老年人健康管理系统相关制度和要求规范.docx

1、老年人健康管理系统相关制度和要求规范 老年人健康管理 相关制度和规Xxx区xx镇卫生院高血压患者管理工作制度 2糖尿病患者管理工作制度 335岁与以上人群首诊测血压制度 7肿瘤登记报告制度 8居民病伤死因统计规X 9高血压患者健康管理工作制度 一、严格执行35岁以上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群门诊首诊测血压的比例100%。 二、对工作中发现的高血压高危人群进展生活方式指导，每年至少测量2次血压。 三、按规X要求为高血压患者建立健康管理档案，提高高血压患者发现率，健康管理率达到50%以上。 四、按规X要求，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，随访包括询问病情、体格检查与

2、提供用药、饮食运动、心理等健康指导，每半年对高血压患者进展合并症发生与开展监测，并将随访管理信息与时录入信息系统，规X化管理率80%。高血压患者的血压控制率不低于50%。 五、按规X要求每年对确诊的高血压患者进展1次较为全面的健康体检。与时将随访和体检信息更新至信息系统，高血压患者体检率90%。糖尿病患者管理工作制度按照国家根本公共卫生服务规X2011年版要求，结合兴安区根本公共卫生服务项目精细化管理年活动实施方案，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规X、系统的糖尿病防治体系，最大限度地

3、减少或延缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害，根据我镇实际情况制定本制度。一、患者的发现1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者；2、重点人群的筛查。包括：65岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等；3、通过上级医疗机构反应信息、合作医疗网络、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进展追踪建档。对于新确诊或各种方式发现的患者，要进展患者信息登记，包括：患者根本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档案，纳入慢性病管理。二、患者的随访与管理1、随访随访：主要有以下几种方式

4、开展随访，门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡随访记录卡；卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访，并填写“糖尿病患者管理卡随访记录卡。随访内容：1血糖、血压动态情况：指导患者进展自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；2健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普与健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；3药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案；4督促定期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检

5、查。2、分类管理1常规管理定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，与符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以与血压、糖化血红蛋白HbA1c等指标目标X围内的管理。对象：强化管理以外的其他病人，以与通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。2强化管理定义：指在常规管理的根底上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案更与时的管理。对象：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人。3、 随访要求1医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，并填写“糖尿病

6、患者管理卡随访记录卡，根据临床情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；2根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；3医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以与各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写“随访记录卡，医师同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素与同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益；4对所有糖尿病患者，均应给予药物治疗、非药物治疗、血糖、血压监测的指导，尤其要指导患者进展预防并发症和急症救助的自我管理；5要为新诊断的，以与转来的糖尿病患者制定或调整个体化治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回卫生服务机构；6

7、我院应将符合转诊条件的糖尿病患者与时转到综合医院；7我院医生和护士要让患者充分了解随访计划与遵守计划的重要性；8提醒患者随访时间：每次随访日期前一天通知患者，并提醒患者须知事项。35岁与以上人群首诊测血压制度为做好35岁与以上高血压患者的早发现、早诊断，和早期给予积极的健康指导和合理的治疗，降低心脑血管疾病的死亡率，提高生命质量，特制定本工作制度。 1、所有诊治35岁与以上人群首诊医生为第一责任人。2、所有经治医生本着认真负责的精神，按标准要求对35岁以上的首诊病人进展血压的测量。3、凡35岁与以上首次就诊者都必须测量血压，测量血压情况必须在门诊日志上填写完成。4、凡35岁与以上首诊测血压者必

8、须用专用登记薄进展登记。5、发现有高血压病人必须进展专册登记，并建立高血压个人档案。6、将每月新发现高血压登记数上报本院公共卫生服务科。肿瘤登记报告制度1、门诊各科室与红旗镇所辖各村医所室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。2、病区是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例与时填写报告卡。3、假如发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。4、病案室是院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。卫生院负责肿瘤报告的部门和病案室的

9、工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例，并与时补报。5、院内的病理、放射等诊断部门的检查记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据。医院内负责肿瘤报告的部门要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。6、院内明确职能科室，防保科设专人负责收集所辖乡镇各村上报的以与本卫生院诊治的肿瘤卡片，审核、剔重后登记在居民肿瘤病例登记册上，将卡片于每月进展上报。居民病伤死因统计工作规X 居民死亡报告和死亡原因统计工作是通过持续、系统地收集人群死亡资料，并进展综合分析，研究死亡水平、死亡原因与变化趋势和规律的一项根底性工作。死亡资料分析产生的期望寿命、孕产妇死亡率和婴幼儿

