辐射安全许可证申报材料模版.docx

1、辐射安全许可证申报材料模版辐射安全许可证申报材料模版（使用、类放射源或类射线装置） 申报单位：XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX申报日期：XXXXXX XXX说 明 此模版仅供使用、类放射源或类射线装置的辐射工作单位在准备申报材料时作参考，但要根据本单位实际情况进行适当修改加以完善。使用、类放射源和使用类射线装置的单位，可参考部分内容。请注意红色字体、符号和批注1.关于申请办理辐射安全许可证的报告（自治区环保局）2.辐射安全许可证申请表3.企业法人营业执照或事业单位法人证书（正、副本复印件）4.法定代表人身份证复印件5.经审批的环境影响评价文件6.关于成立辐射安全管理

2、领导小组的通知7.培训计划及承诺8.放射源辐射防护和安全保卫制度9.射线装置辐射防护制度10.放射性同位素或射线装置操作规程11.放射性同位素或射线装置维修制度12.辐射工作人员岗位职责13.个人剂量管理和健康管理规定14.放射诊断质量保证大纲或计划（医疗行业使用）15.辐射事故应急预案16.放射源或射线装置台帐明细关于申请办理辐射安全许可证的报告自治区环保厅： XXX XXX XXX XXX单位使用XXX XXX XXX XXX装置（或放射源），属于类射线装置或类、类放射源，为了防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，按照国家放射性同位素与射线装置安全和防护条例，根据自治区环保局新环控发20

3、07246号文件的要求，现申请办理辐射安全许可证。 二八年 月 日受理编号：受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申 请 表申请文号： 申请单位 XXX XXX XXX XXX （盖章） 申请日期 XXX XXX XXX XXX 国家环境保护总局制填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装

4、置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位

5、地址邮 编涉源部门名称如：放射科地址门诊楼负一层负责人张斌名称地址负责人名称地址负责人法定代表人联系电话身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联 系 人联系电话申请活动的种类和范围使用、类放射源或使用射线装置所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本

6、申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期：辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别放射源活度枚数（贝可）活动种类工作场所名 称使用辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可

7、）活动种类无无无无无无辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名 称使用辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电 话管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪 器 状 态备 注辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与

8、防护培训时间备 注 企业法人营业执照或事业单位法人证书（正副本）复印件粘贴处法定代表人身份证复印件粘贴处 原则上只有独立法人资格的单位才能申请领取许可证，不具备法人资格的单位不能申领许可证。特殊情况下，可以由总公司授权，由法定代表人委托的负责人在辐射安全许可证申请表上签字，并同时提交法定代表人出具的书面授权书。 经自治区环境保护行政主管部门审批的环境影响文件粘贴处 如果还没有办理环境影响评价审批手续的，可按照下面的模版进行填报 编号： 核技术应用项目环境影响登记表 XXX XXX XXX XXX医院 项目名称 辐射性医疗设备工作场所 填表人 XXX 联系电话 XXX 项目联系人 XXX 联系电

9、话 XXX 填报单位全名称 新疆XX医院 填报单位公章 200X 年XX月 XX日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用类射线装置，销售、使用类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称XX医院通讯地址法人代表电话邮编联系人及电话项目名称辐射性医疗设备工作场所建设地点XX医院辅疗楼建设性质新、 改、 扩建项目用途诊断项目依据-核技术项目投资（万元）核技术项目环保投资（万元）应用类型放射源射线装置其它类射线装置二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情

10、况）根据本单位实际情况作一简单的平面布置图，例如：图一 XX医院辅疗大楼一层放射科图二 XX医院辅疗大楼二层放射科 XX医院位于XX市XX区XX路XX号。设备在XX医院辅疗楼一层和二层。三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点无无无无无无无注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置 名 称 型 号管电压(kV)输出电流(mA)用 途备注五、废弃物废弃物名 称状 态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向无无无无无无注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用

11、kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）一、污染因子 主要污染因子为X射线机运行过程中产生的X射线辐射。X射线机在辐射场中可以分成三类射线：由X射线管窗口出射的，用于诊断检查的有用射线；由X射线管防护套射出的漏射线；以及由上述两种射线在诊断床、受检者身体上产生的散射线。二、污染途径正常工况下：医用辐射性医疗设备在运行过程中产生的漏射和散射会对受检者、患者以及工作人员造成辐射影响。当其辐射水平超过GB18871-2002电离辐射防护

