脊髓损伤康复的轮椅训练和文体疗法Word下载.docx

1、轮椅技能练习就是让那些需要乘坐轮椅的人熟悉自己使用的轮椅的性能,通过轮椅训练使他们运用自如地操纵轮椅，使他们有轮椅就是身体的一部分的那种感觉，这就是轮椅训练所要达到的目的。.文体疗法将轮椅训练按循序渐进的原则分为轮椅基本技术动作练习、轮椅技巧动作练习、轮椅体育运动、社会实践检测4个部分。这个部分着重讲解基本技术动作和技巧动作部分。轮椅体育运动和社会实践检测部分将在下个部分加以介绍。四、选择轮椅的方法轮椅是患者的代步工具，是他们.生活上必不可映的，所以在选轮椅时要十分慎重。暂时使用者自当别论，如果是长期使用者，经过医生与治疗师商讨之后再选定，必要时考虑定制。选择轮椅时可以参照以下几个方面的介绍。

2、要考虑残疾的种类、性质、程度、年龄、使用场所、职业、生活方式等，决定轮椅类型，然后再选定各种部件。不同残疾要根据残疾种类及程度选用轮椅，首先判定上肢肌力、关节活动度，也就是驱动轮椅能力。.1.根据驱动轮椅的能力颈髓损伤：上肢肌力基本丧失的患者；虽无驱动能力，但某一部位仍有微弱的肌力，应吏用电动轮椅。要很好设计电动操纵把手的位置及形式，虽肌力很弱，关节度受累显著者亦i它操纵轮椅。颈髓6、7损伤患者具有伸肘运动运动，但因手指麻痹、挛缩等不能握住手轮圈者，可以寸轮椅手轮圈进行改造，比如在手轮圈上安装推把。将椎把加粗便于抓握，用手握式推把；根据情况用水平式推把（前臂能旋前者）；或垂直式（前臂呈中间型者

3、）推把；如无推把可用自行车内胎剪成长条缠在手轮圈上，或将手套掌面涂胶则便于在光滑的手轮圈上增加摩擦力便于驱动轮椅。2. 移乘轮椅能力两上肢肌力弱，虽能驱动，但上下轮椅困难者：可以用装卸式扶手。脚踏板要用外开式这样可以接近床或椅子，方便上下。3. 根据患者姿势和肢位甑关节伸展位挛缩者：因慢性类风湿性关节炎，外伤，异位骨化等，髓关节呈伸展位挛缩时，应用靠背为可调节式，使傲关节角度能够保持坐位。膝关节有伸展位挛缩者：同上病因而膝关节呈伸展位挛缩者，其处方中的脚踏板应为可调节式。两下肢完全瘫痪者两脚易向脚踏板后方滑脱，所以下肢要有腿托带或脚踏板上有足跟套。为防止因坐轮椅而产生的压疮者：要有合适的座垫。

4、坐在轮椅上稳定性差者：必要时可以考虑用安全带将身体与轮椅相固定。4. 根据用途和场所体育运动用轮椅：应该根据躯干功能情况，选择轮椅的扶手、靠背高低，运动轮椅没有闸。在城市里用轮椅：因为城市路面平坦，应用标准型轮椅，前脚轮13cm即可，轮胎应是实心的，大轮为充气的。路面情况差时用轮椅，前脚轮至少要20cm应是充气式轮胎。自己驾驶汽车而且能上下汽车，可将轮椅放在后排座位上或放在身旁，所以轮椅要轻,并为折叠式。五、轮椅处方要根据患者的残疾种类、障碍的程度、年龄、职业、生活方式和使用用途来决定轮椅的类型和轮椅各个部位的功能。参照表轮椅处方表格姓名年龄病案号住址临床诊断：残疾诊断：使用者类型：成年人未成

5、年人普通人截肢者使用者形体参断：坐宽cm坐高cm,坐长cm坐位的臀、足平面距离cm,体重kg驱动方式：手动（双轮、单轮：左、右），电动（手控、颊控、颌控、气控）大轮尺寸：cm,小轮尺寸：cm,轮胎：实心轮胎充气轮胎：座位：硬软其他，靠背:普通高背有靠枕靠背可调扶手：固定式装卸式写字台式翻转式脚踏板：外开式高度可调式固定式其他说明：1. 制定轮椅处方的具体方法为了适合患者的身体，要根据患者平时穿着的物品（比如矫正具等），和平时采用的坐姿进行测量。轮椅各个部位的名称。2. 座位的高度座位的高度是根据大轮直径大小，脚踏板的高度（根据小腿的长短），来决定的。为了预防压疮所用的座垫的高度也一定要考虑进去

