脚手架检查验收表文档格式.docx

1、施工单位代表：签名年 月 日甲方代表：监理公司代表：注：检查结果栏中，合格顶打，不合格顶打。施工前HSE准备工作检查确认表编号：工 程 名 称施工容承包商检查时间序号检查容检查结果检查人备注HSE教育培训记录平安承诺签订记录平安协议书风险分析和防措施平安防护措施的准备和落实作业用机具、设备的性能和符合性个人防护用品的配备和符合性特殊岗位职员身体安康检查记录现场救护、应急设施和人员特殊作业人员的资质证件作业许可证的办理作业环境作业过程中HSE监视人员落实情况检查结论： 检查合格，同意施工 检查不合格，整改后重新检查 同意施工，但以下问题须尽快完善监理公司代表EPC代表施工单位代表动土作业申请批表

2、申请日期： 编号：项 目 名 称承包 商动 土 部 位开挖长度或面积方案开场时间容： 经办：审批栏检查容：合格不合格1.施工方案已经过审查2.动土证已办理3.开挖区域地面障碍物已清理4.开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识5.开挖轴线已经过复测6.作业人员已经过平安教育并有教育记录7.开挖机械及抽水机械已经过平安检查并有检查记录8.平安防护措施及防护设施已到位（支撑爬梯跳板护栏）会签：监理公司： EPC或施工单位： 年 月 日 年 月 日检查结果栏中，合格项打，不合格项打动土作业平安检查记录表日期： 编号：动土部位动土作业开场时间1动土作业时的天气情况晴阴雨2动土作业时的地面堆截情

3、况3动土作业前平安班会和记录4动土作业前施工机具平安检查和记录挖掘机、抽水泵5沟槽平安出入爬梯的数量和固定6放坡或支撑7过沟跳板的数量和固定8坑、槽壁的稳定情况9基坑的排水情况10坑槽口的围护情况11机械开挖作业过程中的平安监护12检查过程中不合格项的整改情况15161718 审核人： 检查人：狭窄空间动土作业申请、审批表1防护措施方案已经过审查2动土证已办理3开挖区域地面障碍物已清理4开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识5开挖轴线已经过复测6作业人员已经过平安教育并有教育记录7抽水机械已经过平安检查并有检查记录8平安防护措施及防护设施已到位（支撑爬梯护栏）监理公司负责人： EPC

4、、施工单位：HSE会记录会议时间会议地点主持人会议主题123参 加 会 议 的 单 位 和 名 单单位名称人 员 名 单联系摘要：记录人：参观人员通行申请表外来人员单位：参观理由：参观区域：带车情况：参观日期： 年 月 日上午 时 分 至 时 分下午 时 分 至 时 分参观者性别年龄相关部门负责人:HSE管理部：留存： 换取通行证：车辆临时通行申请表：驾驶证号：车型牌号：进场时间： 月 日 上午 点 分 下午 点 分供货单位：离场时间：货物名称： 送货单编号：是否随车携带以下物品：剧毒品易燃品放射性物品枪枝场行驶路段：随车人员记录： 性别： 年龄： ：相关部门负责人：临时车辆通行证：发 , 交

5、还 材料外运通行申请表承包商：货车牌号：车型：颜色：驾驶员：随车人数：货物地点：时间： 月 日 上午 规格型号 数量：456货物外运理由： 经办人：相关监理公司负责人:工程管理部领导签字：工程工程承包商施工资格确认书证书编号：企业名称：地址：负责人：资质等级：围：有效期限：控制部意见：控制部章年月日工程工程承包商平安资格确认书平安负责人：HSE业绩：HSE部意见：HSE部章承包商施工平安协议书承包商：承包工程工程：实华炼油化工HSE管理部一、立协议单位：发包单位：实华炼油化工以下简称甲方，承包单位： 以下简称乙方。二、立协议目的：甲方将本工程工程发包给乙方施工，为贯彻平安第一，预防为主的方针，

