病区护理质量考评标准.docx

1、病区护理质量考评标准名称 病区护理质量考评标准资料编号部门护理部制定日期2011.11.20修订次数1修订日期2014.1.8生效日期2014.1.15适用对象全院临床护理单元批准人护理部主任病区护理质量考评标准项目要求分值备注护士长管理150分 制度职责计划培训20分1.有科室工作计划及优质护理工作制度。31.无计划扣1分，无制度扣2分。2.有护理管理制度及核心制度培训计划并落实。22.无培训计划扣1分，1人不知晓扣2分，无落实扣2分。3.有各级护士工作职责及工作流程33.无职责扣2分，无工作流程扣2分,1人未执行扣2分。4.科室有优质护理培训记录（每季度1次）34.无优质护理培训记录扣3分

2、。5.有绩效考核制度及绩效考核评分表35.无制度及评分表扣2分。6.有对新、修订的制度、流程的培训及执行情况的自查、分析、反馈与整改。36.无自查扣1分，无分析、反馈与整改扣2分。7.对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈与整改。37.无自查扣1分，无分析、反馈与整改扣2分。护理人员管理15分1.根据工作需要，实行弹性排班，科学调配人力，满足病人需求（每位责护管患者数8名）。31.未实行弹性排班扣2分。2.各级护士执业资质检查，对于轮转护士及无资格证护士的带教及专科护士使用情况。32.排班不合理，无带教老师扣3分3.护士执行护理工作规范及岗位责任制情况。33.没有执行护理

3、工作规范，扣3分。4.科室有质控小组，每周对护理质量进行自查并有记录，体现持续改进。34.未自查扣2分，未有整改措施扣1分。5.每日检查危重、大手术患者的基础护理、专科护理落实情况，有检查记录，对不足之处提出整改措施。35.未检查扣2分，对不足之处无整改措施扣1分。项目要求分值备注护士要求40分1.着装整洁，淡妆上岗，佩戴胸卡，发型整齐。41.少一项扣1分2.五心（热心、爱心、细心、耐心、责任心）。42.一项做不到扣1分3.四轻（说话、操作、关门、走路）43.一项做不到扣1分4.四不（头发不过肩，不浓妆，不佩戴耳环、手镯、戒指，不穿高跟响底鞋）。44.违背四不其中一项扣1分。5.三问病人（问好

4、、问病情、问需要），两问来访者（问好、问需要）。35.一项做不到扣1分。6.二微笑（微笑服务、微笑接待）。26.微笑服务欠缺扣1分。7.多与病人和家属沟通，了解病人需要，及时给予帮助。37.一项未做到扣1分。8.服务热情，耐心解释，不与病人发生争执。38.不耐心解释扣2分。9.坚守岗位。49.发现1名护士擅离职守扣4分。10.治疗、护理时端治疗盘。210.发现1例未端治疗盘扣1分。11.治疗、护理操作时戴口罩，且符合要求。311.治疗、护理操作时未戴口罩扣2分，戴口罩不符合要求扣1分。12.多巡视病房，服务在呼叫器响前，呼叫器响时及时回应并到床头。412.呼叫器响未回应扣2分，回应不及时扣1分

5、，未及时到床头扣1分。满意度调查20分1.病人知道所管床位护士姓名，并对护士服务态度、操作技术、健康教育、生活护理满意。101.一项未做到扣2分。2.满意度调查表。52.满意度调查中提及表扬护士一次总分加2分，调查中批评护士一次总分扣2分，病人对护理提出不足属实需改进的扣总分2分。（病人对医院管理、就诊环境、医疗设备、人员配备、医疗技术以及后勤服务态度等方面意见不算分值，但要及时向相关部门反映）。3.医护满意度调查表。 5项目要求分值备注制度执行及记录40分1.护理管理目标与各项护理标准落实情况。2.各项工作按制度执行，及时记录并符合要求。3.各项工作记录本，记录真实完整符合要求。4.脱管、发

6、生压疮、坠床、跌倒等不良事件应及时上报，科室需要讨论、分析、评估提出改进措施。401.护理管理目标及各项标准未按计划落实，每项扣2分。2.工作未按制度执行，每项扣1分。3.一项记录不完善扣1分。4.不良事件未上报扣3分，无讨论、分析、总结扣3分，无改进措施扣2分。环境 管理80分病房35分1.病区安静、整洁。 71.病区噪音大扣5分，欠安静扣3分，欠整洁扣2分。2.病区走廊、病房地面无积水、垃圾、无卫生死角。 42.病区有卫生死角、有积水各扣2分，地面欠清洁扣1分。3.病区外环境清洁（楼梯、大厅） 43.病区外环境不清洁扣3分，欠清洁扣1分。4.污物间清洁无异味，拖把标示明确，严格分开挂起。

