1、村（路/社区）号_联系电话邮政编码隶属市场主体（单位）类型公司合伙企业非公司企业法人个人独资企业农民专业合作社其他名称登记机关经营期限设立（仅设立登记填写）申领执照申领纸质执照其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）（申请人须根据企业自身情况填写企业登记政府部门共享信息表相关内容。）资金数额（分公司除外）万元币种人民币其他_长期年变更登记/备案非公司企业分支机构改制变更/备案/改制事项原登记内容变更/备案/改制后登记内容注：本申请书适用于分公司、营业单位、非公司企业分支机构、合伙企业分支机构（以上类型包含内资和外资）、
2、个人独资企业分支机构、农民专业合作社（联合社）分支机构申请设立、变更、注销、备案及非公司企业分支机构改制。注销（仅注销登记填写）注销方式普通注销简易注销注销原因隶属企业（单位）决定撤销。被依法责令关闭。被登记机关依法吊销或撤销。其它原因：。清税情况已清理完毕未涉及纳税义务债权债务清理（分公司、个人独资/合伙企业分支机构不填写）主管部门或者清算组织负责清理债权债务债务清理完结负责人信息（仅设立及变更负责人填写）姓名国别（地区）身份证件类型身份证件号码固定电话移动电话电子邮箱（身份证件复、影印件粘贴处）拟任负责人签字：年月日负责人任免文件经决定，免去的负责人职务。经决定，兹任命为负责人。指定代表/
3、委托代理人（必填项）委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改企业自备文件的错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取营业执照和有关文书。（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）指定代表/委托代理人签字：申请人签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。（二）使用的名称符合企业名称登记管理规定有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜
4、名称，将主动配合登记机关进行纠正。（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。（四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。法定代表人（隶属企业投资人/合伙企业执行事务合伙人或委派代表）签字：隶属企业（单位）盖章附表1联络员信息1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。附表2财务负责人信息（身份证件复印件粘贴处）
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