10、死亡率等健康指标和死因统计信息是反映国家和地区社会经济水平和文化开展状况的重要的科学指标，为国家制定社会经济开展政策、卫生事业开展规划和卫生政策提供科学的依据，同时也是医学、人口学、社会学等科学研究的根底信息。居民死亡登记所签发的死亡医学证明书以下简称死亡证，为政府进展人口和户籍管理提供客观和科学的法律文书文件，是实现人口管理文明和法制化的重要内容。为了加强死亡报告与死亡原因统计工作的规X化管理，提高死亡报告工作质量，同时，为了与时准确地发现诊断不明的死亡病例，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，根据中华人民某某国传染病防治法、中华人民某某国统计法、中华人民某某国执业医 师法、全国卫生

11、统计工作管理方法和关于使用死亡医学证明书和加强死因统计工作的通知等法律、法规和文件，制定本规X。本规X适用于承当全国疾病监测系统死因监测工作的各级疾病预防控制机构以下简称疾控机构和监测点行政区划内各级各类医疗机构。一、死亡登记死亡登记对象为发生在辖区内的所有死亡个案，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以与港、澳、台同胞和外籍公民。 一不同情形死亡个案的登记 1凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写死亡证。死亡原因不明者必须将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果与诊治经过记录在死亡证第二联背面

12、的调查记录栏内。2新生儿死亡，包括活产随即死亡的应由诊治医生或接生员助产士填写死亡证。在家中死亡者，由所在地的社区卫生服务机构或承当该地区预防保健任务的医疗卫生机构含村卫生室的医生，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，作出正常死亡和非正常死亡判断。对于正常死亡者，应对其死因进展推断，填写死亡证， 并由街乡居委会村委会盖章证明，同时必须填写死亡调查记录记录内容包括致死疾病的全称、诊断单位、时间、依据，同家属签名。3.其他场所发生的正常死亡个案，由负责救治的医生填写死亡证；在医务人员到达之前属于正常死亡者，由救治医生根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或

13、医学诊断，进展死因推断后填写死亡证。 4.凡非正常死亡或不能确定是否属于正常死亡者，需经公安部门判定死亡性质，并出具法医鉴定书，卫生部门根据公安司法部门的法医鉴定书填写死亡证。二死亡证的填写1.死亡证的填写必须使用黑色墨水笔，项目齐全、内容正确、字迹清楚，不得勾划涂改，并由填写医生签名，并逐联加盖统一的死亡证专用印鉴。2.死亡证的填写内容1一般项目：某某、性别、民族、主要职业与工种尽可能同时填写职业和主要从事工作，如：车工、钳工、纺织工、门卫等、某某号、户口地址应按某某或户口本上登记的填写完整、现住址、应填写具体门牌号生前工作单位应填写死前最后的或工作时间较长的单位、出生日期和死亡日期按公历填

14、写、实足年龄按周岁计算，不满1周岁的按月日计算，不满1日的按小时、分钟计算、婚姻情况、文化程度、死亡地点、疾病最高诊断单位与诊断依据、可以联系的家属某某与住址或工作单位包括联系，要填写详细。2与死亡有关的疾病诊断项目：医生应结合死者生前有关疾病或情况进展综合分析，然后按照其导致死亡的顺序直接死因、间接死因、根本死因分别填写在死亡证的第局部，其他重要医学情况填写在第局部。对于到达医院时已死亡、院前急救过程中死亡等情况，医生应通过家属或知情人提供的情况进展死因推断，家属或知情人提供的情况应填写在死亡证背面的调查记录中，而推断后的死因应填写在死亡证的疾病诊断项目中。3对于县与县级以上医疗机构发生的不