12、与辐射源安全基本标准中规定的限值时即造成环境的放射性污染。事故状况下： 各种诊断中明显大于预计值的或导致剂量反复地和显著地超过规定的指导水平的诊断性照射；各种可能造成患者、受检者的受照剂量与所预计值显著不同的设备故障、事故或其他异常偶然事件，造成的辐射污染事故。如果医用辐射性医疗设备的机房防护不当、辐射防护管理措施不到位，发出的射线可能造成辐射污染事故。医用辐射性医疗设备在出射线状态下，工作人员或公众人员误入机房，会造成不同程度的意外超剂量照射，造成辐射危害。监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）根据电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB 18871-2002），建议采取如下

13、辐射防护措施：1. 应依照放射性同位素与射线装置安全和防护条例的规定，制定相应的规章制度和管理办法，如建立辐射安全管理档案、建立辐射安全管理事故应急预案、建立辐射安全保卫制度等，要有辐射安全管理的主管领导和专职管理人员，做到有效管理，责任到人；2. 严格遵守辐射防护规定，保证职业人员和公众所受附加照射剂量在GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准限值以内；3. 加强辐射防护安全培训和安全文化素质的培养，提高工作人员和有关人员对辐射防护与安全规定的理解和执行的自觉性。4.制定事故状态下的应急处理预案，其内容包括事故的报告，事故区域的封闭，事故的调查和处理，及辐射工作人员的受照射剂

14、量的估算和医疗应急处置；5. 在辐射性医疗设备使用区域的明显位置设置电离辐射警示标志。严禁非工作人员进入放射性水平较高范围内区域。工作人员在正常工作时，尽量减少在距离辐射水平较高范围内的作业时间，使射线影响达到尽可能低的水平；6. 各射线装置的安装严格按照设计要求和技术规程进行，确保所有安全装置功能正常；7. 工作人员在操作时应穿戴工作服，配戴个人剂量计，并建立个人剂量和健康档案。8. 定期对辐射装置机房和周围环境进行放射性环境监测，建立数据档案，监测数据定期上报自治区辐射环境监督站.七、审批环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日编号 ： 核技术应用项目环境影响登记表 项目名称X

15、XX有限责任公司核技术应用项目 填表人 XXX 联系电话 XXX 项目联系人 XXX 联系电话 XXX 填报单位全名称 XXX有限责任公司 填报单位公章 年 月 日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用类射线装置，销售、使用类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称XX有限责任公司通讯地址法人代表XXX电话邮编联系人及电话项目名称核子秤应用项目建设地点建设性质新、 改、 扩建项目用途物料计量项目依据核技术项目投资（万元）6万元（包括设备投资）核技术项目环保投资（万元）2万元应用类型

16、放射源射线装置其它密封放射源-二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）下图为XX有限责任公司核子秤所在区域平面布局图。核子秤在拟建选矿车间。图一 XX有限责任公司厂区平面布置图三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点1137Cs3.7108Bq固体进料量计量密封磨浮车间注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名 称 型 号管电压(kV)输出电流(mA)用 途备注无无无无无五、废弃物废弃物名 称状 态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向无无无无无无注：1.常规废弃物排放

17、浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）一、污染因子 含137Cs放射源的核子秤为固体密封源，半衰期为30.17年。主要污染因子为在-衰变过程中产生射线（Er=0.662MeV）辐射。二、污染途径(一) 正常工况下： Cs-137放射源被密封于铅罐中，铅罐一侧留有射孔，可用开关控制。在正常工况下，铅罐一侧的射孔被打开，射线射出，在射孔处形成一个射线强弱不

18、等的锥体状放射性污染区域，越靠近锥尖(源射孔)越强，中心线区域高于四周。同时，通过铅罐的屏蔽后，还会有一定强度的射线产生的弱放射性污染区，越靠近铅罐越强。因此，放射源的应用，对其周围环境造成了局部的放射性污染，对该范围内的人员可能会产生放射性影响或危害。（二）事故状况下：1. 发生放射源损坏、泄漏或丢失等事故，会造成对环境的放射性污染和对公众产生放射性影响或损伤，进而导致较严重的社会影响和经济损失。2.如果对放射源防护不当、辐射防护管理措施不到位、人员误操作，可能会造成辐射危害和污染事故。3.工作人员误入射孔正对方向，特别是在近距离靠近射孔，会造成不同程度的意外超剂量照射，造成辐射危害。监测计

