毕业实习护理病历(3)Word格式.doc

1、现病史：患者于7小时前不幸从34米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏

2、史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。体格检查T36.5C,P84次/分 ，R20次分，BP100/70mmHg.一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。头部及其他器官头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称

3、，无斜视，无震颤，活动自如。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约3毫米，对光反应灵敏。耳：耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛，听力正常。鼻：鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压痛，未见分泌物及出血。口：口唇无发绀、无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音无嘶哑。颈部:颈软、无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。肺脏：视诊：胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧正常，肋间隙无增宽。触诊：双侧语颤正常，右胸腋前线与

4、腋后线810肋处大片触痛，未触皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺界位于锁骨上第6肋间，腋中线第8肋间和肩胛下角第9肋间，左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间，右侧呼吸动度为5厘米，左侧为6厘米。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1厘米，搏动范围约1.5厘米。心尖搏动范围同视诊，未闻及震颤及心包摩擦感。心浊音界如下所示右侧肋间左侧2II22III3.53IV5V9左锁骨中线距前正中线9cm。心率84次/分，心音有力,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。挠动脉：脉律90次/分，节律整齐，未触及奇脉。

5、 周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏 动。 腹部：腹部平坦、对称，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，腹部无隆起。腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包快、液波震颤。肝脏：肝肋下未触及，剑突刚触及，质软、光滑、无压痛。胆囊：胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阴性。脾脏：肋下未触及，质软，无压痛。肾脏：双肾未触及，肾区无叩痛。膀胱：膀胱充盈，输尿管无压痛。肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，无移动性浊音。双肾无叩痛。肠鸣音4次/分，无亢进，未闻及血管杂音及振水音。肛门:无脱肛、肛裂及痔核。，外生殖器:无畸形，无异常分泌物。脊柱：生理弯曲存在，无畸形，无侧凸

6、及后凸，活动正常，椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。骨盆挤压分离试验阴性。四肢：四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。神经反射:腹壁反射存在，双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、Brudzinski征阴性。外科情况：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线810肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。辅助检查：1、实验室检查（1）血常规：RBC3.82x109/L，HGB235g/L,WBC10.21X1

7、09/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L。（2）尿常规：镜检未见异常。（3）粪常规：未见异常。（4）肝功：大致正常。2、X线检查示：右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。3、上腹CT：肝、胆、 胰、脾、双肾未见异常。护理问题及分析： 1、疼痛 相关因素：与骨折有关。 2、知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。3、焦虑相关因素:与担心疾病预后有关。4、气体交换受损相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。6、自理能力下降相关因素：与疼痛和活动受限有关。刘亚平 2011年9月11 日 护理病程记录苟能成 床号：5床 诊断：住院号：日

8、期时间病情观察及护理措施签名 10pm 以“摔伤后有胸部疼痛7小时”之主刘亚平诉入院。P疼痛/焦虑刘亚平I1、住患者取健侧卧位或半坐卧位。2、遵医嘱给予宽胶布外固定。3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服刘亚平4、病人咳痰时，指导病人用双手按 刘亚平压患侧胸壁，以减轻疼痛。5、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平境，做好用药指导，协助病人适 刘亚平应病人角色。6、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需刘亚平求，减轻病人的焦虑。pmO病人自诉疼痛减轻，焦虑减轻。刘亚平10am P气体交换受损刘亚平I1、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳刘亚平出分泌物。刘亚平 2、必要时遵医嘱给予吸氧。 刘亚平3

9、、病人咳嗽、咳痰时，指导病 刘亚平人用双手按压患侧胸壁，以 刘亚平减轻疼痛。5pm O患者无缺氧表现。 11am P知识缺乏刘亚平I1、向患者解释使用宽胶布外固定刘亚平的重要性，解除病人顾虑，使 刘亚平其安心接受治疗。2、向病人介绍有关疾病知识、临床刘亚平表现及预后。3、向病人及家属介绍所用药物的刘亚平名称、用法、用量及副作用。4、指导病人有效的深呼吸和咳嗽。 4pm O患者及家属能讲出有关疾病知识刘亚平和药物知识。4pmP自理能力下降刘亚平I1、协助病人做日常活动。2、随时留意病人是否需要帮助。3、指导病人有效的咳嗽、咯痰。am O患者愿意接受帮助和指导。3pm P潜在的并发症:肺部和胸腔感

10、染刘亚平 I1、密切观察体温，若体温超过38.5 刘亚平摄氏度，应通知医生及时处理。2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯 刘亚平痰。 3、遵医嘱合理使用抗菌药。 刘亚平 4、加强营养，增强机体抵抗力。 刘亚平 4pm O患者住院期间未发生肺部和胸腔感 刘亚平 染。 刘亚平护理计划护理诊断/问题：护理措施：1、疼痛、焦虑的护理措施：（1）住患者取健侧卧位或半坐卧位。（2）、遵医嘱给予宽胶布外固定。 （3）疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。（4）病人咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。（5）介绍主管医生、责任护士病区环境，做好用药指导，协助病人适应病人角色。（6）、与患者加强沟通，做好患者的心理