15、明原因死亡病例，医生要按照全国不明原因肺炎病例监测实施方案试行的要求，在死亡证背面的调查记录一栏填写病人的症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效与肺炎或SARS的影像学特征，以与白细胞是否正常。4其他项目：住院号、医师签名由填写死亡证的医生签字、单位盖章由填死亡证的医生所在单位盖章、填报日期一般应是死者死亡当日或随后几日填报，如果填报日期与死亡日期相距较远，如此应给予文字说明。三死亡证的管理1.死亡证共分四联。第一联为出证单位存根；第二联由出证单位直接寄送至所在县区疾控机构；第三联为户籍管理部门注销户口凭据；第四联为殡葬火化凭据

16、。2.死亡证第一联应由乡或乡级以上医院指定专人妥善保存，以备核实、查询；第二联由县区疾控机构按国家级档案管理，并按卫生部全国疾病预防控制机构工作规X规定长期保存；第三、四联由出证机构交死者家属，用于办理有关手续，由相应单位妥善保存。3.各县区疾控机构对收到的死亡证进展审核后，将非辖区的死亡证转往死者户籍地区县区疾控机构。4.死亡证内容与样式由中国疾病预防控制中心制定，由省市级疾控机构统一负责印制，向县区疾控机构提供。各县区疾控机构定期定量向辖区内医疗机构提供死亡证，各级收发单位要做好编号登记工作。二、死亡信息的报告一死亡个案报告程序1县与县级以上医疗机构 1患者死亡后，由诊治医生填写死亡证；2

17、医疗机构指定专人每天收集医院内死亡证的第二联，并于每月10日前将上月填写完整的死亡证第二联寄送医院所在地的县区疾控机构，并做好交接记录。3发现不明原因肺炎死亡病例， 按照全国不明原因肺炎病例监测实施方案试行进展报告。2县级以下医疗机构1对于发生在乡镇卫生院包括街道医院与其他医疗机构，下同的死亡个案，由诊治医生填写死亡证；对于发生在家庭和医院外其他场所的死亡个案由村社区医生出具死亡证，并定期将第一、第二联报所在辖区的乡镇卫生院。2乡镇卫生院指定专人在每月10日前将收集到的上个月死亡个案的死亡证第二联上报当地县区疾控机构并做好交接记录。二死亡信息核实1.医疗机构指定专人每日对医生填写的死亡证进展审

18、核，对报告中存在的问题项目填写不清或不完整、死因填写不规X或存在逻辑错误等应与时向诊治医生进展核对并予以纠正。乡镇卫生院街道医院对村社区医生填写的死亡证进展审核。2.县区疾控机构对收到的死亡证进展质量审核，对于死亡证项目填写不清或不完整、死因填写不规X或存在逻辑错误者，要与报送单位或部门进展核实，补充或纠正错误；对于通过核对仍然无法获得准确信息的，要求乡镇卫生院街道医院进展调查核实。 三死亡个案收集的补充途径 1省级疾控预防控制中心定期到同级户籍管理、殡葬服务管理和妇幼部门核对死亡信息。对于发现的漏报信息，与时逐级反应到所在地县区疾控机构。2县区疾控机构与公安、殡葬、妇幼、计生等管理部门核对死

19、亡资料，发现未登记报告的死亡个案，应摘录相关信息，填写死亡证，注明死亡信息来源，并负责进展补报。3乡镇卫生院街道医院定期与当地公安、妇幼、计生等部门核对死亡资料，发现未登记报告的死亡个案，应摘录相关信息，填写死亡证，注明死亡信息来源，并负责将死亡证的第二联上报当地县区疾控机构，由县区疾控机构负责进展补报。4村社区医生定期了解辖区内死亡情况，发现未登记报告的死亡个案，应进展入户调查，填写死亡证，并负责与时将死亡证的第一、二联上报所在的乡镇卫生院街道医院。由乡镇卫生院街道医院负责将死亡证第二联上报当地县区疾控机构，由县区疾控机构负责进展补报。四死因编码 县区疾控机构负责对辖区内收集的上月的全部死亡

20、个案进展编码，编码工作应由县区疾控机构经过培训的死因编码人员进展。死因编码执行国际疾病分类第十版ICD-10标准。死因编码人员遇到死亡证提供的信息不足以进展准确编码的，应与时询问出具死亡证的有关人员，核实相关信息；对于编码中存在的疑难问题，死因编码人员应与时咨询上级技术部门，不得随意编码。五原始数据的录入和上报1死亡信息原始数据来源于各级各类医疗卫生机构填写的死亡证的第二联。 2县区疾控机构组织专人将经核实并完成死因编码的死亡证第二联信息与时录入死亡报告信息管理系统。3. 县区疾控机构每月20日前完成对上月数据的审核、确认后，将数据同时上报省级疾病预防控制中心和中国疾控中心慢病中心。4.省级、

