广西中医医院管理年中医.docx

1、广西中医医院管理年中医2009年广西中医医院管理年中医、中西医结合评价标准及评估细则一、 以国家中医药管理局2009年中医医院管理年活动检查评估细则（国中医药医函200979号）为框架对部分评价指标作了适当调整，指标的调整幅度参照广西壮族自治区中医医院管理年活动（2008年）评价办法与评价标准有关指标拟定。二、 将“医院感染管理”及“护理管理”纳入本评价标准及评分细则中。三、 本评价标准总分120分，其中发挥中医特色优势的措施10分、人员配备17分、临床科室建设25分、重点专科建设11分、中药药事管理21分、中医药文化建设16分、医院感染管理8分、护理管理12分。2009年广西中医医院管理年中

2、医、中西医结合评估细则重点工作评价指标评价方法评分细则分值一、发挥中医特色优势的措施（10分）1医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。查阅医院中长期发展规划,并抽查不少于2项发挥中医特色优势措施的落实情况。医院未制定中长期发展规划或发展规划中无中医内容，不得分；发挥中医特色优势措施未落实，每项扣1.5分。32.医院年度工作计划明确发挥中医药特色优势的具体措施。查阅医院上年度的工作计划,并抽查不少于2项发挥中医特色优势措施的落实情况。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中医药特色优势的措施，不得分;工作措施未落实,每项扣1.5分。33医院管理体系中建立发挥中医药特

3、色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。查阅医院相关制度、工作记录、近一年内的考核报表。未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，不得分；已制定，未实施，扣2分。科室综合考核目标中无中医药特色优势指标，不得分；已建立，未实施，扣2分；考核结果未体现在科室分配方案中，扣1分。4二、人员配备（17分）1优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%（中西医结合医院为50%）。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.2分。2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%（中西医结合医院为50

4、%）。每低于标准1个百分点，扣0.2分。2重点工作评价指标评价方法评分细则分值二、人员配备（续）1优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。（续）护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.2分。2每个临床科室中（口腔科、手术科室除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%（中西医结合医院为50%）。每1个临床科室不符合要求，扣0.2分。22根据中医医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员和管理人员。领导班子中中医药专业技术人员的比例应60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准10

5、个百分点，扣0.3分。1医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。查阅本年度人事档案及相关证明材料。现场访谈院领导和相关部门负责人对我局提出的科室、人员、药事、文化等相关要求的了解程度。每1人不符合要求，扣0.5分。3医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%（中西医结合医院为50%）。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准5个百分点，扣0.2分。13合理配备临床科室负责人。临床科室负责人具有中医或中西医结合类别执业医师资格或系统接受中医药

6、专业培训两年以上的比例60%（中西医结合医院为50%）。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.2分。2重点工作评价指标评价方法评分细则分值二、人员配备（续）3合理配备临床科室负责人。（续）三级中西医结合医院临床科室负责人中应有具备高级中医或中西医结合专业技术职务任职资格、从事相关专业工作十年以上的中医或中西医结合类别执业医师。二级中西医结合医院临床科室负责人中有具有中级以上中医专业技术任务任职资格、从事相关专业工作六年以上的中医类别执业医师。查阅本年度人事档案及相关证明材料技术职务任职资格不符合要求，每1个科室扣0.2分；医师类别不符合要求，每1个科室扣0.2分。2三、

7、临床科室建设（25分)按照有关规定，合理设置临床科室。三级中西医结合医院临床科室12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），医技科室6个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部）。二级中医医院临床科室5个(内科、外科等)，医技科室3个（药剂科、检验科、放射科）查阅相关材料；实地考察。每少1个科室，不得分。2临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知的有关规定。实地考察。医院名称不规范，扣1.5分；科室名称不规范，每1科室扣0.3分。3重点工作评价指标评价方法评分细则分值三、临床科室建设（续)3制定

8、并实施常见病及中医优势病种中医、中西医结合特色、诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。抽查3个临床科室，分别打分，求平均分作为本项检查内容得分。（第4项打分方法同此项）查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料；现场访谈3名中医或中西医结合类别执业医师（含科室负责人1名）并抽查在院病历3份。未制定中医、中西医结合特色、诊疗方案，每个病种扣0.2分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣0.2分；未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣0.2分;未掌握本专科优势病种诊疗方案，每1人扣0.

