血液透析护理常规Word文档格式.docx

1、3.观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及时发现及时处理。4.处理透析机各种报警。护理措施：血液透析中的监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症的观察，血管通路监护，体外循环监测和透析液路（又称水路）的监测4个方面。患者病情观察与监测体温一般在透析前和透析结束前各测量体温1次，并记录于血液透析护理记录单上。脉搏、血压和呼吸在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。了解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。患者出现高血压时遵医嘱给药。收缩压超过200mmHg，口服降压药无效者可使用硝普钠持续静脉滴注，特别严重的患者要终止透析。神志患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊

2、、嗜睡、昏迷等多与透析失衡综合症、空气栓塞、低血糖、低血压、严重心率失常或心血管意外等并发症有关。此外，超滤过快、过多也易发生上述情况。应严密观察并做好护理记录。血管通路的监护1.上机后，妥善固定穿刺针和深静脉置管，防止脱落和移位2.每3060分钟观察穿刺和置管处有无出血、肿胀，一旦发现，要立即关闭血泵，重新穿刺后继续透析。3.重症患者神志不清、躁动不能配合者，可派专人守护或适当约束或夹板固定，防止脱出造成大出血。4.向患者做好宣教工作，说明保持肢体制动的重要性。体外循环血路的监护1.引血到体外循环血路时观察管路是否有漏气、漏血现象。2.每3060分钟观察血路各连接处是否衔接紧密，防止接头松脱

3、导致大量出血。、3.当出现透析器或静脉壶血液颜色变深，有血泡沫，静脉压逐渐增高，应立即夹住动脉管路始端，用0、9氯化钠注射液快速从泵前侧管冲洗透析器和管路，并轻轻敲打，必要时更换透析器和管路4.加强专业知识的学习，应对各种机器报警，能立即判断报警原因并及时处理，安慰患者，避免紧X恐惧心理。透析液路的监测1.准确配置浓缩液，充分摇匀，两人核对。正确连接A、B液管路接头。2.每3060分钟检查浓缩液是否用完，管道是否漏气或扭曲，滤网是否阻塞，观察浓缩液吸管是否有效吸液。3.正确预冲透析器和管路，按操作规程复用透析器，出现透析器漏血报警，立即将“透析治疗”状态调到“旁路”状态。漏血严重时，应废弃透析

4、器和管路中的血液，更换透析器及管路。4.透析中心应配备专业技术人员，每星期检修一次透析设备。5.检查脱水量、透析时间、透析模式、肝素用量。检查基础钠浓度设置是否正确。6.检查透析机透析液温度及流量。观察动、静脉压及跨膜压是否正常，每小时记录一次。透析后护理1.遵医嘱留取血液标本送检，以观察透析疗效。2.下机后复测患者体重并记录，检查实际脱水量。3.指导透析患者优质蛋白、低盐低钾饮食，控制饮水量，两次透析之间的体重变化不超过，避免透析时加重心脏负荷。4.交待好患者透析后注意事项：1）直接动、静脉穿刺的患者告知穿刺部位应用弹力绷带压迫分钟或以上。2）深静脉留置导管患者：保持插管部位清洁干燥，清洗皮

5、肤时避免弄湿敷料。密切观察敷料有无渗血、渗液。患者切勿自行将包扎敷料的胶布撕开避免手碰触置管处。股静脉插管的患者应避免久坐。如长时间保持端坐位可使留置的导管折叠，影响透析时的血流量。3）内瘘穿刺透析的患者，透析完毕，穿刺部位以无菌棉球或无菌纱布团按压，力度以不出血为准，避免形成血肿或渗血，影响内瘘寿命。压迫分钟后视情况松解止血纱布或棉球。4）告知患者遵照医嘱按时接受透析，不可随意停止透析，以免加重病情。5、指导患者正确用药和观察药物副作用。6、注意保暖，防止受凉，劳逸结合，增强机体免疫能力。弹性绷带或护腕加以保护，避免继续扩X及意外破裂，但松紧应适度，以保持瘘管通畅。3血液透析间期体重不宜过度

6、增加，以23为宜，防止血液透析时大量脱水、过度超滤，使血液浓缩粘稠形成血栓或发生低血压造成动静脉内瘘闭塞。4. 严禁在瘘侧肢体测血压、抽血、静脉注射、输血等操作，以免造成内瘘闭塞。5. 嘱患者做适当的肢体运动，不要从事过重的体力劳动，睡眠时避免有瘘肢体受损伤。深静脉留置导管的护理密切观察：注意观察留置导管处皮肤有无渗血，有无红肿、渗液等感染迹象。检查导管是否固定稳妥，导管夹是否夹紧。防止感染：严格无菌操作，定期换药，一般23次周，如发现敷料渗血、渗液或污染时应随时更换；血液透析过程中，导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触；遇到血流量不足时，应消毒后在调整导管的位置；遇到导管不完全滑脱或皮肤出