6、。对于截瘫患者来说轮椅大轮24in,10cm厚的座垫，采用座高40cm的情况比较多。但是对身材较矮小或用脚驱动轮椅的情况时，则用20in或22in的大轮。可以这样考虑座位的高度，脚踏板离地面5cm,坐在座位上，大腿与座位前缘之间有2.5cm的空隙，即可以确定座位的高度为合适。3. 座位的宽度测量大腿的大转子部位，在两侧有2.5cm-3cm左右的宽度为合适。4. 座位的长度（进深）座位的进深就是从座位的前缘到靠背的距离。测量时患者要采用正确的坐姿，腰部接触在靠背上进行测量。但是如果躯干平衡能力差，不能采用正确的坐姿，那么就在患者安全、舒适的姿势位置进行测量，避免让患者勉强采用正确的姿势而发生危险

7、。轮椅的进深的合适长度是在坐位时，从自然屈曲的膝关节后面到座位的前缘间的距离是2.5cm-5cm。在使用靠背垫时，也要将靠背垫的厚度计算在内。5. 座位的倾斜角度通常座位的前缘比后缘高4cm,角度大约在3。以下都是可以的。但是也有为了容易抬起前脚轮或躯干向前屈时保持安稳，座位的角度更大一些的情况也是有的。但是不能因为加大座位角度而容易发生轮椅向后翻倒和造成压疮的现象出现。6. 脚踏板的高度脚踏板的高度与座位的高度有关系。脚踏板与地面的高度至少要求有5cm。但脚踏板如果过高的话，同样也与座位角度过大一样，会造成坐骨结节、龈骨负重过大而引起压疮的发生。最为合适的是脚放在脚踏板上时，大腿与座位前缘之

8、间有2.5cm左右的空隙为好。7. 扶手的高度扶手合适的高度为肩部放松的状态下，肘屈曲90,扶手比肘高2.5cm为合适。但一定要将座垫的高度计算入内。8. 靠背的高度靠背高度的测量是从座位到肩胛骨的中央部，（大致为腋窝下5cm-10cm的位置）靠背平均的高度在43cm左右,o在躯干稳定性良好的情况下，可将靠背的高度降低到30cm左右，也就是靠背的高度支撑在腰的部位，这样能够扩大身体的活动范围，活动起来比较灵活。9. 大轮轴的位置一般来说大轮轴的位置在背管的垂直下方，可稍靠前、或后，如果大轮轴的位置靠前一些，则驱动轮椅较为轻快，转弯也灵活，但容易向后翻倒，需要较好控制身体重心的技术。如果大轮轴的

9、位置后移一些。可使身体重心前移，轮椅不易向后翻倒，但转弯费力，手臂驱动轮椅的动作不合理，比较吃力。双大腿截肢者使用大轮轴的位置较靠后的轮椅。10. 截瘫患者使用轮椅的区别在截瘫患者中，胸椎损伤和腰椎损伤在躯干平衡能力上是有着差别的。如果从躯干的平衡能力来区别，考虑点是基本相同的，对于,坐位平衡能力差的患者来说，靠背的高度与扶手的高度是非常重要的。选择要将轮椅时扶手、脚踏板的形状及尺寸作为患者身体的一部分来看待。11. 座垫完全性脊髓损伤的患者，损伤平面下感觉丧失，所以一定要使用座垫来预防压疮。但坐骨患有压疮，有时还须坐轮椅时，可以将座垫后中部削减下去一块减轻对坐骨的压迫，或将半充气的小轮内胎当