6、根据国家有关法规，明确双方的平安生产责任，确保施工平安，双方在签订工程工程合同时，签订本协议。三、协议容：1、甲乙双方必须认真贯彻国家、地方各级政府、平安生产主管部门颁发的有关平安生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关平安生产的法规、标准、条例。2、甲乙双方都应有平安管理组织体系，各级平安生产岗位责任制及平安检查制度、平安教育制度等相应的平安管理制度，各工种要有平安操作规程，特种作业人员要持证上岗。3、双方要明确该工程工程的施工、技术、平安负责人。（见甲乙双方相关负责人签字表）4、申请签定承包商施工平安协议书时乙方必须提交如下资料：（1）、由甲方控制管理部核发的工程工程承包商施工资格确认书、

7、HSE管理部核发的工程工程承包商平安资格确认书。（2）、参加施工人员登记表包括：、性别、年龄、工种、特种作业许可证号；特种作业人员作业许可证；施工人员近期一寸免冠照片一。（3）、主要施工设备、器具登记表包括：设备名称、规格型号、数量、平安防护装置及防爆情况。5、乙方所有人员在入厂前必须承受相关监理公司组织的入厂平安教育，并经考试合格后签订外来人员平安承诺书，同时根据施工期和所承包施工工程情况，按每人100元交纳平安保证金，工程完毕后无违章者如数返回。6、乙方应严格执行甲方承包商平安管理规定、施工检修作业平安管理制度、及其它平安管理制度、规定。7、乙方施工作业前必须办理以下手续：（1）、施工如需

8、动火，必须申请办理用火作业许可证简称火票，由相关监理公司签发。（2）、作业如需破土或破路，必须申请办理破土作业许可证简称破土票或破路作业许可证，由工程管理部及相关监理公司签发。（3）、施工中如需进展爆破作业，必须由甲方施工管理部和HSE管理部等有关部门一同商定平安施工爆破协议，爆破作业要严格执行协议中所列容要求。（4）、作业如需使用电器设备或工具，须按照临时用电平安管理规定向相关监理公司申请办理临时用电许可证简称临时用电票，写清用电量、用电方案、时间等，任何队伍或个人决不允许随便接用电源。（5）、如需进入设备作业必须安排监护人后向相关监理公司申请办理进入设备作业许可证简称进入设备作业票方可作业

9、。（6）、但凡进展重大工程施工和较大设备吊装，都必须将施工平安措施及吊装方案提前报甲方施工管理部门批准，并报HSE管理部备案。8、乙方施工中必须严格遵守以下规定：1、乙方在确定作业场所后，必须配置适当的灭火器具，摆放在现场作为意外火灾发生时初期扑救措施。（2）、乙方机动车辆在甲方厂区进展运输工作，按照有关部门制订的行车路线、速度行驶，必须持有正式驾驶执照。（3）、乙方施工所用电器、机械设备要符合作业场所的平安要求并有专人负责，防雨设施和接地保护应符合规定。（4）、施工用边角料要在指定地点集中堆放，并及时运走。（5）、易燃易爆物料应设专用仓库，指定专人负责保管。（6）、所有施工作业场地绝不允许随

10、便占用或堵塞交通要道和消防通道，确因施工需要占用消防通道时，应提前联系，经批准前方可实施。（7）、危险作业区域大型设备吊装对接、电气设备试压、各类焊口探伤、爆破作业等应按规定设置明显的警示牌及防护设施，必要时应设戒备。（8）、施工作业时，必须按作业规和要求采取各种平安防护措施和人身防护措施，施工人员必须戴平安帽。高空作业人员必须系平安带，制止抛扔工具、物件和杂物。三级和特级高处作业需办理高处作业许可证简称高处作业票，由相关监理公司签发。9、违返本协议的处理意见：按HSE检查、考核和奖罚规定执行。10、施工作业中发生事故的处理规定：（1）、乙方在施工作业中发生事故，根据中国石油化工集团公司职业平