7、64.污物间不清洁扣3分，拖把标示不明确扣2分，未分开挂起扣1分。5.病房卫生间清洁无异味。 35.不清洁扣2分，有异味扣1分。6.病房（床单元、床栏、设备带、呼叫器、床头柜、电视机等）整洁，床下、地面无杂物。 76.一处不整洁扣1分、床下及地面有杂物扣1分，欠整洁扣1分。7.加强陪护及陪客床管理，白天陪客床勿打开，每位病员限1-2名陪护，陪护不得睡病床。 47.陪客床白天打开放置于病房扣2分，陪护睡病床扣2分。工作区25分1.护士站、医生护士办公室整洁。 41.护士站、医生护士办公室不整洁各扣2分。2.治疗室、配药室、整洁。 62.一处不整洁扣2分。3.病历车清洁，备快速手消毒液。 33.病

8、历车不清洁扣2分，未备快速手消毒液扣1分。4.治疗室水池下无物品。 24.有物品扣2分。5.杂用间清洁，物品摆放整齐。 45.不清洁扣2分，物品摆放不整齐扣2分。6.库房整洁，物品摆放有序。 46.不整洁扣2分，物品摆放不整齐扣2分。7.防火通道通畅。 27.防火通道堆放物品扣2分。项目要求分值备注生活区20分1.开水间地面清洁无积水。 51.开水间不整洁、有积水扣2分，欠整洁扣1分。2.护士更衣室工作服、工作帽、工作鞋摆放整齐、环境整洁无异味。 52.物品摆放不整齐扣3分，不清洁扣1分，有异味扣1分。3.公用卫生间清洁无异味，地面无积水。 43.不清洁、有异味扣2分、地面有积水扣2分。4.护

9、士值班室物品摆放有序，床单元整洁。 64.物品摆放无序扣2分、床单元不整齐扣2分。物品管理150分抢救车25分1.清洁、无垢。 51.不整洁扣5分。2.药品、物品摆放整齐有序。 52.药品、物品摆放无序各扣3分。3.药品、物品齐全，无过期。药物近效期（3个月）应有明显标识。 103.缺少一件物品扣4分，缺少一支药品扣2分，近效期药物无明显标示扣5分，有过期药品或物品扣10分。4.严格交接药品、物品，药品剂量、数量及物品数量与点物本相符。 54.未及时清点扣3分，药品、物品与点物本不符各扣2分。吸氧30分1.用氧做到四防，定期检查，氧气瓶上架、有保护措施，氧气筒在有效期内使用。 81.氧气瓶未妥

10、善固定于推车上扣4分，不在有效期内扣2分。2.氧气瓶有氧、无氧标识明确，装置齐全。 42.少一标识牌扣3分，装置不齐全扣2分。3.氧气瓶压力表大、小开关符合要求。 23.氧气瓶一个开关未关扣2分。4.用氧或停氧及时记录，流量记录准确。 34.用氧未记录扣1分，停氧未记录扣1分，流量记录不准确扣2分。5.使用中湿化瓶每24小时有更换日期、时间记录。 25.湿化瓶未及时更换扣1分，未记录扣1分。6.备用湿化瓶应干燥保存。 36.发现一例未干燥保存扣1分7.氧气瓶压力指示在5/cm时，即应更换。 27.氧气瓶压力指示在5/cm以下，未及时更换扣3分。8.使用氧气时，应有注意事项标示及使用记录卡，并告

11、知患者及家属吸氧安全和注意事项。 68.未悬挂注意事项标示、使用记录卡各扣1分，未告知扣4分，告知不详细扣2分。吸引器20分1.用后及时清洗消毒，保持清洁、无垢，装置齐全。 41.有污垢扣3分，装置不齐全扣1分。2.负压调节正常。 62.打开无负压扣6分，负压调节不灵敏扣4分，不能微调扣2分。3.管道清洁，连接正确，有玻璃接头，有保护措施。 63. 管道不清洁、连接不正确扣4分，无玻璃接头扣1分，未保护接头末端扣1分。4.负压吸引器应悬挂温馨提示，使用时告知患者家属不要自行调节负压表。 44. 未悬挂温馨提示扣2分，未告知家属注意事项扣2分。站灯5分1.清洁无垢。 21.不清洁扣2分。2.功能

