml，

19、再次摇匀后取0.1 ml，行皮试。（4）药师分析与建议-2药师分析：拉氧头孢为新型半合成-内酰胺类的广谱抗生素。对-内酰胺酶极为稳定，对革兰氏阴性菌和厌氧菌具有强大的抗菌力，对革兰氏阳性菌作用略弱，对绿脓杆菌亦有一定的抗菌作用。而神经外科手术常见的细菌以阳性菌为主，以对革兰阴性菌作用强的药物做手术预防用药，方案欠妥。患者明日手术，情绪较为紧张。 1、与医生沟通，建议按照抗菌药物临床应用指导原则换用一、二代头孢菌素作为手术预防用药。2、告知患者及家属手术今日晚10点后禁食水，最好提前洗澡，同时要避免感冒发烧腹泻，放松心情不要紧张，保证睡眠质量入院第4天，手术当天36.7，脉搏：80次/分，呼吸：

20、115/80mmHg上午9：00静脉复合麻醉下行双侧丘脑底核脑深部电刺激术，手术过程顺利，麻醉满意，术中失血1250ml，术中测试效果良好，肢体震颤、肌僵直改善明显，术后安返ICU病房监护。术后查体：生命体征平稳，神情语利，刺激器未开启，治疗效果待观察，伤口敷料干燥完整，术后给予止血抗感染等药物治疗，密观病情变化。（3）药物治疗方案-31维生素C注射液2g 和维生素B6注射液100mg 加入5%葡萄糖氯化钠注射液1000ml每天1次， 静脉滴注 2. 地塞米松磷酸钠注射液 5mg 每天1次， 静脉注射3注射用血凝酶1u 4头孢呋辛1.5g加入 0.9%氯化钠注射液100ml 每天2次， 静脉滴

21、注5单唾液酸四己糖神经节苷脂钠100mg加入 0.9%氯化钠注射液250ml （4）药师分析与建议-3患者术中失血1250ml，给予5%糖盐水用于术后补液，以保持充分的组织灌注，用法合理。地塞米松为糖皮质激素类药物，小剂量使用预防术后组织的水肿，防止组织的粘连。注射用血凝酶是从巴西蛇Bothrops atrox毒液中分离提纯的血液凝固酶。本品仅具止血功效，血液凝血酶原数量并不增高，因而无血栓形成危险。用于减少流血或止血并可减少出血倾向。一般用法用量为静注或肌注，成人每日1-2U，手术后连用三天。该患者采用入静脉注射的给药方法，用药剂量合理。头孢呋辛为第二代头孢菌素类抗生素。对革兰阳性球菌的抗菌

22、活性与第一代头孢菌素相似或略差，但对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的内酰胺酶相当稳定。静脉滴注可将1.5g注射用头孢呋辛钠溶于注射用水中或葡萄糖、生理盐水中，每日2-3次。该患者用法用量合适。本手术为类手术切口，手术预防性应用抗生素疗程应不超过24小时，该患者术中有颅内植入物，疗程可适当延长。单唾液酸四己糖神经节苷脂可促进由于各种原因引起的中枢神经系统损伤的功能恢复，并对损伤后继发性神经退化有保护作用，用法合理。1、协助医生和护士监测患者生命体征，注意四肢活动、意识状态的监测。2、提醒医生血凝酶的使用疗程为3天，过量使用会使止血的效果下降。3、头孢呋辛常见不良反应如皮疹、瘙痒等，药师要注意观察迟发

23、过敏反应。入院第5天，术后第1天患者未诉头晕头痛，无恶心呕吐，饮食、睡眠可，36.9，脉搏：查体：神情语利，生命体征平稳，颈软，肢体肌力正常，肌张力增高，伤口对合良好，无红肿渗出。目前刺激器未开启，因电极植入的微毁损效应，右手抖动基本消失，肢体活动较前灵活。主任医师查房后指示：患者行B-STN-DBS术，术中刺激测试效果良好，现未开启，目前患者病情平稳，伤口愈合情况良好，继续予止血抗感染药物治疗，观察病情变化。入院第6天，术后第2天37.0，脉搏：患者DBS未开启，右侧肢体仍比较僵硬，继续目前治疗，密切观察病情变化。（4） 药师分析与建议-4患者有便秘病史，如果术后大便干燥，排便过于用力，易引

24、起出血。嘱患者术后多饮水，多食富含纤维的食物，保持大便通畅，排便时切忌用力过大。入院第7天，术后第3天36.6，脉搏：患者病情平稳，DBS未开启，肢体僵硬明显，翻身困难，说话声音低，情绪低落，查体同前。主任医师看过病人后指示，患者为僵直迟缓型帕金森病，术后需开机刺激后逐渐好转，今日复查靶点位置后再开机，嘱患者在床上适当活动肢体，可停止血药、激素。（3）药物治疗方案-4停用血凝酶、地塞米松。（4）药师分析与建议-5一般术后预防使用抗生素不超过48小时。本患者因为颅内有DBS电极植入，北京市卫生局抗菌药物临床应用指南指出：异物植入术可延长使用时间（参考心脏瓣膜置换术、冠心病搭桥术后用药时间，一般7

25、天左右或血象、体温恢复正常）。因此患者可适当延长抗生素疗程。提示医生虽然患者体内有异物植入，预防性应用抗生素的疗程适当延长，但一般不超过7天。入院第9天，术后第5天患者病情平稳，体温正常，昨日DBS已开启，觉肢体较前三天松，但运动仍显迟缓，患者情绪低落。主任医师看过病人后指示，患者进食可，减少补液量，嘱其多活动，可口服氟西汀改善情绪。因颅内有植入物，为此延长了抗生素使用时间，今日停用。（3）药物治疗方案-515%葡萄糖氯化钠注射液改为500ml2停用头孢呋辛3盐酸氟西汀分散片20mg 28片每次20mg，每天1次，口服（4）药师分析与建议-6氟西汀属口服抗抑郁药。主要是通过抑制中枢神经对5-羟

26、色胺的再吸收，用于治疗抑郁症和其伴随之焦虑，治疗强迫症及暴食症。抑郁症每天服用20mg。服用氟西汀一般在2周到4周可见效。通过检索文献，未见到普拉克索与氟西汀相互作用的报道。告知患者及家属观察药物反应。入院第11天，术后第7天患者恢复好，头部切口已拆线，愈合良好，无渗出。查体神清语利，四肢抖动、僵硬较前减轻，无头痛恶心呕吐，饮食睡眠可。今日出院。（3）药物治疗方案-6（出院医嘱）（4）药师分析与建议-7尽管患者已行B-STN-DBS术，但仍然需要服用抗帕金森药物，以缓解帕金森症状，为此要做好患者教育。首先要告知患者用药目的，以提高患者的用药依从性。通过手术，虽然改善了临床症状，但并未从根本上解决脑内多巴胺缺乏的事实，术后应继续服用一定量的多巴胺类药物以改