10、作座垫进行除压。12. 四肢瘫患者使用轮椅四肢瘫的患者要选择轮椅，首先要看他能否自己操纵轮椅。高位颈椎损伤的患者要使用电动轮椅，第五颈椎以下脊髓损伤的患者，通过各种办法可以使其驱动手动轮椅。高背可调节式轮椅：患病初期的四肢瘫患者，一般有直立性低血压。这时，可以调节靠背的角度使其成半仰卧姿势减轻其症状，还可以使不稳定的颈部得到支撑，但当其骨折部位稳定后，不继续使用此类轮椅。手轮圈的改造为了提高四肢瘫患者驱动轮椅的力量，可以在手轮圈缠上防滑的胶皮条、安装各种推手（前述），但是也有安装上推手后不习惯倒觉得有妨碍的情况。近来较为常用的方法是将手轮圈缠上胶皮条，然后带上胶皮或防滑塑胶手套来增加手与手轮圈

11、之间的摩擦力，这样可以保持上肢，特别是肩的活动能力，这也是非常重要的。第六颈椎以下脊髓损伤的患者从轮椅至床的转移是可能的，这时为了将轮椅离床的距离更近，可以使用外开式脚踏板。轮椅处方除了根据患者的运动能力、使用目的、安全性、舒适性等，还要根据患者的经济能力进行选择。六、轮椅训练的具体方法轮椅训练（一）一（十二）为轮椅基本技术动作练习阶段，（十三）一（三十七）为轮椅技巧动作练习阶段。（一）在轮椅上的正确坐姿有些经常坐在轮椅上的患者，由于长时间在床上静养而导致关节变形、肌肉萎缩，还有因疾病造成运动功能降低，骨骼缺损和疼痛等，所以要保持良好的坐姿有困难。但如果长期不良的坐姿就会导致斜颈、脊柱呈C形、

12、S形、甑关节和踝关节变形等。另外操纵轮椅进行长距离的行走时，对于坐姿的正确与否要求很高。所以初期乘坐轮椅的时候，养成良好的习惯，形成正确的坐姿是非常重要的。练习时，可以面对镜子，从正面、侧面两个方向观察自己的坐姿。首先看头和颈是否正直，脊柱也要伸直，保持正常的生理曲线，骨盆的位置要端正，不要倾斜。膝关节的位置要求散骨正向前方，不要偏向一侧，如果两膝关节向内侧靠拢（髓关节内旋），则可用支撑架将两膝撑开，保持膝关节的位置端正。两脚尖也要正对前方，使脚后跟能够接触到脚踏板。（二）手握轮椅手轮圈的姿势最常用的方法为，用大拇指和大鱼际的部位压扶在手轮圈的正上方，食指、中指和无名指在手轮圈铁管的下方，小指

13、辅助在旁边，虚扶在铁圈上，如果五个手指都握紧手轮圈，就会导致手腕不灵活。所以，接触轮椅用力的部位是拇指、大鱼际、食指、中指和无名指。肘关节不要向外展过大，因为那样也会影响手腕的运动功能。（三）闸的使用方法在做上下轮椅或其他的转移动作时，在上下坡道想停住时，一定要刹住闸，防止轮椅滑动。颈髓损伤者可在行走时，利用刹闸（向转弯方向的）进行转弯。（四）手和臂在刹车时的基本位置轮椅在行走中，有时为了降低速度、转方向和停止时都需要用手臂和手来完成刹车（控制手轮圈）的动作。在进行前进、后退、方向转换时，这个手臂的姿势是操纵轮椅（刹车）的基本姿势。如果刹车时，手抓在手轮圈上，肘伸的过直，或肘屈曲角度过大，都不

14、利于刹车的用力。手抓在手轮圈躯干垂直线的前方，肘关节成微屈姿势，如果把手轮圈比做时钟，那么手的位置在10点位。肘稍微屈曲的刹车时，手接触手轮圈的位置与驱动轮椅行走的位置稍有不同。驱动轮椅行走时，只是用手指和大鱼际处接触手轮圈。但是刹车时则还需要手腕内侧部位夹紧轮胎的外侧。在驱动轮椅急行中，有时要突然急停，如果这时用手握在手轮圈顶部的后方，就会出现因惯性，躯干向前倾倒的现象，快速后退刹车时，则会出现前脚轮抬起，轮椅向后翻倒的现象。所以要将手握在.手轮圈基本姿势的位置,躯干配合后伸或前屈就可以避免以上情况发生。（五）向前驱动轮椅时手和手臂的动作同时提肩、屈肘，用手握在躯干垂直线的靠后方位置的手轮圈

