JCI根本原因分析法(RCA)实践研究.pdf

1、(中国卫生质量管理)第1 8 卷第1 期(总第9 8 期)2 0 1 1 年0 1 月根本原因分析法实践研究盛文佳金可可曹艳佩杨晓莉崔书正马昕汪志明+【摘要】阐述了根本原因分析法的基本概念、应用范围及应用过程中所涉及的方法和工具，并以案例形式辅助说明。【关键词】根本原因分析法；根源分析；医疗不安全事件；决策树r r h eP r a c t i c eo fR o o tC a u s eA n a l y s i sM e t h o d S H E N GW e n j i a。J I NK e k e。C A OY a n p e i。e ta 1 C h i n e s eH e a

2、l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n t。2 0 1 1，1 8(1)：2 0-2 2A b s t r a c tT h ep a p e re x p l a i n e dt h eb a s i cc o n c e p t s-a p p l i c a t i o ns c o p e。m e t h o d sa n dt o o l sd u r i n ga p p l i c a t i o np r o c e s so fr o o tc a u s ea n a l y s i s-a n da l s oi l l u m i n

3、a t e dt h r o u g hc a s e s K e yw o r d sR o o tC a u s eA n a l y s i s：R o o tA n a l y s i s；M e d i c a lU n s a f e t yE v e n t s；D e c i s i o nT r e eF i r s t-a u t h o r sa d d r e s sH u a s h a nH o s p i t a l。F u d a nU n i v e r s i t y，S h a n g h a i，2 0 0 0 4 0-C h i n a鬻缀磐瓣瓣群辩搿

4、黼女氍豁黼黼女姑鹣糍黥鳙黼#鬻赫霸凌女鳓燃貔镕糍撩辫糍端糍缘糍鳓嬲g 糍g 糍赫糍瓣蒜嚣糍赫麓辫糍端瓣籍黪臻鹈缓嚣璇舞辫缴糍缫糍卿糍糍臻鳓蕊貔镕糍螅缝糍麟翰缝辫#舞端黼缓糍糍缓g 臻根本原因分析法(R o o tC a u s eA-n a l y s i s，R C A)是一种回溯性失误分析方法。起源于美国，最早应用在航空安全、核工业等领域，之后广泛应用于各行业。1 9 9 7 年，美国医疗机构联合评审委员会(J A C H O)引进了该方法，用于医疗不安全事件的分析。在美国，医院内若发生警讯事件(S e n t i n e lE v e n t)，应在5 天内向J C A H O 报告，并

5、在4 5 天内完成该警讯事件的R C A 报告。国际医疗机构联合评审委员会(J C I)要求参加评审的医院建立医疗不安全事件根本原因分析机制，及时分析医疗不安全事件的根本原因，并进行有效整改，从而实现医疗质量的持续改进。复旦大学附属华山医院在申请并通过J C I 认证的过程中，根据要求建立了医疗不安全事件的R C A 机制。1理论基础及核心理念根本原因分析法的理论基础来源予瑞士乳酪理论。即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞(即潜在失误)。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下。最后导致差错事

6、件的发生旧J。由此可知，潜在失误的存在是差错事件的重要条件，而且潜在失误容易诱发失误。修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环境。R C A 就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。进行R C A 的主要目标是明确：发生了什么事?为什么会发展到这个地步?如何预防类似事件再次发生?进行R C A 的优势包括：一是改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；二是帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是通过同行间的资料分享和经验交流，可预盛文佳金可可艳佩杨晓莉崔书正马昕汪志明通讯作者：汪志明复旦大学附属华山医院上海2 0 0 0 4 0防未来不安全事

7、件的发生；四是可了解医院缺少哪些资料，从而帮助医院建立健全医疗不安全事件资料库。R C A 的核心理念为：分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化。2 应用范围在医院，以下事件通常应用根本原因分析法进行分析：(1)警讯事件(S e n t i n e lE v e n t)；(2)造成严重后果的不安全事件，即风险评估为一级或二级的事件；(3)归因为系统问题的事件(利用决策树进行判断)；(4)有特殊学习价值的事件；(5)风险评估为三级或四级但发生频率高的事件(用整合型R C A)等】。不安全事件的风险评估采用严重度评

8、估表(S e v e r i t yA s s e s s m e n tC o d eM a t r i x)，根据事件的严重程度和发生频率，把事件分为一到四级，一级为最高风险级别，四级为最低。2 0 C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n tV 0 1 1 8N o 1fS N9 8)J A N 2 0 11万方数据根本原因分析法实践研究盛文佳金可可曹艳佩等医院常见的警讯事件有：院内感染，呼吸机相关死亡与损害，手术部位错误，治疗延迟，药物错误(发错药或用错药)，特殊药物事件(精神类药物、麻醉药物、高浓度电解质等)，造成严

