重症败血症和败血症性休克治疗指南美国重症监护协会等Word文档下载推荐.docx

1、在机械通气患者中，鉴于胸内压增高，建议使CVP标准提高到1215mmHg。在腹内压增高时也作同样的考虑。虽然在septic患者中引起心率增快的因素很多，但是在液体复苏后原先增快的心率下降通常是血容量改善的指标。2. 在对severe sepsis或是septic shock复苏的最初6h内，如果CVP经过液体复苏达到812mmHg后中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度仍然没有达到70%，那么要输注袋装RBC来使HCT大于等于30%和/或加用多巴酚丁胺（最高可以用到20g/kg/min）来达到这个目标。治疗方案来自先前的研究，目标是增加混合静脉血氧饱和度大于等于70%。这通过顺序的使用液体复苏

2、、输注袋装RBC和多巴酚丁胺来达到。这个治疗方案的实施可以改善生存率。B. Diagnosis诊断1. 在开始抗生素治疗前应进行适当的培养。为了最好的鉴定致病病原体，至少应抽两个血培养，至少一个是经皮抽血，一个是通过血管通路，除非这个血管通路是最近才置入的（小于48h）。根据临床状况，在抗生素治疗开始前留取其他部位的培养如尿液、脑脊液、伤口、气道分泌物或是其他体液。建议为Grade D建议两个或两个以上的血培养。理想的是，至少有一个是通过每个血管通路的每一个腔抽取的，从外周和血管通路获取血培养是一个重要的方法。如果两个培养都获得了同样的病原体，那么这种病原体导致severe sepsis的可能

3、性就大大增加了。另外，如果通过血管通路获得的血培养出现阳性的时间比外周血标本培养结果要早的话（如，提前了2h以上），那么这就提供了证据来支持血管通路是感染的源头。血标本的量也是很重要的。2. 诊断方面的检查需要迅速完成来明确感染病灶和致病病原体。应当进行影像检查和可能的感染病灶的取样；但是，一些患者可能因病情太不稳定而不能进行特定的侵入操作或是外出进行检查。床边检查，如超声在这些状况下可能有用。建议等级Grade E诊断的检查可以鉴定感染病灶，以期使对治疗的反应达到最佳。但是，即使是在最佳组织化，人员监护配备很好的单位中，将患者置于监护室以外的影像设施中，会使患者很难被接近和监测，因此患者的转

4、送也是危险的。C. Antibiotic Therapy抗生素治疗1. 静脉抗生素治疗应该在诊断severe sepsis后1小时内（获得恰当的培养后）开始。 建立血管通路并开始迅速液体复苏是管理严重sepsis和septic shock患者的优先考虑事宜。但是快速的抗生素药物输注也是合理的策略，并且需要额外的血管通路。在ED或是CCU中供应事先混合好的抗生素对于提高快速输注抗生素的可能性是一个恰当可行的策略。要认识到的是有些药物需要长时间的输注，而有些药物输注时间可以很快甚至可以静脉推注。2. 最初的经验性抗感染治疗应该包括一种或多种对可能的致病原有活性的药物（细菌或真菌），而且能渗透到设想

5、的sepsis的病灶中。药物的选择应该由医院或者社区的易感病原菌类型来指导使用。建议等级Grade D 经验性抗生素的选择需要综合考虑到患者的既往病史（包括抗生素过敏），基础疾病，临床综合征，在患者社区和在医疗保健单位中的易感类型。最初的经验性抗生素的选择应该尽可能的广，包括了这些标准：覆盖所有可能的病原体因为对于危重病患者来说不能犯一点错误。有充足的证据表明早期恰当治疗（也就是积极的针对病原的治疗）的迅速失败在预后方面会有相反的结果。虽然限制抗生素尤其是广谱抗生素的使用对于降低二重感染和降低抗生素耐药菌株的发生是很重要的，但是有severe sepsis和septic shock的患者需要使

6、用广谱抗生素直到致病病原体和它的敏感抗生素被确定。在这一点上，对于抗生素数目的限制和缩小抗菌谱对于减少耐药菌株的产生和节省花费才是重要而合理的。所有患者需要接受足够剂量的抗生素。但是，有sepsis或septic shock的患者通常存在肝肾功能的异常和对快速液体复苏有异常的容量分布。所以ICU的药剂师需要保证血清中抗生素浓度来获得最大效果和最小毒性。3. 抗生素药物通常在4872h后应该通过微生物学和临床数据再进行评估，目的是使用窄谱抗生素来预防耐药的发生、减轻毒性和降低花费。一旦致病原被确定，没有证据表明联合用药比单一用药有效果。治疗时间一般为710d，并通过临床治疗反应来指导。治疗建议等

