三甲医院评审第七章日常统计学评价.docx

1、三甲医院评审第七章日常统计学评价第七章 日常统计学评价概述：医院运行、医疗质量与安全监测指标（）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结

2、果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数(三)麻醉指标(四)手术后并发症与患者安全指标二、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）。质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。三、重症

3、医学（）的监测指标是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。四、合理使用抗菌药的监测指标是以医院抗菌药物使用的结果指标。五、医院感染控制的监测指标是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。第一节 医院运行基本监测指标一、解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。二、监测指标（一）资源配置1实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。3医院医用建筑面积。（二）工作负荷1年门诊人次、健康体检人次、年急诊人

4、次、留观人次。2年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量1手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3住院患者死亡与自动出院例数。4住院手术例数、死亡例数。5住院危重抢救例数、死亡例数。6急诊科危重抢救例数、死亡例数。7新生儿患者住院死亡率。（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1出院患者平均住院日。2平均每张床位工作日。3床位使用率（%）。4床位周转次数。（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及

5、数据引自医院财务报表）1流动比率、速动比率。2医疗收入/百元固定资产。3业务支出/百元业务收入。4资产负债率。5固定资产总值。6医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年）1国内论文数、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、收录论文数/每百张开放床位。2承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点（一）住院重点疾病

6、：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）麻醉（四）住院患者安全类指标在本标准中引用的疾病名称与10编码采用疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与9-3编码采用国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。二、监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费

7、用。【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。分母：年龄18岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：某病种的“死亡”出院患者；属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。有以下十八种重点疾病及10编码：1急性心肌梗死 主要诊断10：21-22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。2充血性心力衰竭 第二诊断10：50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能级。3脑出血和脑梗死 主要诊断10：60-6

8、3编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。4创伤性颅脑损伤 主要诊断10：06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。5消化道出血（无并发症） 主要诊断10：25-28伴有0-2，4-6亚目编码，290，922为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。6累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为10：00-07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。7细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断10: 100，110，12-18（不包括17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。8慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码10: 44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤

9、的出院患者。9糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断10: 10-14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断10: 10-14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。（3）主要诊断10: 10-14任何手术/操作9-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。（4）主要诊断10: 10-14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。10结节性甲状腺肿 主要诊断10: 04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断10: 3

10、50，351编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。12前列腺增生 主要诊断10: 40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。13肾衰竭 主要诊断10: 17-19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者。14败血症（成人） 主要诊断10: 40-41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。15高血压病（成人） 主要诊断10编码为10-15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。16急性胰腺炎 主要诊断10: 85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非

11、新生儿出院患者。17恶性肿瘤术后化疗 主要诊断10: 51101编码出院患者。18恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断10: 51201、51103编码出院患者。（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。分母：年龄18岁的特定手术例数。分子（符合分母，且符合以下一项者）：死亡例数；术后非预期的重返手术室再手术数。有以下十八类手术及-9-3编码。1髋、膝关节置换术 手术/操作编码为-9-3：8151-55髋、膝关节置换术的所有

12、出院患者。2椎板切除术或脊柱融合相关手术 手术/操作为-9-3编码为0301、02、09，8050、51、59，8100、01-08，8130、31-39，8162-66，8460、61-69，030、031-2、034-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。3胰腺切除手术 手术/操作编码为-9-3：526或527的出院患者。4食管切除手术 手术/操作9-3编码中有424，4240-4242，425，4251-4256，4258-4259或426，4261-4269或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为4399的出院患者。5腹腔镜下胆囊切除术 手术/操作9-3编码中有9-3：

13、5123、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。6冠状动脉旁路移植术（） 手术/操作9-3编码中有361的出院患者。7经皮冠状动脉介入治疗（） 手术/操作9-3编码为0066，3601，3602或3605，3606，3607的出院患者。8颅、脑手术 手术/操作9-3编码为0102-06，020、021-4的颅、脑手术的出院患者。9子宫切除术 手术/操作编码为9-3：684-687子宫切除术的所有女性出院患者。10剖宫产 手术/操作编码为9-3：740，741，742，744，7499确定为剖宫产的出院患者。11阴道分娩 手术/ 操作编码为确定为-9-3：72，730-732，734-739（伴

14、10：37）阴道分娩的出院患者。12乳腺手术 手术/操作编码为确定为9-3：854的出院患者。13肺切除术 手术/操作编码为确定为9-3：324、325的出院患者。14胃切除术 手术/操作编码为确定为9-3：435-439的出院患者。15直肠切除术 手术/操作编码为确定为9-3：484-486的出院患者。16肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为确定为9-3：554-6，603-5前列腺手术的出院患者。17血管内修补术 手术/操作9-3编码中有3834，3844，3864或3971-74血管内修补术的出院患者。18恶性肿瘤手术 是指主要诊断10 00-97，伴手术/操作9-3“某器官全切除术”、

15、或大部分（或部分）切除术者。181 甲状腺癌联合根治术 9-3: 062-065182 喉癌联合根治术 9-3: 304 183 肺叶切除术 9-3: 324 002 全肺切除术 9-3: 325胸腔镜肺癌切除术 184 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 9-3: 425 食管部分切除、食管胃弓下吻合术 9-3: 425 185 胃远端切除术 9-3: 436、437 胃近端切除术 9-3: 435 全胃切除术9-3: 4399 根治性全胃切除术9-3: 4399186 肝叶切除术9-3: 503 01半肝切除术 -3: 503 02 肝段切除术 -3: 502 203 肝肿物不规则切除术（部分