9、2分；未执行本专科诊疗方案，每份病历扣0.2分。54中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。现场考核3名中医类别执业医师（含学科带头人或科室负责人1名）。学科带头人或科室负责人未掌握，扣2分；其他人员未掌握，每1人扣1分。45按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。查阅设备清单并抽查3种设备使用情况。中医诊疗设备配置未达到国家中医药管理局推荐设备总数的50%，不得分；应配而未配，每少一种设备扣0.1分；设备使用率低，每1种扣1分。36开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）60种。查阅本年度

10、中医诊疗技术项目清单。每少1项，扣0.1分。1重点工作评价指标评价方法评分细则分值三、临床科室建设（续)6开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。（续）采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。查阅上年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准1个百分点，扣0.2分。27积极使用医疗机构中药制剂和中药饮片。三级中西医结合医院常年应用的医疗机构中药制剂30种。二级中西医结合医医院常年应用的医疗机构中药制剂10种。查阅上年度中药医院制剂入出库单。无医疗机构中药制剂，不得分；每少1种，扣0.2分。2门诊处方中，中药（饮片、成药、

11、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。查阅本年度某一个月的统计资料。门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例及中药饮片处方占门诊处方总数的比例每低于标准1个百分点，扣0.1分。3四、重点专科建设（11分）1制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。按国家级、省级、地市级的顺序，抽查3个重点专科，分别打分，求平均分作为本部分的得分。查阅相关材料。未制定专科建设发展规划、工作计划和具体措施，每缺1项扣0.5分；每项内容不完整扣0.2分。未确定重点病种，扣0.

12、5分；确定的重点病种中医药特色优势不明显，扣0.5分。3重点工作评价指标评价方法评分细则分值四、重点专科建设（11分）(续)2制定本专科常见病及重点病种的中医、中西医结合特色、诊疗方案。对重点病种中医临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料；现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），并抽查在院病历3份。未制定中医、中西医结合特色、诊疗方案，每个病种扣1分；诊疗方案未实施，每份病历扣0.5分；未定期对病点病种中医临床疗效进行评价，每个病种扣1分；未分析中医治疗的难点并提出解决思路和措施，每个病种扣1分。未掌握本专科重点病种中医、中

13、西医结合特色、诊疗方案，每1人扣1分。63重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。查阅相关证明材料并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分。2五、中药药事管理（21分）1中药房设置达到医院中药房基本标准。1.设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。实地考察每少设置1个部门（组），扣0.2分。12.药剂科、中药房主任或副主任中，三级医院应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格；二级医院应有主管中药师以上专业技术职务任职资格。查阅本年度人事档案及相关证明材料。不符合要求，不得

14、分。1重点工作评价指标评价方法评分细则分值五、中药药事管理（21分）(续)1中药房设置达到医院中药房基本标准。（续）3.中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。查阅本年度人事档案及相关证明材料。不符合要求，每人扣0.5分。24.中药饮片调剂室面积，三级医院100平方米，二级医院80平方米；中成药调剂室面积，三级医院60平方米，二级医院40平方米。

15、实地考察房屋面积每项不符合要求，扣1分。22严格执行医院中药饮片管理规范。1中药饮片验收制度健全并认真落实。查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣1分。2重点工作评价指标评价方法评分细则分值五、中药药事管理（21分）(续)2严格执行医院中药饮片管理规范。（续）2建立中药饮片调剂制度，严格处方审核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在5%以内。（小包装中药饮片推广单位此项不计分）查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。无饮片调剂制度，扣0.5分；抽查一日的中药饮片处方，1张未按规定审核或无复核签字，扣0.5分（最多扣1分）；抽查调剂

16、后的中药饮片20剂，重量误差1剂不符合要求，扣0.5分（最多扣1分）。23小包装中药饮片推广单位应按照要求使用小包装中药饮片。现场考察。属于小包装中药饮片推广单位的，未使用小包装中药饮片，不得分。24严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。1.有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。医疗机构中药煎药室管理规范要张贴上墙。查阅相关材料，现场考察。无工作制度和相关设备的标准化操作程序，不得分；质量控制、监测工作不到位，扣0.5分；医疗机构中药煎药室管理规范未张贴上墙，扣1分。22.煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。按照

17、医疗机构中药煎药室管理规范现场考察。布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。23.煎药操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。现场考察。每1处不符合要求，扣1分。3重点工作评价指标评价方法评分细则分值五、中药药事管理（21分）(续)5严格执行关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知。现场抽查10种中药饮片的调剂、给付。中药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣1分。2六、中医药文化建设（16分）1贯彻执行关于加强中医医院