9、重后果的跌倒或坠床，血液或血液制品使用错误，院内自杀，输液泵故障，造成严重后果的病人约束事件等。事件是否归因于系统因素，可用决策树进行判断，见图1。3 实施根本原因分析法的实施分为4个阶段。3 1 第一阶段：组成团队、调查事件与确认问题医院应针对发生的事件成立R C A 工作小组，收集相关资料，还原事件经过并找出问题。根据事件的不同，R C A 工作小组成员组成也有所不同。严重的不安全事件或警讯事件，工作小组成员应包括相关流程的一线工作人员、R C A 指导、具备事件相关专业知识且能够主导团队运作的主管等。成员应具有优秀的分析技巧，有批判性观点，态度客观，以3 4位为宜，最好不超过1 0 人。

10、与事件最直接的关系人，应慎重考虑是否将其纳入。而对于接近差错(N e a rM i s s)或轻微损害的不安全事件，可考虑由单人进行，如病区护士长或质控人员等。他们应具备独立调查的能力，有优秀的分析技巧，态度客观且受过R C A 培训HJ。确认问题时，需问“4 W 1 E”。即出现何种问题(W h a t)、在何处发生(W h e r e)、在何时发生(W h e n)、如何发生(H o w)及达到何种程度(E x 一中国卫生质量管理)第1 8 卷第1 期(总第9 8J 自)2 0 1 年0 1 月t e n t)，并确认事件发生的先后顺序。扩大和不安全事件的再次发生，降问题定义应简单明确，要

11、说明“做错低影响。了什么”、“造成了什么后果”，而不直接原因的确定方法有鱼骨图、是直接跳到“为什么会发生”，要避原因树和推移法等。直接原因包括免在事实完全厘清之前就妄加推人为因素、设备因素、可控及不可控测。如果发生的事件与操作流程相的外在环境因素和其它因素等。关，那么就要评估。即事件发生时。当时的执行是否与规定流程一致。3 3 第三阶段：确认根本原因事件相关资料的收集包括：目击如何从众多的直接原因中发掘者的说明和观察资料、物证和书面文出根本原因呢?要问3 个问题：件等。相关资料最好在事件发生后(1)当这个原因不存在时，问题还尽快收集，以免淡忘重要细节。还原会发生吗?(2)如果这个原因被纠事件经

12、过的方法有叙事时间表、时间正或排除，问题还会因为相同因素表、时间序列表、时间一人员表和因而再次发生吗?(3)原因纠正或排果图(鱼骨图)等。发掘问题的方法除以后，还会导致类似事件发生吗?有头脑风暴法、书面头脑风暴法、差如果答案为“是”，为直接原因；如异分析法和名义团体法等。果答案为“否”，则为根本原因。确认根本原因关键在于能够清3 2 第二阶段：找出直接原因楚看出原因与结果的关系。但要注可以通过原因找寻工具，找出意，对于人为因素和流程差异的原导致事件发生的直接原因。同时，因应继续往上追溯原因。如流程执需再次收集资料，以佐证直接原因，行的失败，可以进一步探讨流程设并且通过这些指标评价干预措施的计的

13、合理性和严密性。效果。找出直接原因后，应在第一时3 4 第四阶段：制订并执行改进计划间采取针对性措施，以避免损害的第四阶段为：根据确认的根本r 一-弄话!皇l 竺三!兰l蒡誓耋笋否P为蓄意?I圈1 _ J憾瓣b|上的阆题或l“u|药物滥用的l|情形?lY E SH O考虑调整职务进行职业健康评估或蕊职|竺竺!兰l|誓婺萎嘉曩lN Ol 离安全规范l 或标准操作广鬯车J 广y E s|安全规范或|l 霾耄套釜囊、p ol 程是否正确、fl 窖易执行?II 兰兰!兰fl 雯委袭羹穰 v t s1 人员在樊1 畦l t 5l 霪器莲羹穸|l 样的锚溪?I。r 一童!l 萋彗囊雾篓 _ E S I 或

14、餐导上是IYl 否囊任何缺l童Y E S 童_ _ _ _ _-_ _ _ _ _ _-_ _-_ _ 益票橐蕞事I I E；显示采取了f。-?危险行为?I，一N O考虑加强训I练改篱督f导程度或适I当调整职务lt-_ _ _ -Y t，-，_ _-r-，_ -，_ _，图1 不安全事件决策树羹黍塞董耄|卜!措施或可避i!i j免发生的状I况，考虑委员职整职 亍职评估业生送奖惩会停适当调务或进业健康审系统问题C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n tV 0 1 18N o 1(S N9 8)J A N 2 0 112 1 万