15、上，然后伸肘，用大鱼际和拇指指腹紧压住手轮圈向前下方用力推动（手在手轮圈上用力的距离尽量长一些），由拇指腹最后离开手轮圈。当手离开手轮圈后，两臂、两手要立即充分放松，并且随惯性向下后方伸直划弧摆动，然后屈肘，手握住手轮圈成为下一个动作的开始。在驱动轮椅的动作分析中，轮椅手轮圈（直径=53cm）轮椅推进技术分析参数有：摇动手轮圈的频率、摇动手轮圈的时间、复原时间、启动角、终止角和推动角。其运动方式和刖肉活动可分别通过电影技术和观电图进行记录。推进阶段最先运动的肌肉是前部三角肌、胸大肌和背阔肌。复原阶段，后部三角肌、_t部斜方肌兴奋。肌电图显示当手握手轮顶部时，前部三角肌高度兴奋，而胸大肌的持续兴

16、总时间更长。推动阶段上肢外展可能是前部三角肌和胸大肌共同兴奋所致。上肢外展不是主或运动，而是推动轮椅后惯性运动的结果。在手轮顶部周围用力由肱二头肌和肱三头肌共同完成，.这样会稳定肘关节。推进角转M一半时，肘关节运动幅度很少超过10。肱二头肌和肱三头肌可能围绕肘关节产生一个扭矩以使作用于手轮力的方向最大化。理论上，使肘关节周围肌肉既作用于手轮力方向最大，又产生最大扭矩的需要是矛盾的。（六）坐位平衡好的患者驱动轮椅方法腰段以下脊髓损伤及其他下肢运动功能障碍者，因他们具有腹背肌功能，所以坐位平衡能力也好，轮椅的靠背高度可以与腰同齐，在驱动轮椅时使腰部、肩胛骨的活动不受限制。在快速摇动轮椅跑动时，可躯

17、干前屈（腹肌用力），配合两臂一起向前下方用力，在两手离开手轮圈后屈肘、提肩的同时，躯干随之向上抬（腰背肌用力），由于驱动轮椅时躯干配合两臂一起用力，所以驱动轮椅的力量比较大，因而速度也快。但用普通的速度驱动轮椅时，躯干向前的动作不明显。在平地向前驱动轮椅时，如躯干前倾的角度过大，前脚轮所承受的重量就会增加，这样就会使向前推动轮椅的力量减弱。当地面上有沟坎时，还会出现坐轮椅的人从轮椅的前面向前摔倒的现象。所以当在柔软或凸凹不平的地面行走时不要采用躯干过于前倾的姿势。但是轮椅大轮轴的位置如果靠前，躯干又紧靠在靠背上时用力摇动轮椅就可能发生前轮抬起的现象，这就有向后翻倒可能，所以在行走时也不能出现让

18、前轮离地的现象。要根据不同的路面情况决定采用不同的身体姿势。（七）坐位平衡差的患者驱动轮椅方法胸段脊髓损伤、小儿麻痹后遗症累及躯干者和因其他疾病导致坐位平衡能力差者在驱动轮椅时，他们的轮椅靠背可以稍高一些，臀部的位置要稍微向前一些，以保持坐位平衡。如果像有腰背肌功能者那样靠后坐，那么躯干与大腿的角度就成90度，两臂向前下方用力时会影响坐位平衡。当然随着坐位平衡能力的提高，臀部的位置可以逐渐向后移（要在可以保持坐位平衡的情况下），手臂驱动轮椅的动作同上。由于这部分患者躯干运动能力差，所以驱动轮椅时以两臂用力为主。（八）颈椎脊髓损伤者驱动轮椅的方法由于颈椎脊髓损伤者是四肢瘫，手指无抓握能力，所以只

19、能手掌跟或虎口部位接触手轮圈来驱动轮椅。这部分患者的手轮圈的改造在前面已叙述，在此略过。颈6以下的脊髓损伤者有肱三头肌的功能，所以可以做伸肘动作，将轮椅的手轮圈改造后，手戴防滑手套，两手的手掌跟紧靠压在手轮圈的外侧，同时两臂要向内侧夹紧（胸大肌、背阔肌用力），然后伸肘向前下方用力。颈5的脊髓损伤者没有肱三头肌功能，所以无法进行伸肘的动作。他们如果要驱动轮椅到室外，需要坐电动轮椅。如果只是在室内活动（要求地面平坦，没有门槛）则可以经过训练在室内进行移动。这部分残疾人驱动轮椅时，除了手戴手套和改造手轮圈之外，驱动轮椅的动作也要改变。在室内驱动轮椅时，可以用两手掌跟夹靠在手轮圈外侧躯干垂直线的后方部