11、安卫生管理制度中所规定，应由乙方负责调查处理、统计和上报。（2）、发生死亡1人或重伤3人以上事故，乙方在负责调查处理事故的同时应抄送甲方HSE部备案。（3）、乙方在施工作业中由于违反各项制度及规定而造成事故和自身损失的，由乙方负责。（4）、乙方在施工作业中，因乙方责任造成甲方人员受伤或生产损失，要承当责任并包赔全部损失。11、本协议未尽事宜，双方应依据有关规定协商解决，本协议与工程施工协议具有同等效力。12、双方发生争议，可协商解决，协商不成由工程所在地人民法院仲裁。13、本协议书一式四份，甲方HSE部、工程管理部、监理公司、承包商各持一份。14、本协议自甲乙双方代表签字后生效，工程完毕后，乙

12、方应速办理离厂手续平安抵押金，要在工程完毕后半月结清，本协议书即行终止。甲方：单位名称：盖章乙方：盖章代表：签字代表：签字年月日年月日甲乙双方相关负责人签字表甲方工程管理部负责人签字HSE部负责人备注乙EPC负责人平安负责人 签字技术负责人HSE管理方面检查表 编号：施工分包商检 查 日 期检 查 人检 查 情 况组织机构健全HSE管理组织机构共查 项不合格 项组织机构正常运行分工和职权明确管理力量满足运行要求措 施制 度规 定平安施工措施环境保护措施文明施工措施施工机具管理制度职业安康管理规定施工用电、用水管理规定记 录事故未遂处理记录职业安康体查记录施工机具定期检定记录施工机具进场确认记录

13、施工机具检查、维护和修理记录HSE培训、教育记录HSE检查记录HSE整改记录HSE考核记录HSE奖惩记录施工用电检查、维修、接地阻值记录施工用水检查、维修记录 合 计 施工用电、用水检查表电气系统保 护外电小于平安距离要有可靠防护措施接地采用TN-S系统保护零线与工作零线要符合要求配电箱开关箱要符合三级配电两级保护要求开关箱有可靠漏电保护且参数匹配电箱要有隔离开关且闸具符合要求要做到一机、一闸、一漏电箱下引出线布置整齐有序，有标识电箱完好，有防雨措施，便于操作现场照明照明专用回路要有漏电保护灯具金属外壳要有接零保护室线路及灯具安装高度低于2.4米要使用平安电压供电潮湿作业/手持照明要用36V以

14、下电压配电线路线路要用五蕊或4+1蕊电缆电缆架设、埋设符合要求,过道有保护线路无老化,破皮处要及时包扎施工用水现场排水流量计符合要求且正常运行系统无跑、冒、滴、漏现象现场排水系统畅通无阻，不得有积水现象用电保运专职检修维护电工要坚守现场，加强巡检 现场施工专业方面HSE检查表专业检查日期平安施工方 面 脚手架搭设要符合规定和方案要求平安帽、平安网、平安带、防护鞋要符合要求楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等要设置可靠的防护措施并有警示标识楼板、屋面、卸料平台、阳台等临边要有可靠的防护措施并有警示标识起重机械要有使用许可证、年检报告和必要的试验报告并要有状态标识提升设施、加工机具和搅拌装置安装完要

15、经过验收前方可投用运输车辆每年要年检，驾驶人员要有相应资质，在现场要文明行驶起吊作业时要设置平安戒备区和标志起重工、架子工、电工等特殊工种要随身佩带有效证件动土、动火、入罐和射线等作业有许可证各类气瓶有安检标志且放置符合规定消防器材数量、型号和布置合理、有效专职和兼职平安员要统一穿红马夹并坚守现场，加强巡检，做好记录环境保护和职业安康材料堆放整齐有序，有标识且符合规定垃圾要及时运出或临时集中堆放整齐卫生设施和道路要清洁、畅通，有专人管理严禁随地倾到污油、污水等污染物，严禁燃烧垃圾等废弃物作业人员要有良好的精神面貌和安康状态作业环境与作业人员的劳动防护相配套 项不合格 HSE管理方面检查表施工用电、用水检查表动土、动火、入罐