11、护理，尽量满足病人的需求，减轻病人的焦虑。2、知识缺乏的护理措施 （1）向患者解释使用宽胶布外固定的重要性，解除病人顾虑，使（2）向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。（3）向病人及家属介绍所用药物的名称、用法、用量及副作用（4）、指导病人有效的深呼吸和咳嗽3、气体交换受损的护理措施（1）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳出分泌物。（2）必要时遵医嘱给予吸氧。（3病人咳嗽、咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。4、自理能力下降的护理措施（1）协助病人做日常活动。（2）随时留意病人是否需要帮助。（3）指导病人有效的咳嗽、咯痰。5、预防并发症的发生（1）密切观察体温，若体温超过38.5摄氏度，应

12、通知医生及时处理。（2）鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰。（3）遵医嘱合理使用抗菌药。（4） 加强营养，增强机体抵抗力。 计划人：刘亚平 2010年5月28日出院小结患者苟能成，男，36岁，商州人。以“摔伤后右胸部疼痛7小时”之主诉按“右侧第9、10肋骨骨折”于2010年5月28日入院。入院查体：患者焦虑不安，担心疾病预后不良。入院即给予积极的抗感染、消肿止痛、支持对症治疗和右胸宽胶布粘贴外固定，密切观察病情变化。现一般情况好转，焦虑症状减轻，已了解相关疾病知识、预后及注意事项，自觉疼痛减轻，无咳嗽，无咳痰，二便正常，体温不高，胶布粘贴外固定无松动无皮疹，局部未及骨折端和皮下握雪感，双肺未闻及干湿

13、啰音。今日要求出院，嘱其出院后继续坚持治疗，三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养，注意休息。出院小结记录时间：2010年6月15日记录人：出院健康指导：1、指导病人严格按医嘱服药，不能多服少服或漏服。 2、嘱病人三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养，注意休息。 病人教育计划1、教育对象：病区内的3名肋骨骨折病人。2、时间：2011年8月3日3、地点：2病室4、目标：（1）帮助病人了解相关疾病知识、治疗过程以及疾病的预后、功能锻炼的方法及注意事项。 （2）改变不良的生活习惯，积极配合治疗和护理，促进疾病的预后。5、教学方法：专题讲座。教具：宣传册。6、题目：肋骨骨

14、折病人的健康教育7、病人情况简介：1床，朱莉，诊断为“左4、5肋骨骨折”。 5床，马峰，诊断为“左7、8肋骨骨折”。 6床，朱文斌，诊断为“右8、9肋骨骨折”。8、教学内容：（1）告知病人和家属各种检查的目的要求和配合方法。（2）注意保暖，防止感冒。（3）告知患者取半卧位的意义。（4）告知患者所使用药物的名称、剂量、作用及不良反应。（5）鼓励病人有效的咳嗽、咯痰，咳嗽、咯痰时疼痛加重是正常的，可用手按压患侧胸部以减轻疼痛。（6）告知病人使用抗生素的必要性，主要是为了预防肺部感染和胸腔感染的发生。（7）告知病人骨的再生能力很强，一般46周就可以达到临床治愈，让病人不要有太多顾虑。（8）告知病人使

15、用宽胶布固定的重要性。（9）告知病人要加强营养，注意休息。进高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。（10）嘱病人3个月内勿作躯体扭转动作，禁止从事重体力劳动。9、教师及病人活动：护士以口头、书面形式将肋骨骨折的相关信息传递给病人，通过口头讲解和小册子使病人了解相关疾病知识、治疗方法及注意事项，减轻病人的焦虑、恐惧心理。10、教育后对病人的评价：（1）、病人能讲出相关疾病知识，治疗方法及注意事项。（2）病人能有效的咳嗽、咯痰。（3）病人能讲出应如何加强营养、，注意休息。 晨交班记录（一）时间：2010年8月29日8am地点：医办室参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈霞护师、

16、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、何花护士。交班人：刘亚平护师原有住院病人16人、入院2人、出院1人，现有病人17人。出院13床，陈建刚，头皮裂伤，于10am治愈出院。入院8床，吴丽丽，诊断为“头皮裂伤”。患者，女，28岁，以“打架致头部疼痛、出血2小时”之主诉于10am入院，T36.8oC，P76次/分，R19次/分，BP120/80mmhg。神志清楚，精神欠佳，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.5毫米，对光反应灵敏，自诉头痛、头晕不适，无恶心、呕吐，头右颞顶部可见一长约4厘米皮裂伤，已在门诊清创缝合，伤口敷料干净无渗出及脱落。入院即给予消炎、活血止痛、对症治疗。II级护理，普食。嘱患者注意休息，加