21、地市级疾控机构应督促辖区内所有监测点与时上报死因监测数据，省级疾控机构对上报的数据质量进展动态评估,发现问题与时组织核查更正。5.省级疾控机构分别于5月15日、8月15日、11月15日与次年2月15前将已审核并调整的上季度辖区内所有监测点死亡个案数据上报到中国疾控中心慢病中心。三、人口学信息的收集(一)出生信息出生信息与死亡登记和报告工作有密切关系，获得准确可靠的出生资料是死因统计的重要工作。出生信息的来源：各地户口管理部门负责辖区内居民的出生登记工作，是提供出生资料的法定部门；计划生育、妇幼保健部门掌握的出生资料是补充的来源。各级疾控机构应与时、完整、准确地收集当地的出生个案信息。(二)人口

22、信息的收集与报告1.各级疾控机构由专人负责每年到当地公安部门和/或统计部门获得当年的分地区、分年龄、分性别人口数资料,以与分地区、分性别的出生、死亡、迁入、迁出人口数；2.各级疾控机构也可向当地人口普查办公室抄录最近一次辖区人口普查资料，并将所抄录的资料登记入册。根据出生、死亡、迁入、迁出人数，确定监测点第二年初人口数，并与派出所获得的人口资料比照，确定监测点准确的分年龄、性别的人口数。3.每年3月1日前，逐级将人口资料上报上级疾控机构。四、资料分析与利用一统计分析除卫统8表居民病伤死亡原因报表所要求的统计指标外，各级疾控机构可根据需要和条件对死亡资料进展深入分析。分析项目和内容包括：1.不同

23、人群和地理特征的死亡水平：粗死亡率、死亡专率、校正死亡率、标化死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率、劳动人口死亡率等。 2.不同人群和地理特征的死亡原因：死因构成、死因顺位、前十位死因占总死亡的比重。3.其他死亡统计指标：寿命表、去死因寿命表、平均期望寿命、健康期望寿命、潜在损失寿命年数YPLL等。二资料利用1.各级疾控机构应对死亡报告资料进展汇总，按卫统8报表要求产生年报表,报上级疾控机构和同级卫生行政部门；,撰写年度死亡分析报告,报上级疾控机构和同级卫生行政部门；3.对于申请使用死亡信息资料的，应对申请人以与信息的X围、时段和类别进展登记4.凡涉与个案资料或信息，未经家属书面同意

24、不得向其他部门和个人提供；5.对于死亡统计资料或分析信息的管理和使用，相关单位应按有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。五、机构与职责在各级卫生行政部门的组织领导下，协调财政、民政、公安、司法、计生、统计等相关部门，争取开展工作所需要的经费、政策与相关工作环境与条件。各级疾控机构是全国疾病监测点死亡报告与死因统计工作的技术管理部门，各级各类医疗机构是死亡报告和死因统计工作的业务执行单位，应根据工作需要，设立专门机构或人员负责该项工作。一中国疾病预防控制中心设立专门机构或部门，负责全国死因监测工作的方案制定、业务指导、技术培训、质量控制和督导，定期进展系统评价和调整。

25、具体任务有：1.制定、修订全国死因监测工作规X、质控方案、评价方案、漏报调查方案等；2.制定年度工作计划，定期召开全国死因监测工作会议；3.定期组织开展对省级的质控，开展监测点现场督导，评价监测点现场工作情况；4.制定死因监测工作人员培训计划，组织开展分级培训，提供技术指导；5.汇总、分析死亡资料，按规定编制各种报表，分析上报并反应有关部门；6.负责组织编制和修订全国疾病监测系统专用的死因统计数据库应用软件。二省级疾控机构设立专门岗位，负责本省区、市死亡报告工作的组织实施、业务指导、技术培训、质量控制和日常管理。具体任务有：1.根据国家统一的工作规X和有关方案，组织开展本省区、市全国疾病监测点