7、级Grade Ea. 一些专家对 假单胞菌感染更喜欢使用联合用药。b. 大多数专家对于有嗜中性粒细胞减少的severe sepsis或septic shock患者使用联合用药。对于嗜中性粒细胞减少的患者，广谱抗生素治疗通常要根据中性粒细胞减少的持续时间而延续。 使用窄谱抗生素和减少抗生素治疗的时间可以减少二重感染或是耐药菌株的产生（如白色念珠菌、难辨梭状杆菌或是万古霉素耐药的肠球菌）。但是，减少二重感染和其他并发症的愿望并不优先于给予患者一个恰当有效的抗生素疗程。4. 如果目前的临床症状被确定是由于非感染因素造成的话，那么抗生素治疗应该迅速被中止，来减少耐药菌株和其他病原体造成的二重感染的发生

8、。 临床医生要认识到在sepsis或是septic shock的大多数病例中血培养可以是阴性的，因此，做出继续、缩减或是中止抗生素治疗的决定必须依赖于临床判断和其他培养结果。D. Source Control控制病灶1. 每个有severe sepsis的患者都应该对感染病灶进行评估，进行病源的控制管理，尤其是引流脓肿或是局部感染病灶，清除坏死组织，去除潜在感染装置或是控制正在进行的细菌污染。（见附表A，举出了需要病源控制的潜在病灶部位）建议等级GradeE监护专业人员应该和其他学科的专家相配合，如放射科，外科，呼吸内科和胃肠科的医师等，来获得诊断标本，并恰当的引流，清除感染源。2. 对于最佳

9、病源控制方法的选择需要权衡这种特殊干预措施的效果/风险比。病源控制干预措施可能导致相关并发症，如出血，瘘，或是疏忽造成的器官损伤；通常，感染源的控制的措施实施应该使生理不适达到最小，如，对脓肿的经皮引流要好过经外科手术引流。3. 当一个需要进行病源管理控制的病灶被确定为severe sepsis或是septic shock患者的主要原因，如腹腔脓肿，胃肠道穿孔，胆管炎或是肠道缺血时，病源的控制管理应该在最初的复苏后尽可能快的开始。病例报告和专家意见认为对于微生物污染病灶的快速清除的原则是为了最大改善有急性生理紊乱的严重septic患者的生存率。这些干预措施只应该在充分复苏后进行。及时和紧急的干

10、预措施可以显著改善有软组织感染或是肠道缺血的患者的病情。4. 如果血管内通路装置是潜在的severe sepsis或是septic shock患者的病源的话，那么它们应该在建立其他血管通路之后迅速拔除。血管内通路装置被认为是引起医院内血行感染的主要致病源。当患者有不明原因的sepsis时，应该移除血管通路装置直到明确了感染病源。但是，当患者有不明来源的severe sepsis或是septic shock时，临床医师应该优先考虑把血管通路装置去除和重置，即使这个装置是隧道法放入或是外科植入的。E. Fluid Therapy液体治疗见用于复苏时机的最初复苏建议（A1-2）1. 液体复苏是通过胶

11、体或是人工胶体或是晶体液来进行的，没有证据表明哪一种更好。建议等级GradeC虽然在septic shock的患者中缺乏对液体复苏选择的前瞻研究，但是在普通和外科患者中胶体和晶体复苏的对比研究的荟萃分析显示两者在复苏之间没有临床结果的差别，这也可用于sepsis的患者人群。因为晶体液对比胶体液有更大的分布容量，所以使用晶体复苏需要更多的液体来达到同样的治疗终点并会导致更多的水肿。2. 对于怀疑低血容量的患者（怀疑动脉循环不恰当）的扩容治疗，可以通过每30min给予5001000ml的晶体液或是300500ml的胶体液来进行，且需要根据治疗反应（血压上升，尿量增加）和耐受性（血管内容量过多的证据