20、位，然后做屈肘、提肩的动作，向上提拉手轮圈进行轮椅的移动。在国外有这个损伤水平的残疾人参加轮椅竞速比赛，他们驱动轮椅的方法是：戴上一双手套，在手套上缠绕厚厚的防滑胶布（尤其在手背的部位要厚）。然后用手背贴靠在经过改造的缠绕防滑胶带的手轮圈上，用手背贴靠在手轮圈躯干垂直线的后下方，然后做屈肘、提肩的动作完成驱动轮椅。他们驱动轮椅的速度可以比较快，原因是乘坐的是竞速轮椅，竞速轮椅的重量轻、性能好、而且座位低，所以手背在手轮圈上用力的距离可以加大，手背驱动轮椅的姿势可以较好地发挥屈肘和提肩的力量。（九）向后驱动轮椅的方法两手握在手轮圈的基本位置上，将肘伸直，双肘不要向展张过大，轻轻地向肋部收紧一些，

21、然后屈肘两臂一起向后方用力拉至12点-1点位，然后松开两手抓握在手轮圈的基本位置上，往返重复这个动作。躯干有功能者可配合两臂进行前后运动。注意：两臂在手轮圈上用力的距离要长，不要在手轮圈上短距离频繁地拉动，两臂用力要一致，避免出现曲线行走。（十）轮椅转弯时身体重心的移动当快速驱动轮椅向前行走时，进行急转弯就会产生离心力，使身体向转弯相反的方向倾斜，不利于转弯。为了克服转弯时所产生的离心力或在范围比较狭窄的地方转弯，身体的重心在转弯时要向转弯的方向倾斜。如果想向左拐弯，那么先将躯干后仰，头、颈、肩同时向转弯的方向倾斜，然后用左手握住手轮圈在基本位置，另一手继续摇动轮椅完成转弯动作。颈髓损伤者用手

22、制动手轮圈有困难，可利用轮椅的制动装置刹闸作为转弯的手段。比如向前快速移动，想向左转弯时，用左手将闸刹住，同时头、颈、肩向左后方倾斜，轮椅就会向左转。（十一）轮椅静止原地转弯轮椅在静止状态时，想要拐弯掉转方向，可以将一只手握在手轮圈的基本位置上，使这个大轮成为一个固定的轴，另一只手向前推动或向后拉另一个大轮，转到想要达到的角度为止。另一种方法是，一只手向前推，另一只手同时向后拉，这时身体的轴心是在臀部的垂直下方。这种转弯的方法比前一种速度快，而且转弯所用的地方也小，（十二）轮椅快速行走时的急停动作向前快速行走要急停时，要用两手抓握手轮圈的基本位置上，身体重心后移（躯干向后仰靠），这样做，一是有

23、利于急停，二是为了防止因惯性使身体向前跌倒。向后行走时要急停，要用两手抓握手轮圈的基本位置上，躯干向前倾斜，这样可以防止轮椅向后翻倒。（十三）抬前轮练习掌握抬前轮的技术要领，是每一个乘坐轮椅的人必须掌握的。因为掌握了抬前轮的技术之后，可克服外出时在路上所遇到路面障碍。比如：路上有一条仅5cm深，.宽10cm小沟，或一个5cm高的台坎，轮椅的前脚轮直径为12cm,如果不会抬前轮技术，那么这个沟、台坎就成为前脚轮很难越过的障碍。如果掌握了抬前轮技术，先将前脚轮抬起，然后只用两大轮向前行走到沟或台前，把前脚轮越过障碍物后着地，用轮椅的大轮去过沟和台就变得很容易了。初练习抬前轮时，患者都会感到一种失去