7、口有浓性分泌物时应拔管。防止导管血栓形成： 每次血液透析完毕均应在动静脉导管内各注入0、9氯化钠注射液510毫升，保证导管内无血液后再正压封管。目前常规采用尿激酶2万U溶于0、9氯化钠注射液4毫升注入动、静脉留置导管腔内各2毫升，每月封管一次，减少了导管血栓发生率。防止导管脱落：置管成功后，用缝线将导管双翼妥善固定于皮肤上，发现缝线老化或断脱，应及时给予缝合，以防导管脱出。血流量不足的处理：关闭血泵，泵前输入0、9氯化钠注射液2030毫升，解除因血流量不足抽吸时的负压；消毒导管和穿刺处皮肤后仔细调整导管位置或改变患者体位，有时血流量可恢复。双腔导管动脉侧引血不足时，可在通畅的静脉侧引血，用周围

8、静脉回血。不能将动、静脉导管进行交换反接，否则再循环将达到60以上。专管专用：血液透析患者的深静脉留置导管，一般只供血液透析使用，不宜另作他用，如抽血、静脉注射、输液、输血等。如必须使用时，应先抽出导管腔内抗疑剂，使用完毕按要求封管。自我护理指导：1）留置导管期间，患者应养成良好的卫生习惯。保持导管周围清洁干燥，避免污染。淋浴时，留置导管及皮肤处用3M胶布密封。2）每日测量体温。有体温升高或插管皮肤有红肿、发热、疼痛等导管感染迹象时，应及时就诊。3）观察插管处有无渗血，一旦发生，应轻压局部30分钟，若仍然不止，应及时就医。4）妥善保护导管：嘱患者不抓扯导管。颈部留置导管的患者睡眠时尽量仰卧或向

9、对侧卧；避免颈部过度活动；应尽量穿开胸上衣，以免脱衣时将导管拔出。股静脉留置导管患者不宜过多活动，穿脱裤子时避免将导管拉出。一旦导管脱出，应立即按压局部止血，及时通知医务人员。血液灌流的护理常规血液灌流（HP）是将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化后的血液回输给患者，达到血液净化的目的的一种治疗方法。1.严密观察生命体征情况。2.观察灌流器及管路有无凝血倾向。3.观察和处理出血征象。1.生命体征的监护 在灌流治疗过程中应密切观察患者的血压、脉搏等生命体征，如发现血压下降，应立即减慢血泵速度，保持患者头低脚高位，扩充血容量，必要时加用

10、升压药。对于由心功能不全、重度休克等引起的低血压，若经相应处理没有好转，应及时停止灌流，改用其他方法治疗。2.保持体外循环通畅 导管加以固定，对躁动不安的患者应当给予约束，必要时给予镇静剂，防止因剧烈活动使留置导管受挤压变形、折断、脱出。管道的各个接头须紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。严密观察肝素抗凝情况，若发现灌流器内血色变暗、动脉和静脉壶内有血凝块，则应调整肝素用量，必要时更换灌流器及管路。3.系统监测 对于用机器进行HP的患者，应注意管路动脉压和静脉压的观察。对没有监护装置的HP，更应密切观察是否有血流量不足和灌流器凝血。另外，气泡的监测也非常重要。4.并发症的处理 在

11、灌流治疗过程中应注意观察患者有无寒战、发热、胸闷及呼吸困难的出现。灌流前及开始后1小时最好对患者进行一次白细胞及血小板记数的检查。如在开始治疗后0.51.0小时患者出现寒战、发热及血小板、白细胞下降，提示吸附剂生物相容性差或致热原反应的出现，可静脉推注地塞米松，一般不中断血流，除非反应很重，出现低血压、休克。如患者出现明显胸闷、呼吸困难，应考虑到是否有炭粒栓塞的可能。一旦出现栓塞，应立即停止灌流，并给患者吸氧及采取其他一些相应的抢救措施。5.维持性血液透析 患者合并急性药物或毒物需联合应用血液透析和血液灌流时，灌流器应置于透析器之前，以免经透析器脱水后血液浓缩，使血液灌流阻力增大，致灌流器凝血