12、）进行重复。液体扩容必须和维持的液体治疗的增加明确区分开。液体扩容是用来描述最初的容量扩增的术语，需要仔细评估患者此时对液体治疗的反应。在这个过程中，在评估患者反应和防止肺水肿的严密观察下，短时间内输注大量的液体。在severe sepsis患者中血管内容量不足的程度不尽相同。由于静脉扩张和毛细血管渗漏，大多数患者需要在最初24h内进行持续的液体治疗。入量明显比出量要多。在这个时期中，入/出量之比不能用来判断液体复苏的需要量。F. Vasopressors血管升压药1. 当经过充分的液体复苏后仍不能恢复正常的BP和器官灌注时，需要开始使用血管升压药。在影响生命的低血压时也需要短暂的使用血管升压

13、药物来维持灌注和生命，甚至是在液体复苏还在进行之中和低血容量还没有纠正的时候。当血压低于特定的MAP，血管床的自动调整能力丧失，灌注和血压直线相关。这样，一些患者需要使用血管加压药物来维持恰当血流和最小灌注压。达到支持目标BP及全身灌注的指标如血乳酸浓度是很重要的。在septic shock患者中应该在使用升压药物之前进行恰当的液体复苏，这是一个基本原则，但是在严重shock的患者中升压药物常常作为一个急救措施而提前使用。2. 去甲肾上腺素或多巴胺（如果可能就通过中心导管给予）是在纠正septic shock的低血压时首先考虑的药物。建议等级GradeD虽然没有高质量的基础研究证据来建议哪一种

14、儿茶酚胺更好，但是人体和动物研究表明去甲肾上腺素和多巴胺要好过肾上腺素（潜在的心动过速可能，对内脏循环的可能的不利影响）和苯肾上腺素（降低了SV）。苯肾上腺素是产生心动过速可能性最小的肾上腺素药物。多巴胺增加了MAP和CO，主要是由于增加了SV和Hr。去甲肾上腺素增加MAP主要是其缩血管作用，与多巴胺相比其增加心率和SV的作用不明显。无论哪一种都可以作为sepsis中纠正低血压的一线用药。去甲肾上腺素比多巴胺作用要强，可以有效的逆转septic shock患者的低血压状态。多巴胺在血管收缩功能还可以的患者中比较有用，但会导致更多的心动过速和心律失常。3. 在severe sepsis患者的治疗

15、中，不应该为肾脏保护而应用小剂量的多巴胺。建议等级GradeB一个大型随机试验和一个荟萃分析对比了小剂量多巴胺和安慰剂在危重病患者中的应用，在主要的观察指标上（血肌酐最高值，对CRRT的需要，UO，肾功能恢复的时间）或是其他的观察指标（院内或ICU内生存率，ICU住院时间，整个住院时间，心律失常）没有发现差别。因此现存的数据不支持小剂量多巴胺用来维护和改善肾功能。4. 如果条件允许的话，对于需要血管升压药物治疗的患者应该尽可能放置动脉导管。在休克状态，使用袖带进行血压测量通常是不精确的，放置动脉导管可以保证反复的精确的测量BP。使用这些导管也可以分析每次博动，这样关于治疗的决定就可以基于即刻的

16、BP情况。在ED（emergency department）中放置动脉导管不是太可能实施的。要认识到放置动脉导管的并发症，如出血和对动脉血管的损伤。5. 垂体后叶素被认为是用于那些经过恰当液体复苏和大剂量的常规血管升压药物后仍没有效果的顽固性休克的患者。正在进行的相关试验还没有得出结果，不建议其作为取代去甲肾上腺素和多巴胺作为一线用药。如果应用于成人，使用速率应为0.010.04U/min。它可能会降低SV。小剂量的垂体后叶素在那些对其他升压药物没有反应的患者中可以有效的提升血压，但是没有相关的预后数据。它与多巴胺和去甲肾上腺素不同，垂体后叶素是直接的血管收缩药物而没有增加心肌肌力和心率方面的

17、影响，它会导致CO和肝脏血流的降低。大多数发表的报告中把CI小于2或者2.5L/min/m2的患者排除在垂体后叶素的治疗以外，心功能不全的患者使用时应该非常小心。研究显示在早期septic shock中垂体后叶素的浓度是增高的，但是持续的休克状态下，在大多数病人中其浓度会在2448h降至正常。因为在低血压时，垂体后叶素被认为会增高，所以这被称为“相对的垂体后叶素不足”。这个发现的重要性还不清楚。大于0.04U/min的垂体后叶素的使用会导致心肌缺血，CO的显著降低和心跳骤停。G. Inotropic Therapy正性肌力治疗1. 在经过恰当的液体复苏后仍有低CO的患者可以使用多巴酚丁胺来增加