12、良好，电线整齐。 32.站灯不亮扣3分，电线乱扣1分。冰箱15分1.冰箱清洁，药品、物品摆放整齐且在有效期内，胰岛素有开启时间（有效期为14天），冰箱内不得存放生活用品。 101.冰箱内不清洁扣2分，冰箱内药品、物品摆放不整齐扣2分，有生活用品扣10分。药品过期扣10分。2.冰箱内不得存放配置好的输液及注射器抽取的药液。 52.冰箱内存放配置好的输液或注射器抽取药品扣5分。治疗车治疗盘15分1.清洁、无垢，物品有标识整齐摆放，使用中的治疗车上层为清洁区，下层为污染区。 101.治疗车、治疗盘不整洁各扣3分，无标识扣2分，治疗车未严格区分清洁区和污染区扣5分。2.急救药品齐全，且在有效期内。 5

13、2.治疗盘内急救药品少一支扣2分，急救药品有一支过期扣5分。器械柜20分1.护理盘物品配备齐全，消毒液及灭菌包在有效期内。 81.护理盘不整洁扣2分，物品不齐全扣5分，消毒液或灭菌包过期扣8分。2.仪器清洁，摆放整齐。并处于完好备用状态。122.仪器不清洁扣5分，不整齐扣2分。未处于完好备用状态扣12分。药物20分1.内服药、外用药分开保存，且在有效期内。151. .内服药、外用药未分开放置扣10分，不在有效期内扣15分。2.毒、麻药专人保管。 52.毒麻药品管理不当扣5分。消毒隔离管理150分无菌物品20分1.无菌物品、非无菌物品严格分开放置。 41.无菌物品、非无菌物品未分开放置扣4分。2

14、无菌物品摆放整齐有序、标识醒目，并在有效期内，存放处清洁、干燥。102.一项无菌物品过期扣10分，摆放不整齐扣1分，标识不清扣2分，存放处不清洁扣2分。3.开启的无菌物品应标明开启日期、时间（24小时失效）。 63.无菌物品打开后未标明开启日期、时间扣2分，过期扣6分。无菌液体20分1.大制剂在有效期内，有序、分类放置，且在有效期内，存放处清洁。101.一瓶大型制剂过期扣10分，未分类放置扣5分，摆放无序扣2分。2.已开启的无菌溶液标明开启日期、时间（24小时失效）。62.开启的无菌液体未标明开启日期、时间扣2分。过期扣6分。3.抗生素应现配现用，配置的输液标明时间。 43.配置时间过长扣2分

15、，配制的输液未标明时间和签名扣2分。清洁消毒物品25分1.口服药杯一周消毒一次。 31.口服药杯未做到一周一消毒扣3分。2.备用湿化瓶存放储物箱，每周消毒，箱外标明消毒日期。 82.备用湿化瓶未做到一周一消毒扣3分。未放置储物箱扣2分。未标明消毒时间扣3分。3.体温表、止血带一人一用一消毒，并放规定处。 83.体温表未消毒扣3分，未按规定摆放扣1分。止血带未消毒扣3分，未按规定摆放扣1分。4.擦拭床单位的毛巾一床一用一消毒，拖把分类放置有明显标识。 64.消毒毛巾混用扣2分，未及时浸泡消毒扣1分。拖把无标识扣2分，未分类放置扣1分。化学消毒剂15分1.浸泡物品使用消毒液有效浓度应达标，记录完整

16、、规范。 51.化学消毒液使用的浓度不达标扣3分。无记录扣2分。2.盛放酒精的广口瓶每周更换3次并标明时间，碘伏开启后不得超过3天。 52.广口酒精瓶无启用时间扣2分。开启的碘伏上未注明开启日期、时间扣2分。过期扣5分。3.消毒剂单独放置，外用制剂单独放置，不可和大型制剂混放。 53.一项不符合扣2.5分。无菌操作10分1.各种治疗操作时（包括穿刺、换药等），按规定洗手戴口罩。 51.不戴口罩扣3分。未按规定洗手扣2分。2严格执行无菌操作原则。 52.未严格无菌操作扣5分。紫外线灯20分1.紫外线、动态空气消毒机消毒时间准确，记录规范，并有定期维护记录。 61.紫外线、动态空气消毒机消毒时间不

17、够扣2分，无记录扣2分，无定期维护扣2分。2.紫外线灯车、空气消毒机外壳清洁无污垢。 42.紫外线车不清洁扣2分，空气消毒器外壳不清洁扣2分。3.紫外线强度监测每6个月一次，有监测记录。 53.未按时监测紫外线强度扣3分，无监测记录扣2分。4.每周五用75%酒精擦拭紫外线灯管一次并有记录。 53.紫外线灯管每周未清洁擦拭扣3分，未记录扣2分。生物学监测5分按院感规定执行各项生物学监测。5无生物学监测记录扣5分。医疗废物25分1.医疗、生活废物分类放置，容器上有警示标志。 71.未做到分类放置医疗垃圾、生活垃圾扣5分。无警示标示扣2分。2.放置医疗废物的包装袋和容器无破损。 52.垃圾袋和锐器盒