24、重心的感觉，非常恐惧。首先要消除他们的恐惧心理，这是练习掌握动作的先决条件。治疗师站在轮椅的后面，用两手扶住轮椅的两个扶手，告诉患者：“请你放心，有我在身体后面进行保护，不会向后翻倒。”告诉患者两手握紧手轮圈在基本位置，先向后拉至手轮圈的12点位左右，然后紧接着两手向前推动手轮圈，向后拉和向前推的两个动作之间不能有停顿，这样轮椅的前脚轮就会向上抬起离开地面。让患者反复多次进行练习，体会怎样用力可以轻松地抬起前轮来。待患者可以熟练地抬起前轮后，告诉他只用两个大轮保持平衡，需要不断地调节身体的重心。而身体重心的调节不是向前、后移动躯干，而是用自己的两手握住手轮圈进行前后的推和拉来调节身体的重心，可

25、以让患者体会一下。治疗师扶住轮椅找到重心点后，轻轻扶住轮椅的手握把进行保护，当轮椅向后倒时，让他向后拉手轮圈，就可以看到轮椅向前返回到原来的位置。当轮椅小脚轮向下落时，让患者向前推动手轮圈，轮椅就会向后返回原来的位置。让患者体会用手推、拉手轮圈可以调节身体重心。在这个阶段，患者虽然明白了动作的道理，但做动作时还是很紧张的，往往急促地向前、后进行推拉手轮圈，而造成轮椅大幅度的前后摇动，不能保持身体重心平衡。这时要告诉患者由于两手推拉的动作过大，速度过快,导致不能保持住身体重心的平衡。练习时，精神要放松一些，推拉的速度要缓慢，动作要小，进行微细的、调节。反复多次的练习之后，患者逐渐地在保护下可以体

26、会到，并初步地掌握用手向前、向后、推拉手轮圈进行调节，来保持身体重心的平衡。当患者在保护下可以将轮椅的前脚轮抬起，只用两个大轮来保持平衡达到30s时，可以反复地进行轮椅抬前轮一次到位的练习。也就是说练习将轮椅前脚轮抬起后，能够准确地达到身体重心的平衡点，使轮椅即不向前，也不向后，只用轮椅两个大轮来保持平衡。因为只有能够达到一次就能将前脚轮抬到合适的位置，患者才敢自己独自进行抬前脚轮练习，如果重心在前（前脚轮抬的不高）没有关系，只是前脚轮落地，可以再进行下一次的练习。如果向前推手轮圈的力量过大，一下越过了身体的重心点，就会出现轮椅向后翻倒的现象。只要出现了一次患者向后翻倒的情况，就会导致一些患者

27、产生恐惧的心理，对于以后轮椅训练过程中的练习是极其不利的。所以在抬前脚轮的练习过程中一定要小心、谨慎，不要出现向后翻倒的情况。当患者在保护的条件下，经过反复多次练习，已经可以准确地一次将轮椅的前脚轮抬起并掌握住重心时，也就是相当有把握了，就可以尝试着让患者独立进行抬前脚轮的练习了。患者中有的胆子大，有的胆子小（女性较多）。在已经掌握了抬前脚轮的技术，但从没有脱离过保护的情况下，胆子大的患者可以比较快地掌握独自抬前脚轮，保持平衡的技术。胆子小的患者则需较长的时间渡过心理障碍。对待胆小的患者，当他们已掌握抬前轮技术，但又不敢脱离保护时，可以采用如下的方法，促使他摆脱恐惧的心理，尽快地掌握独自抬前脚

28、轮的技术。平时治疗师对患者进行保护是在其身后，为了使患者逐渐克服不自信、胆小、怕摔倒的心理。可以站在患者的侧面（离患者的距离要近一些），但治疗师的保护意识切不可放松，但表面上要做出轻松的表情，要随时准备保护患者，开始时，患者可能有不安全的感觉，不敢做练习，这时要对他进行鼓励,让其大胆地进行练习。患者在鼓励下，试着进行练习，胆子逐渐大了一些，可以在治疗师在其体侧的条件下进行抬前脚轮的练习，看患者的恐惧心理有了一些克服，就再逐渐地与患者的距离加大。当患者看到治疗师离自己已经较远了，而且自己也能独自抬前脚轮保持平衡时,自信心得到了增强，这样患者就可以独自进行抬前脚轮的练习了。还有一种练习抬前脚轮的方法，是用一根绳索穿过悬挂在高处的滑轮上，绳索的两端栓在轮椅的扶手上，要求绳索的长度使轮椅不能倒在地上。这种方法的优点是比较省人力，不足之处是患者与治疗师的交流少，完全需要患者自己进行体会