18、CO。如果在低血压状态下使用时，应该合并使用血管加压药物。在有恰当的左心室充盈压（或是临床上对恰当的液体复苏进行了评判）和合适的MAP时，对测得或预计有低CO的患者，多巴酚丁胺可作为一线用药。在没有进行CO测定时，severe sepsis的患者可以有低的、正常的或是增高的CO。这样推荐使用正性肌力药物/血管加压药物如去甲肾上腺素或是多巴胺的联合治疗。当在监测血压的同时有可能监测CO的时候，血管加压药物如去甲肾上腺素和正性肌力药物如多巴酚丁胺可以分别到达MAP和CO的特定目标。2. 不建议增加CI到一个随意设定的高水平的策略。建议等级GradeA有两个大型前瞻临床试验用多巴酚丁胺来达到超常的氧

19、输送，但没有显示对severe sepsis的危重病患者有益。复苏的目标应该是达到恰当的氧输送水平或是避免流量依赖的组织缺氧（flow-dependent tissue hypoxia）。H. Steroids激素 1. 静脉激素（氢化可的松200300mg/day，7 days，34次给予或是持续静脉输注）被推荐在那些经过适当的液体治疗但是仍需要血管加压药物来维持适当血压的septic shock患者中使用。 建议等级GradeC 一个多中心，随机对照试验收录了严重septic shock的患者，结果显示在有相对的肾上腺皮质功能不足（定义为给予ACTH后皮质醇水平增加小于9g/dl）的患者中

20、有显著的休克恢复和病死率的下降。另外2个小型RCT显示在休克恢复方面有显著效果。在第一个研究中，对比后面两个研究（用升压药物后SBP大于90mmHg）的患者有更严重的septic shock（尽管使用升压药物SBP仍小于90mmHg）。a. 一些专家使用250g的ACTH刺激使用来确定有反应者（在ACTH给予后3060min皮质醇水平增高大于9g/dl），在这些患者中停止治疗。临床医师不应该等待ACTH刺激试验的结果来使用激素。建议等级GradeE 一个研究论证了用250g/dl的ACTH刺激试验后皮质醇水平增加大于9g/dl的（有反应者）确定septic shock的存活者。后继的试验显示这

21、种剂量的激素使用改善了那些在ACTH后没有出现皮质醇增高的患者（无反应者）的存活率。激素治疗在有反应者中是没有效果的。对于确定为相对肾上腺皮质功能不足的建议是基于的ACTH刺激试验后的随机皮质醇、皮质醇峰值的不同划分水平，刺激后皮质醇的增加值和这些标准的合并使用。在septic shock的患者中，临床医生应该考虑使用地塞米松直到ACTH刺激试验进行，这是因为地塞米松和氢化可的松不同，它不影响皮质醇分析。b. 一些专家在septic shock好转后降低激素的剂量 建议等级：GradeE 对于使用固定的治疗时间和根据临床目标引导的群体之间没有对比。2个随机对照试验使用了固定治疗时间，一个RCT

22、中在shock恢复后逐渐减量并到6天时停止。c. 一些专家认为在治疗后期激素逐渐减量。一个研究显示激素的突然停药会造成血流动力学和免疫方面的反跳。d. 一些专家加用氟氢化可的松（fludrocortisone）（50g每天四次口服）。治疗建议GradeE 一个研究加用50g氟氢化可的松口服。因为氢化可的松有内在的盐皮质激素的活性，所以对于是否加用氟氢化可的松仍有争论。2. 每天大于300mg的氢化可的松的治疗不应该以治疗severe sepsis或是septic shock患者的septic shock为目的来使用。建议等级GradeA 2个随机前瞻临床使用和2个荟萃分析表明用大剂量的激素治疗

23、severe sepsis或septic shock是没有效果或是有害的。但是可能有因为内科的状况而不是septic shock的原因使用大剂量的激素。3. 在没有shock时，不应该在治疗sepsis中使用激素。但是，如果患者激素使用的病史或是患者内分泌病史允许的话，对于继续维持激素治疗或是使用冲击剂量激素并没有禁忌。没有研究证明冲击剂量的激素可以改善没有休克的sepsis的患者的预后，除非患者因为既往激素治疗或是肾上腺功能不全需要冲击替代治疗。I. Recombinant Human Activated Protein C （rhAPC）重组人活化蛋白C rhAPC被建议在高危的患者中（A