18、有破损扣5分。3.垃圾袋和锐器盒不宜过满（容器的34）。 43. 垃圾袋和锐器盒过满各扣2分。4.回收医疗垃圾时必须用标签封口，记录相关内容并填写医疗垃圾交接登记本。 74.医疗垃圾未用封条封口扣3分，未填写医疗垃圾交接登记本扣2分，记录内容不全扣2分。5.特殊感染病人的垃圾置于双层黄色垃圾袋中并用标签封口，注明感染病原菌并告知相关部门单独回收。 25.未按规定处理特殊感染病人垃圾扣2分。可重复使用物品10分1.使用后的物品置于密封箱内。 41.使用过的物品未按规定放置于密封箱内扣4分。2.病人换下被、服类放于污物车内。 42.病人换下被、服类未按规定放置于污物车扣4分。3.特殊感染病人使用的

19、物品置于双层黄色垃圾袋中并用标签封口，注明感染病原菌并告知相关部门单独回收。 23.未按规定处理特殊感染物品扣2分。护理文书150分体温单30分1.楣栏的入院日期、病区、床号、姓名、住院号、周数、转科、转床记录正确，页面清洁无涂刮。 51.错一项扣1分。2.住院日期、天数填写正确。手术后天数用红笔连续写到第14天，二次手术表述正确，转页时填写正确。 32.错一项扣1分。3.40-42之间内容填写正确：入院、死亡有时间，手术、分娩、转入、出院只写名称，不写时间。 53.入院、死亡无时间扣1分，其他错一项扣1分。4.TPR测量及绘制及时准确，Bid、tid、q4h测体温时有相应记录，高热有降温体温

20、。 84.错一项扣2分。5.大便次数、尿量、出入量、引流量记录准确。 45.错一项扣1分。6.药物皮试阳性其名称记录于当日时间栏内，转页时记录于第一天相应栏内。 26. 错一项扣1分。7.入院有血压、体重记录，每周至少有一次体重记录。 37. 少一项扣1分。护理记录单60分1.病人入院评估单首页填写齐全。 41. 错一处扣1分。2.楣栏项目填写齐全，页码顺序正确。 42. 错一处扣1分。3.记录有日期、时间、签名，字迹清晰、无涂刮。一时间段记录需转页记录时应转抄原来日期和时间。103.一项不达要求扣2分4.有护理记录单者转科时要有转科记录，其他情况由转入科酌情根据需要记录。 24.没有记录扣2

21、分。5.全麻或硬膜外麻醉术后每30分钟记录一次，连续记录6h（心电监护者应有心律记录）。大手术后每班记录一次，连续记录72h或遵医嘱。105.1项不合要求扣2分。6.记录内容及时（到分钟）客观、准确、完整、真实、重点突出、文字简练，使用医学术语，每次有签名，标点符号规范。186.一处不符合要求扣2分。7.危重患者护理记录单护士长每日检查，并用红笔修改和签名。 27.无横线扣1分，少记录一次扣1分。8.危重患者特护记录单每日应有小计和总计的横线，需记出入量者12h小计一次，24h总计一次。 48.一处不符合扣1分。9.病危患者特护每小时记录一次，一级护理者每班记录一次。病重至少2日记录一次。病情

22、变化时随时记录。 69.一处不符合扣1分。交班报告15分1.首页日期及项目栏填写完整、准确。 21.少一项扣1分。2.按规定顺序书写：出院、（包括转出、死亡）、入院（包括转入）、当日手术、病危（重）、特殊病情变化、明日手术或特殊检查、治疗。 42.一项不符合要求扣1分。3.新、转入、手术、分娩、病危患者应用红笔写，并有红色“”标注。 13.一处不符合要求扣0.5。4.床号、姓名、诊断完整，页码填写正确，续下页不漏写。 1.4.一处不符合要求扣0.5。5.交班内容首行退两格填写生命体征。内容客观、真实、重点突出、文字简练、使用医学术语，字迹清晰无涂刮，每班签名及时，标点符号规范。 55.一处不符