17、强营养。请各班注意观察患者头部渗血情况。入院10床，马志文，诊断为“左挠骨远端骨折”。患者，男，47岁，以“摔伤致左手腕部疼痛、肿胀6小时”之主诉于4pm入院,T36.5oC，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmgh。神志清楚，精神差，自诉左手腕部疼痛不适，左手腕部轻度肿胀，无畸形、无骨擦感，入院即给予石膏外固定，同时遵医嘱给予消炎、消肿、止痛治疗。嘱患者抬高患肢。请各班注意观察末梢血运及石膏外固定情况。病区其他病人病情平稳，交班完毕。 晨交班记录（二）2010年9月21日8am霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、阮晓娟护士、杨妮护师 原有6人，入院1人，出院0，现有7人。 入

18、院3床，刘璐，诊断为“多出皮擦伤”。患者，女，26岁，以“车祸致多处疼痛不适2小时”之主诉于3pm入院，T36.8oC,P80次/分，R21次/分，BP120/80mmhg。患者神志清楚，精神差，自诉全身多处疼痛不适，左侧臀部可见约4cmX9cm皮肤擦伤，左侧季肋区可见4cmX5cm皮肤擦伤，其他部位可见多出点片状擦伤，已在门诊给予清创，现有少量渗出。入院即给予5%葡萄糖注射液500毫升加甲磺酸帕珠沙星0.6克混合静滴，一日一次；0.9%生理盐水500毫升加红花注射液20毫升混合静滴，一日一次。液体现已顺利输完，安静卧床休息。病区其他病人病情稳定，未诉特殊不适，现安静卧床休息。交班完毕。晨交班

19、记录（三）2011年8月21日8am霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、康凡护士、阮晓娟护士、杨妮护师原有15人，出院0，转出1人，入院1人，现有15人。 转出6床，马媛媛，左胫骨线性骨折，于10am转骨一科治疗。入院11床，李大副，诊断为“头皮裂伤”。患者，男，39岁，以“车祸致头痛、头晕、头部出血1小时”之主诉于10am入院，T36.3 oC,P80次/分、R20次/分、BP150/100mmhg。患者神志清楚，精神极差，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.5毫米，对光反应灵敏，自诉头痛头晕不适，无恶心呕吐，头顶部可见长约8厘米皮裂伤，已在门诊清创缝合，肌注TAT1500U，伤口敷料干净无渗出及脱落。入

20、院即20%甘露醇125毫升快速静滴，一日两次；给予0.9%生理盐水100毫升加头孢吡肟2.0混合静滴，一日两次；5%葡萄糖注射液500毫升加马来酸桂哌齐特240毫克混合静滴，一日一次。持续吸氧2升/分;测血压，一日两次.II级护理，普食。希各班注意观察伤口情况。病房其他病人病情平稳，交班完毕。 护理病案讨论2011年7月3日 参加人:李英霞、舒艳艳、赵丹、张燕、李萌、姚敏、谢娟、康凡、李理佳、田莉、崔为、张丽荣、李建妮、何花、任明华主持人：李翠华护士长病情介绍：患者韩武峰，男，23岁，已被人打伤后头痛、头晕、左胸左肩部疼痛1天之主诉入院。患者于3小时前因故被他人足踢伤及头部、胸部和四肢，具体受

21、伤经过和受伤机制不详，陪人诉有数分钟呼之不应史，追问病史患者对受伤经过不能回忆，无咯血、抽搐及大小便失禁。查体：T36.5oC、P84次/分、R20次/分、BP130/80mmhg,神志清楚，精神差，称急性痛苦面容，自动体位，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.5毫米，对光反应灵敏，头枕部分别见长约4厘米、2厘米、3厘米三处皮肤挫裂伤，已在门诊清创缝合；左胸部皮肤无肿胀，第46肋处压痛明显，未触及明显骨擦感及皮下握雪感，听诊呼吸音清，无反常呼吸运动。拍胸部X线片示：左侧第4、5、6肋骨骨折，头颅CT示：未见明显异常。以“左侧4、5、6肋骨骨折、脑震荡”收住院。入院后给予消肿、止痛、抗感染及支持对症治疗

22、。李英霞护师：该病人有典型的脑震荡临床表现，有数分钟的呼之不应史，追问病史患者对受伤经过不能回忆。对此病人大家要注意观察患者的头痛头晕情况，以及有无恶心、呕吐等症状，是否是喷射状呕吐，及时发现颅内压增高的表现，患者的意识状态，生命体征是否稳定，如有异常报告医生及时处理。李理佳护师：该病人一般需要卧床休息12周，脑震荡可完全恢复；该病人有肋骨骨折，应指导病人去健侧卧位或者半坐卧位，疼痛难忍者可遵医嘱给予镇痛镇静及支持对症治疗，并注意观察病人有无咯血、气促、呼吸困难、发绀等症状，如有异常及时报告医生处理。舒艳艳护师：病人的骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或变换体位时加重，应协助医生给予宽胶布外固定，深呼吸、咳嗽或变换体位时用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。张燕护士：我们要协助和指导病人有效的咳嗽、咯痰，及时清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。同时密切观察患者的生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、呼吸困难情况。遵医嘱给予抗感染治疗，预防肺部感染的发生。李翠华护士长：本次讨论很成功，大家都能积极发言，大家要把所学的知识运用到临床工作中，再接再厉，把护理工作干得更好！