19、划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）一、 监测计划该项目的核子称，对周围环境是一个潜在危险的辐射源。因此必须对其加强管理，认真做好放射源的辐射防护和屏蔽工作，并定期对射线泄漏进行监测。根据GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准与辐射环境监测技术规范（HJ/T61-2001），提出如下监测计划：1.个人剂量监测：工作人员必须佩带个人剂量计。按每年4次的频度对接触放射性的人员进行剂量监测，剂量监测将委托具有个人剂量监测资质的单位进行。2.对核子称使用情况的监测：通过监测其外表、四周的辐射强度以及进行源的泄漏检验，判断其使用情况是否良好。3.工作场所监测：对核子称安装

20、位置四周车间内、外进行监测，掌握该仪器的辐射水平。监测应由具备放射性监测资质的单位负责组织实施，监测频率可设定为每年一次。二、 污染防治措施根据电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB 18871-2002），建议采取如下辐射防护措施：1严格遵守辐射防护规定，保证职业人员和公众所受附加照射剂量在GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准限值以内；2依照中华人民共和国放射性污染防治法、国务院令第449号放射性同位素与射线装置安全和防护条例和国家环保总局令第31号放射性同位素与射线装置安全许可管理办法的规定，制定相应的规章制度和管理办法。设立辐射安全管理的主管领导和专职管理人员，做到有

21、效管理，责任到人。3加强辐射防护安全培训和安全文化素质的培养，提高工作人员和有关人员对辐射防护与安全规定的理解和执行的自觉性。4加强对放射源的管理，强化规章制度、确保安全使用，建立辐射安全管理事故应急预案、其内容包括事故的报告和采取的应急措施，事故区域的封闭，事故的调查和处理，及工作人员的个人受照射剂量估算和医疗应急处置等；建立辐射安全保卫制度，防止放射源损坏、丢失事故的发生。一旦发生辐射事故，应及时向上级主管部门、环境保护行政主管部门及其他有关部门报告，同时要保护好现场，以便及时采取应急措施，减少污染和损失。5在放射源安放位置明显处设置电离辐射警示标志，非工作人员不得随意靠近。6工作人员在操

22、作时应穿戴工作服，配戴个人剂量计，并建立个人剂量和健康档案。7尽量缩短在放射源附近的工作时间，避免不必要的照射。8仪器在使用时，若放射源设备装置出现失灵、发生火灾等事故工况，应立即启动应急计划，采取有效防护措施，尽量减少和消除事故的危害和影响。9. 放射源闲置废弃后，应按规定返回生产厂家或送交城市放射性废物(源)库收贮，任何单位和个人不得擅自处置闲置废弃放射源。七、审批环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日关于成立辐射安全与环境保护管理领导小组的通知*： 根据放射性同位素与射线装置安全和防护条例等法律、法规及生产管理工作的需要，经*会议研究决定，特成立辐射安全与环境保护管理领导小

23、组，明确了职责分工。一、辐射安全与环境保护管理领导小组成员 组长：* 副组长：* 专干：* * 成员：*辐射安全与环境保护管理领导小组办公室设在*，负责人*，联系电话：*。二、辐射安全与环境保护管理领导小组职责分工 1、领导小组职责a、组织贯彻落实国家和地方政府、公司有关辐射安全与环境保护工作的方针、政策；b、定期（每季度一次）召开会议，听取辐射安全与环境保护工作情况汇报，讨论决定辐射安全与环境保护工作中的重大问题和采取的措施；c、组织开展放射源或射线装置安全检查活动，组织处理、通报事故；d、组织制定和完善放射源或射线装置管理制度和操作规程，监督检查各规章制度的执行，督促整改辐射事故隐患；2、 单位主管领导安全职责：a、协助做好辐射安全与环境保护管理工作；b、监督本单位贯彻执行国家及上级部门辐射安全与环境保护