18、中医药文化建设的指导意见、中医医院中医药文化建设指南及相关文件要求。查阅贯彻落实文件的会议记录及实施方案。无相关会议记录，不得分；未制定实施方案，扣1分。32医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。按照中医医院中医药文化建设指南现场考察。医院核心价值理念中未体现中医药文化，不得分；体现不充分，扣2分。43建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。查阅相关资料，按照中医医院中医药文化建设指南现场考核5名员工。医院相关管理未体现中医药文化，扣2分；行为和服务未体现中医药文化，每1人扣1分。44建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文

19、化。按照中医医院中医药文化建设指南现场考查。建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等未体现中医药文化特色，每1项扣1分。5七、医院感染管理（8分）1根据医院感染管理办法要求，建立健全医院感染管理组织，各级组织人员组成合理，履行职责，有效开展工作。配备医院感染管理专（兼）职人员，每年接受省级以上专业培训。每年开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、必要的环境卫生学监测，监测方法正确，监测结果符合要求。定期开展医院感染管理质量检查，并纳入全院医疗质量管理范围。开展细菌耐药性监测。发现问题及时反馈、及时整改。定期总结、分析与反馈医院感染管理工作情况。各级组织开展工作应有记录。查阅相关材料，现场考察。床位

20、数设置100张以上的医院，应建立医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室医院感染管理小组；床位数设置100张的医院应建立医院感染管理委员会（或医院感染管理领导小组）-指定医院感染管理分管部门-临床科室医院感染管理小组。各级组织人员组成合理。医院感染管理科专职人员数：床位数设置500张以上的医院至少应有3人；床位数设置在300500张的医院至少应有2人；床位数设置在100300张的医院至少应有1人。100张以下的医院应有医院感染管理专职或兼职人员1人。医院感染管理专（兼）职人员应根据医院感染管理办法规定的医院感染管理科职责要求，并结合医院规模开展必要的工作，每年接受省级以上专业培训至少1次；

21、医院感染管理委员会每年召开工作会议不少于2次；临床科室医院感染管理小组负责并开展本科室的医院感染管理工作。细菌室每年应汇总分析12次临床标本细菌耐药性，并向临床反馈。询问各级人员开展工作情况，询问主任委员和院感专职人员是否了解职责，查看文件和资料，一处不符合要求扣0.2分。22依据国家有关法律、法规和标准、规范，结合医院实际情况，制定医院感染管理各项规章制度。对医院感染控制重点项目（如呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染等）制定有相关的预防控制措施。查阅相关材料，现场考察。查资料，基本制度缺一项扣0.4分，制度违反有关法律、法规和标准、规范要求的一项扣

22、0.4分，未结合医院实际情况制定的一项扣0.4分。至少制定有两个重点项目的预防控制措施，少一项扣0.2分。13加强对医院感染控制重点部门的管理，加强手卫生工作，落实医院感染管理各项规章制度和各重点部门的有关管理规定，建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。感染性疾病科、口腔科、手术室、消毒供应室、ICU、产房、新生儿病房、内镜室、血透室、导管室、检验科等医院感染控制重点部门管理到位。现场考察并考核。现场抽查4个重点科室的建筑布局、清洗消毒和手卫生设施、工作流程及管理情况，抽考4名医务人员对手卫生掌握情况，一处不符合要求扣0.2分。44医院废物及污水处理符合要求。医院废物处理工作流程和分类

23、收集方法、使用工具正确，标识清楚；有交接登记，；使用有效防护用品。查阅相关材料，现场考察。查医疗废物处理程序和医疗废物暂存间的管理；污水站建设和每天污水余氯浓度监测资料及每年上级污水采样监测结果合格。一处不符合要求扣0.1分。1八、护理管理（12分）护理管理考评分共100分，权重分12分第一条（15分）严格遵照护士条例规定，实施护理管理工作1.建立护士注册管理信息系统，规范护士执业行为。独立从事护理活动的护士必须取得护士执业证书。2.有护士在职培训计划并落实，对各专业岗位人员进行培训（ICU、急诊、手术室）3.病房实际床位与护士比1：0.4；ICU 实际床位与护士比1：2.5-3，4.合同护士