12、。另外有利于血液的加温。6.观察和处理出血征象 患者有出血倾向时应注意肝素的用法，或用APTT 和ACT为指标调节肝素量，使APTT 和ACT时间延长限制在20以内。若患者血小板7010L，可先输新鲜血或浓缩血小板。7.观察反跳现象 血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等组织已吸收的毒物的不断释放、肠道中残留毒物的再吸收，都会使血中毒物浓度再次升高而引起患者的再度昏迷。因此，对脂溶性药物，如有需要，应继续多次灌流，直至病情稳定为止。如有条件，应在灌流前后采血做毒物、药物浓度测定。8.使用特异性解毒药 血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理的改变，故中毒时一定要使用特异性

13、的解毒药。9.根据病情采取相应的治疗措施 如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋药、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染等。10.心理护理 多数药物中毒患者都是因对生活失去信心或与家庭成员、同事发生矛盾而服药，故当患者神志清醒时，护士要耐心劝解、开导、化解矛盾，使患者情绪稳定，从而积极配合治疗。健康宣教： 1.出现皮下淤斑，留置导管处渗血或其他部位出血，及时告知医务人员。2.进食清淡、易消化食物，卧床休息。血液滤过及血液透析滤过的护理常规血液滤过（HF）是一种不同于血液透析的血液净化技术。它模拟正常人肾小球的滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症毒素。在血液滤过对流清除中分子物质基础上，为结合血液

14、透析弥散清除小分子物质的特点的一种新技术为血液透析滤过（HDF）。严密观察生命体征的变化。正确配置置换液。1、治疗前准备患者准备：了解患者病情，称体重、测量生命体征，了解是否有出血倾向。若上首次接受血液滤过或血液透析滤过治疗，应向患者解释治疗的目的，以减轻其思想负担，积极配合治疗了。置换液准备：不同品牌及不同型号的血液滤过机器有不同透析液配方，在开机前和患者上机前，必须经过两个人核对，以免发生错误。滤过器的选择：滤过清除溶质的效果取决于血流量、滤过器面积、滤过膜筛选系数、超滤率和每次治疗时置换液总量，因此滤过器选择和技术参数的设置都必须符合要求，以达到理想效果。2、治疗中的护理机器监测：密切监

15、视机器运转情况及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。血液滤过时需补充大量置换液，如果液体平衡有误，则会导致患者发生危及生命的容量性循环衰竭，因而特别要注意机器液体出入量的动态显示是否正常，确保患者液体出入量的平衡。所有的治疗参数与临床情况应每小时详细记录一次。生命体征：严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸、体温的变化。生命体征的波动与变化往往是急性并发症的先兆，护士在巡视中要密切注意患者的临床反应，如有无恶心、呕吐、心慌、寒战和高热等症状。并发症的处理1）发热反应：严格执行置换液配置过程中的无菌操作。置换液的储存与搬运过程需小心谨慎，防止破损。使用前必须严格检查置换液的包装与有效使用日期，检

16、查置换液的颜色与透明度。在置换液的输入通道上连接一微滤器过滤，血滤器及其管道通常不以重复使用。如需重复使用，应根据国家有关复用规定实施。出现发热者，在排除有其他感染的可能因素后，可同时做学业和置换液的培养。抗生素治疗。 2）丢失综合征：注意补充饮食蛋白，加强饮食指导。置换液中离子浓度应与正常血浆相似，并根据体内的丢失情况作相应调整。应定期做有关检查，及时补充所丢失的物质。 3）低血压：治疗前应严格检查测试血液滤过机的液体平衡装置；心血管功能不稳定的老年患者或初次HF治疗的患者，不宜选用大面积的高效血滤过器。发生血压降低时，应将血流速度和跨模压适当减慢减低，予以快速输入葡萄糖或0.9%氯化钠注射液，必要时给与输血。 3、饮食指导血液滤过或血液透析滤过在大量清除液体的同时，会丢失大量蛋白质、氨基酸、维生素和激素，如得不到及时补充，患者就有可能发生因血液滤过治疗而引起的丢失综合征。因此患者应增加优质蛋白的摄入并多食富含维生素的蔬菜。护士可以帮助患者制定合理的食谱，同时指导患者记录每日的饮食。患者来院治疗时，护士可从患者的饮食日记中了解患者每日蛋白质、热量以及其他营养物质摄入情况，并可根据食物成分含量表计算出患者饮食中的营养成分，然后通过蛋白质摄入量和白蛋白、总蛋白、氮平衡等指标评估患者的营养状况。