15、方数据根本原因分析法实践研究盛文佳金可可曹艳佩等中国卫生质量管理)第1 8 卷第1 期(总第9 8 期)2 0 1 1 年0 1 月原因和直接原因，制订可行性的改进计划，并贯彻执行。同时，应设立若干指标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。制订改进计划时应遵循以下原则：(1)简单化；(2)以事实为依据；(3)让员工、病人和家属共同参与；(4)列出所有建议及其优先级次序；(5)考虑可行性及成本效益；(6)考虑可转移性。改进计划的制订和执行可采用P D C A 循环法。4 案例分析某老年男性患者，因“慢性肺栓塞”，行“肺动脉切开取栓术”，术中无法脱离体外辅助循环，在手术室宣告死

16、亡。4 1成立R C A 小组。调查并确认问题成立R C A 小组，成员为医疗副院长、医务处长、医务处质量管理负责人和心内科、胸外科、1 C U、普外科、呼吸科、骨科、麻醉科、设备科的有关专家。调查时间段定为病人从门诊到住院手术的全过程，重点为住院期间，尤其是手术前后；并把问题定义为“因病人非预期死亡而引发医疗纠纷”；访谈对象为当事医生和手术室护士。收集的事件相关资料为：病人该次住院及以往门诊和住院病历，包括病程录、手术记录、各类检查资料、当日手术排班表、心血管外科排班表、家属对事件过程的说明和看法等。对象为病人本人，无家属参加；术前知情同意在手术前一天由手术一助完成，非主刀医生亲自完成；手术

17、前未进行全科室范围的病例讨论；心血管外科每周手术量偏大，医生工作负荷较高；手术中出现意外时未及时报告医院总值班请求会诊等，见图2。针对直接原因，立即制订并实施了干预措施。如要求人院前告知病人和家属治疗计划、风险等，并加入新版人院登记卡，以便其提前了解风险，决定是否住院手术；根据现有人力合理安排该科手术量；修订心血管手术知情同意书；提高主刀医生参与知情同意程序的比例。4 3 确认根本原因依照确认根本原因的方法，最终确认根本原因为：心血管外科人手不足；手术前未在全科室范围进行充分的病例讨论。4 4 制订改进计划并实施一是增加心血管外科人员配备。同时控制工作量；二是强化病例讨论制度的执行，要求所有病

18、例术前都要进行讨论；三是疑难和重大手术要求全科室而不仅仅是治疗组讨论，必要时请其它相关科室共同参加；四是重大、疑难、危重手术等需到医务处谈话并备案。改进计划实施后，心胸外科医生J 患方I。疾病复杂且严重$对疾病预后期望俊赢_ 弋对病人和家属教育不足人均手术量得到了控制，平均下降2 0。实施后1 年内未再次发生非预期死亡事件。R C A 能否取得成效，关键在于领导层的支持与参与。R C A 是通过回溯医疗不安全事件的根源，发现并改进系统错误，以减少类似事件再次发生。其工作着眼点在于整个系统，而不仅仅是一时一地的改进。只有医院领导的大力支持，才能获得切实的效果，最终实现医疗质量与安全的持续改进。参

19、考文献 1 孙佳，钱飚基于J C I 评审标准改进科室人力资源管理 J 中国卫生质量管理，2 0 0 9，1 6(3)：l O 1 2 21P a t r i e i aM W i l l i a m s T e c h n i q u e sf o rr o o tcausea n a l y s i s J P r o c(B a y lU n i vM e dC e n t)，2 0 0 1，1 4(2)：1 5 4 1 5 7 3 何雪松，曹建文，赵钧医疗不良事件根本原因分析法及应用 J 中国卫生资源，2 0 0 8，1 1(1)：1 0 1 2 4 J o h nR o b e r

20、tD e w，E d D U s i n gR o o tC a u s eA n a l y s i st oM a k et h e P a t i e n tC a r eS y s t e mS a f e A D e n v e r：t h e5 6 t hA n n u a lQ u a l i t yC o n g r e s s，2 0 0 2 通讯作者：汪志明：复量大掌附属华山医院E m a i l：s u n w i n g e r h o t m a i l c o m收稿日期：2 0 1 0 0 7 2 9修回日期：2 0 1 0 1 0 1 8责任编辑：吴小红弋术前风

21、险告知不足篥蚕茬羹会雯粱雯罂鲁查綦肇梨篇会雾主刀医生4 2找出直接原因，并及时干预I 霁炎囊诊卜_ j j t i r 通过头脑风暴法，分析可能的原L：评估不够细致鑫捍孽案羡絷尹委砉矗荽量嘉：霉盒雾票主蓁量警薷奎篆一7 鬻扣；姒手彤来筻一时间请求会诊叫未进行全竹鼍川删塞外，可能有小栓塞未去除，而且反科室讨论至兰篾警芸竺警妻翼2，卤圃玉内壁；与病人及家属沟通不够充分，一一一如入院前告知(治疗计划与风险等)图2因病人非预期死t：i t f i 引发医疗纠纷2 2 C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n tV 0 1 18N o 1(S N9 8)J A N 2 0 11因瘸人非预期死亡而引发医疗纠纷滁L 蓑万方数据