24、与编制护士同工同酬。查阅相关材料，现场考察。1.实地抽查2个病房，独立从事护理活动的护士是否取得护士执业证书，发现1例违规现象扣5分；2.实地抽查1个病房及各专业岗位人员培训情况（ICU、急诊、手术室），无培训计划扣3分，一处不落实扣1分3.实地抽查病房、ICU各一个，一个科室不达到要求扣1.5分， 4.随机询问2名临床合同护士，未同工同酬扣2分。5532第二条：(20分)建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。5.护理管理部门根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，实行目标管理责任制，结合医院实际，制定护理工

25、作规划、年度计划并进行经常性的监督检查，并落实。 6.健全的护理规章制度和人员岗位职责，各类疾病护理常规和技术操作规程.7.能够按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资源配置、调配；8护理部设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，职责明确，每季至少进行一次科室质量考核，收集信息，对主要及普遍存在的问题分析与反馈，提出整改意见，并追踪落实改进。每月对重症监护室、急诊、血液透析中心、手术室等重点部门有护理质量检查和改进措施；9.建立护理不良事件主动报告制度，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件）有监测、分析及反馈查阅相关材料，现场考察。5.查护理部资料，了解有无完善的护理管理

26、组织及开展工作情况：三级医院和二级医院，分别实行三级和二级护理管理，科护士长、护士长配备齐全，符合工作需要；无完善管理组织扣1分；无切实可行的护理工作规划及年度计划各扣1分；每月护理部进行督查少于1次扣1分；落实不到位扣分。 6.查阅护理规章制度，人员岗位职责，各类疾病护理常规和技术操作规程，要求成册并及时补充、修改、完善。7.不按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资源配置、调配，扣2分；8.设置护理质量管理委员会（或质量控制领导小组），职责明确，查委（成）员名单、查质控管理工作记录、检查2008年、2009年开展质量监测工作情况、查护理部质控管理工作记录等，每少一次扣2分；查科室整改情

27、况，整改措施督查及落实不到位一处扣1分。9.未建立护理不良事件主动报告制度不得分，发生护理不良事件，未按制度主动报告、组织讨论、分析1次扣1分，未落实改进措施1次扣2分。53255第三条（45分）贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量10.病房有护理岗位职责、护理常规、护理技术操作规程（包括中医护理常规及技术操作标准）各种仪器设备操作程序及护理质量安全核心制度：分级护理、查对制度、交接班制度、护理差错上报管理制度；护士知晓；各项工作落实到位；各种抢救药品及器材处于备用状态，完好率

28、100%。11.临床各科、门诊、急诊、手术室，消毒供应室、重症监护室、血液透析中心、产房有健全的质控组织和制度，定期开展工作。各病区、科护士长按计划开展科室质量管理工作，病区每半月、大科每月进行一次护理质控及评价工作，制定整改措施，认真追踪改进。12.护士护士能掌握患者的病情，落实相应护理措施。13.建立健全急诊与病房；急诊与手术室；急诊与ICU；手术与病房；手术与ICU；产房与病房之间的管理流程和交接规范，并建立识别和交接记录。14.对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项治疗操作前辨识患者的种方法。15.提高用药安全，高浓度电解质制剂、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危

29、药品应单独存放，并有醒目标识。护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度，积极预防输液反应。16.体现人性化服务，护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查、围手术期等要提供规范的服务，落实患者知情同意与隐私保护；17.健康知识宣传、病房须知介绍，适宜地与病人交流，向病人提供适当的服药及治疗的告知服务；能与患者进行护患沟通及心理护理；18.病房环境整洁、有序；病房排班合理查阅相关材料，现场考察并考核。10.查3个科室（部门）的管理制度、各班各岗位工作职责、疾病的护理常规、护理技术操作规程、各种的仪器、设备操作程序及核心制度，缺一项扣

30、1分；询问护士4人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣1分。随机抽查1名护士长和1名护士每人1个核心制度知晓情况，漏一项扣0.1分；抽查内、外各1个病区护理核心制度执行情况，做不到1项扣1分；查看抢救药品及器材的完好情况：缺一种抢救药品扣2分；抢救器材完好率100%扣2分11.查看大科、病区有无质控组织、职责、制度、计划、记录，缺一项扣0.5分；质控组织未按计划开展工作发现1次扣1分；对存在问题不分析、无整改措施扣1分、不追踪落实改进扣1分；抽查2008、2009年质量监控资料：制度、计划、记录，缺一项扣0.5分。 12.随机抽查2名护士对所负责的患者病情、护理措施的了解情况，漏一项扣0.5分；随机抽查2名一级护理患者，护理措施是否到位；一项不到位扣分。13.检查是否建立上述管理流程和