23、合要求扣1分。6.病危患者每班交生命体征。 26.少一次扣1分。医嘱单20分1.长期医嘱执行准确、及时。 51.一处不符合要求扣1分。2.临时医嘱有执行时间，执行者、核对者签名。 52. 一处不符合要求扣1分。3.未执行输血医嘱请医生取消（如缺少血源）。 53.一处不符合要求扣2分。4.整理医嘱时，签原来执行时间，执行者签处理医嘱者姓名，再与核对者签名。 54.一处不符合要求扣2分。医嘱核对5分1.总队医嘱后及时签名。 31.核对后未签名扣3分。2.保证签名正确。 22.签名错一处扣1分。皮试10分1.执行者参与结果判断，两人核对双签名。 31. 执行者未参与皮试结果判断扣2分，一人签名扣1分

24、。2.阴、阳性结果应正确填写在相应的记录单与治疗单中。42.结果未转记录各扣2分。3.皮试阳性的药物名称应标明在体温单上相应栏内，转页不漏填。 33.阳性结果未在体温单上标记扣2分，未转页记录扣1分。输血单5分1.核对输血单后，在其右下方注明核对日期、时间及核对者双签名。 51. 核对输血单后未签日期、时间各扣3分，核对者未双签各扣2分。输液注射单5分1.及时签名、时间正确，签字清晰、整洁、整齐。 51.签名、签时间不及时或漏签各扣2分，签名字迹潦草扣2分。临床护理220分管道护理30分1.保持人工气道通畅，妥善固定，固定带清洁。 51.人工气道不通畅扣5分，固定方法不当扣1分，固定带不清洁扣

25、1分。2.呼吸机管道内无冷凝水和痰液，定时更换。 32.呼吸机管道内有痰液扣1分或冷凝水扣1分，未及时更换呼吸机管路扣2分。3.保持各种导管通畅，无扭曲、打折，妥善固定。标识明确并有置管日期。 53. 导管不通畅扣5分，管道扭曲、打折扣2分。4.静脉置管贴膜标明置管日期，并按要求更换。 54.静脉置管处有渗血扣2分，未及时消毒更换贴膜扣2分，贴膜上未注明更换日期扣1分。5.做好相关导管安全健康宣教，防止脱管及意外拔管。 55.未进行导管健康宣教扣3分，导管脱落或意外拔管扣7分。6.做好管路滑脱风险评估并记录。 46.管路未评估扣2分，未记录扣2分。7.使用中的各类仪器导线妥善放置。保持整洁。

26、37.导线不整齐扣3分。基础护理60分1.病人卧位舒适安全，病员服清洁。 41.卧位不正确扣2分，病员服不清洁扣2分。2.病人头发清洁、整齐、胡须短。 42.头发乱、不清洁扣2分，胡须长扣2分。3.病人口腔清洁，无异味，口唇湿润。 43.口腔有异味扣2分，口腔不清洁扣2分。4.病人皮肤清洁，无破损。 44.皮肤不清洁扣2分，未及时协助翻身扣2分。5.病人会阴及肛周清洁，无异味。 45.会阴或肛周不清洁扣3分，有异味扣1分。6.病人手足清洁，指、趾甲短。 46.病人指、趾甲长扣2分，指、趾甲缝隙有污垢扣2分。7.床单元整洁，床单每周至少更换一次，随脏随换。 47.床单元污染扣2分，未按时更换扣2

27、分。8.对于意识不清，躁动或抽搐患者有效防护，防止皮肤损伤及坠床。 88.无防护措施及标识扣5分，皮肤破损或坠床扣8分。9.预防性护理措施到位，无护理并发症及意外发生。 89. 无预防性护理措施扣5分，有护理并发症扣8分。10.不依赖家属或自聘护工护理患者。 810.发现一例依赖家属或自聘护工护理患者扣4分。11.治疗性护理（口服给药、各类注射、输液）及基础、专科护理由责任护士完成。 811.未实行责任护士护理、治疗病人扣8分。护理标识20分1.床头卡、护理级别、饮食标记齐全。 31.缺少一项扣1分。2.每日及时核对床头卡、护理级别、饮食标记、确保正确无误。 32.一项不正确扣1分。3.病人出院离开病区后，及时取下床头卡、护理级别、饮食标记。 23.病人已出院但未取下床头卡等扣1分，病人已办理出院手续，但仍在输液，无床头卡扣1分。4.各导管标识清晰并注明置管日期。 54.无标识扣5分，无置管日期扣3分。5.对易跌倒、坠床、压疮等高危患者及生活自理能力下降的患者给予护理评估，并建立标识。 55.未按要求进行评估扣3分，未建立标识扣2分。6.腕带标记清楚，填写齐全。 26.一例患者未戴腕带扣1分。分级护理60分1.护理级别和医嘱相符合并落实。 51. 护理级别和医嘱不符合扣2分，未按医嘱落实护理级别扣3分。2.有根据专科特点制定的分级护理标准。 2