26、死因监测工作；2.根据本省区、市实际情况，针对本地区各级各类机构死因报告与统计工作人员的技术需求，定期组织开展培训。对合格人员与时进展登记注册；3.负责日常技术指导，定期赴现场督导，了解检查死亡报告工作开展情况，协调解决报告工作中出现的问题；4.制定本省区、市的死因监测质量控制计划，组织定期质控检查和漏报调查；5.与时收集本省区、市死因监测数据，审核数据质量，与时组织死因核实，并上报本省区、市数据资料至中国疾控中心慢病中心；定期分析本省的死亡数据，提供有关部门参考利用，并与时反应有关基层单位。三地市级疾控机构设立专门岗位，对县区疾控机构的死因监测工作进展日常管理、人员培训、技术指导，定期进展质

27、控和评价。1.组织和指导各县区按照国家统一的工作规X和本省区、市工作要求开展死因监测工作；2.对县区疾控机构开展的死亡报告工作进展日常管理，督促死因监测数据的与时上报；3.制定辖区死因监测工作人员培训计划，组织开展相应的技术培训；4.落实国家和省区、市死因监测工作各类方案要求，协助省级疾控机构组织开展漏报调查和其他质控与评价，充分发挥在省和县之间信息沟通与交流的桥梁功能。四县区疾控机构职责设立专门岗位，落实全国疾病监测点死因监测工作。负责信息的收集、汇总、审核、编码、录入、整理、分析和上报，组织各类培训，对医院死亡报告工作进展督导、质控和考核，开展内部质控和评价。具体任务为：1.组织和指导辖区

28、内各级医疗机构开展死亡登记和报告；2.负责收集辖区内医疗机构的死亡病例报告，负责审核、整理、编码、录入、转卡、分析，并按本规X统计要求按时编制各类统计报表上报；3.按照国家档案管理有关规定，对各种死因原始资料、统计资料等相关资料进展管理与保存；4.开展死因核实，组织实施漏报调查；5.定期对临床、防保等各类有关人员进展技术培训和技术指导； 6.定期与当地公安、民政、妇幼和计生部门核对死亡信息，与时做好补报工作。7.对辖区死亡报告工作进展督导、质控和考核，每年不少于2次，撰写工作通报，与时反映评估结果。8.做好本地区人口死亡数据的统计分析，为当地社会开展和卫生政策的制定提供信息支持。五乡镇卫生院、

29、社区卫生服务中心街道医院、防保站负责对辖区内死亡个案信息的收集、核实和死因调查，填报死亡证，与相关部门定期进展信息核对，查缺补漏。具体任务为：1.收集死亡个案信息，填报死亡证；2.对辖区内的死亡案例进展核实，对填报不全的，进展入户调查；3.收集辖区内死亡证，每月定期上报县区疾控机构；4.定期汇总死亡资料，并与当地公安、民政和妇幼部门核对、补漏；5.对辖区内死亡报告工作进展培训和指导。定期检查所管辖村医的工作质量，做好质控管理工作；6.做好原始死亡证的保存与管理。六医疗机构的职责各级各类医疗机构应明确职能部门，设立专门岗位，由专人负责院内死亡个案的信息收集、核实和死因调查，填报死亡证并报告。 具

30、体任务为：1.收集本院死亡个案信息，如实填写死亡证；2.负责本院的医生填写的死亡证的收集、审核、盖章、登记、编码、上报；3.有计划的对院内相关人员进展培训；4.做好原始死亡证存根和死亡登记册的保存与管理；5.应遵照本规X建立健全医院死亡登记报告管理制度，定期开展自查。七 妇幼保健机构的职责各级妇幼保健机构除按照本规X做好本机构内死亡病例报告工作外，还应根据出生监测数据，为死因监测工作提供出生个案资料和出生人口学资料。 六、制度保障一例会制度每月由乡镇卫生院社区卫生服务中心防保科组织辖区村社区卫生人员，召开死亡资料报告、填写和审查的会议。县(区)病控机构应轮流参加各乡镇街道的会议，了解情况，并给予技术上的指导和协调各方面关系。各医院应定期召开死亡报告讨论会，提高死亡证的填报质量。县(区)疾控机构每月定期召集辖区各级医院、街道医院或乡镇医院责任医务人员，讨论死亡报告等相关事宜。省级、地市级疾控机构应建立例会制度。每年召集下级单位进展工作研讨或统计会审。二医疗机构死亡报告管