24、PACHEII大于等于25，sepsis导致的MOF，septic shock，或是sepsis导致的ARDS）和没有绝对禁忌症如出血或是相对的禁忌症超过了可能从rhAPC中获得的益处（见附表B的绝对禁忌症和注意事项）。建议等级Grade B 在severe sepsis中炎症反应主要是和促凝血的激活和内皮系统的激活相关联的。Sepsis中炎症反应的早期阶段是促凝血的。rhAPC，一种有抗炎症作用的抗凝血剂，在一个大型，多中心的随机对照试验中，显示改善由sepsis引起的器官功能不全患者的生存率。现在，风险估计最好通过临床评价和判断来明确。Severe sepsis 和septic shock

25、患者有不确定的风险估计和快速恶化的潜在可能，一旦患者被定为有死亡的高风险时，治疗应该尽可能快的开始。J. Blood Product Administration血制品的使用 一旦低灌注已经解决而又没有其他理由，如明显的冠状动脉疾病、急性出血或是乳酸血症（见对最初复苏的建议），RBC应该只在HB下降到小于7g/dl时才使用，目标是使HB达到79g/dl。建议等级GradeB 虽然对于severe sepsis患者的最佳HB未作特殊研究，但是在危重监护试验中对血制品的需要被认为在大多数危重病患者中达到HB为79g/dl是合适的。从7g/dl开始进行输血和增高的死亡率不相关。Septic的患者中R

26、BC输注增加了氧输送，但是通常不增加氧耗。这种输血的开始指标和septic shock开始复苏6小时内使低中心静脉氧饱和度的患者HCT达到30%的做法是有差别的。 促红细胞生成素不作为和severe sepsis相关的贫血的特殊治疗措施，但是当患者有其他原因需要接受促红细胞生成素时可以使用，如肾功能衰竭导致的RBC生成的降低。关于在septic患者中使用促红细胞生成素的治疗没有明确的信息支持，但是危重病患者中的临床试验显示在RBC输注需求方面有些降低，但是对临床预后没有影响。有severe sepsis和septic shock的患者可能有需要合并使用促红细胞生成素的情况。 不建议在没有出血或

27、是计划侵入性操作的情况下常规使用新鲜冰冻血浆来纠正检验方面的凝血异常。虽然没有临床研究评价使用新鲜冰冻血浆对危重病患者预后的影响，但是专业机构建议在有凝血因子缺乏的证据（PT、INR或是APTT延长）和存在急性出血或是在外科手术或侵入性操作之前可以针对凝血途径使用新鲜冰冻血浆， 不建议在severe sepsis和septic shock的治疗中使用抗纤维蛋白酶。一个三期临床试验显示大剂量的抗凝血酶在severe sepsis和septic shock成年患者中，对于所有原因导致死亡的28d病死率没有有益的影响。在使用肝素时，大剂量的抗纤维蛋白酶增加了出血的发生风险。5. 在severe se

28、psis的患者中，不管是否有显性出血，当PLT小于5000/mm3（5*109/L）时，就应该使用PLT。在PLT在500030000/mm3（530*109/L），这时有明显的出血风险，应该考虑输注PLT。对于外科手术或是侵入性操作的患者来说尤其需要PLT高于50000/mm3（50*109/L）。输注PLT的指南来自于大多数人的意见和对患者进行化疗中的经验。建议考虑到血小板减少症的病因、血小板功能不全、出血风险和伴随的紊乱情况。K. Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Lung Injury （ALI）/ARDS SEPSIS引起的ALI/ARDS的机械通气 应该避免在ALI/ARDS中使用有高平台压的大潮气量。临床医生应该在12h时降低潮气量到一个小潮气量水平（6ml/理想体重kg）的目标并把吸气末平台压降到30cmH2O以下（见附表C的计算理想体重的公式）。在过去的10年中，进行了几个多中心随机试验来评估通过调整潮气量来限制吸气压的影响。这些研究结果不一致，这可能是由于治疗组和对照组中气道压力的不同造成的。最大的进行容量和压力限制的试验显示在使用6ml/kg理想体重并维持平台压低于30cmH2O（对照是12ml/kg）的通气策略后死亡率下降9%。 如果需要使平台压和