16、切除术）-3: 502 201187 左半结肠切除术 -3: 4527 501右半结肠切除术 -3: 4527 301直肠前切除术 -3: 486 301腹会阴直肠切除术-3: 485 01 腹腔镜结直肠癌根治术手术 188 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） 9-3: 527 胰体尾切除术 9-3: 525 902189 乳腺癌改良根治术 9-3: 854 乳腺癌保留乳房术 9-3: 852 103 1810 肾癌根治术 9-3: 555 肾肿瘤保留肾单位手术 9-3: 553 1811 前列腺癌根治术 9-3: 605 1812 根治性膀胱切除术1813 双侧输卵管-卵癌切除术9-3:

17、656 1814 全子宫切除术9-3: 6841815 盆腔淋巴结清扫术9-3: 4059（三）麻醉【解读】按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。1麻醉总例数/季/年（1）全身麻醉例数/季/年。其中：体外循环例数/季/年。（2）脊髓麻醉例数/季/年。（3）其他类麻醉例数/季/年。2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年（1）门诊患者例数/季/年。（2）住院患者例数/季/年。其中：手术后镇痛/季/年。3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年复苏成功例数/季/年。4麻醉复苏（苏醒评分）管理例数/季/年（1）进入麻醉复苏室

18、例数/季/年。（2）离室时评分4分例数/季/年。5麻醉非预期的相关事件例数/年（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。（5）麻醉意外死亡例数/季/年。（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。6麻醉分级（病情分级）管理例数/季/年（1） -级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（2） -级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（3） -级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（4） -级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（5） -级例数/季/年。术后死

19、亡例数/季/年。（四）手术并发症与患者安全指标【解读】按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。1 住院患者压疮发生率及严重程度 见表7-1。表7-1 住院患者压疮发生率及严重程度序号指标名称计算公式11患者入院前已有压疮（主要诊断中有10编码与名称）分子患者入院前有一处或多处压疮的总例次（季度）分母住院患者总例数（季度）111有一级压疮分子患者入院前有一处或多处一级压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）112有二级压疮分子患者入院前有一处或多处二级压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）113有三级压疮分子患者入院前有一处或多处三级压疮的

20、例次（季度）分母住院患者例数（季度）114有四级压疮分子患者入院前有一处或多处四级压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）115自家庭入住时有压疮的患者分子自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母住院患者例数（季度）116自养老院入住时有压疮的患者分子自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母住院患者例数（季度）117自其他医院转入时有压疮的患者分子自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母住院患者例数（季度）118自其他来源入住时有压疮的病人分子自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母住院患者例数（季度）12住院期间发生压疮分子入住急性照护有一处或多

21、处压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2住院患者例数（季度）121发生一级压疮分子入住急性照护有一处或多处第一级压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2住院患者例数（季度）122发生二级压疮分子入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2住院患者例数（季度）123发生三级压疮分子入住急性照护有一处或多处第三级压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2住院患者例数（季度）124发生四级压疮分子入住急性照护有一处或多处第四级压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2住院患者例数（季度）13住院期

22、间压疮发生率分子入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）131骶尾椎骨处压疮发生率分子在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）132坐骨处压疮发生率分子在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）133股骨粗隆处压疮发生率分子在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季

23、度）134跟骨处压疮发生率分子在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）135足踝处压疮发生率分子在同一次住院期间发生足踝处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）136肩胛骨处压疮发生率分子在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）137枕骨处压疮发生率分子在同一次住院期间发生枕骨处所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院

24、总床日数（季度）138其他部位压疮发生率分子在同一次住院期间发生其他部位所有级数压疮的患者人次分母-1入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）分母-2住院总床日数（季度）139多处压疮发生率分子在同一次住院期间发生二处（含）以上所有级数压疮的患者人次分母在同一次住院期间发生一处或多处所有级数压疮的患者人次排除病例：（1）住院日5天的患者。（2）皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。（3）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。（4）诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者。（5）10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。（6）在手术室手术进行之前或当天有9-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的患者。（7）年龄18

25、岁的所有出院患者。2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 见表7-2。表7-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度序号指标名称计算公式1住院患者的跌倒与原因分子病历中有记录的跌倒数分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2住院人日数11因患者健康状况而造成跌倒比率分子因患者健康状况而造成跌倒事件数分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的跌倒数12因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率分子因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成之跌倒事件数分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的跌倒数13因环境中危险因子而造成跌倒比率分子因环境中危险因子而造成跌倒事件数分母-1入院时评估属高

26、风险患者例数分母-2有记录的跌倒数14因其他因素而造成跌倒比率分子因其他因素而造成跌倒事件数分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的跌倒数2跌倒造成伤害程度分子跌倒造成伤害事件数分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的跌倒数21跌倒伤害严重度1级比率分子有记录的跌倒伤害严重度1级事件数分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的跌倒伤害事件数22跌倒伤害严重度2级比率分子有记录的跌倒伤害严重度2级事件数分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2有记录的跌倒伤害事件数23跌倒伤害严重度3级比率分子有记录的跌倒伤害严重度3级事件数分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2

27、有记录的跌倒伤害事件数3再次发生跌倒比率分子两次或两次以上的有记录跌倒患者数分母-1入院时评估属高风险患者例数分母-2一次或一次以上的有记录跌倒患者数3择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率（1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡分子：满足分母纳入与排除标准，出院情况为“死亡”的出院患者。分母：年龄18岁，有9-3手术室手术编码，主要手术在入院后2天内进行或入院类型为择期手术，有潜在可能导致死亡的并发症（如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、消化道出血/急性溃疡）的所有外科出院患者。肺炎排除病例：1） 诊断为创伤的患者。2） 消化系统疾病和紊乱的患者。3） 肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者。4） 入院时，已经出现（主要诊断中或其他诊断中，入院时已存在）消化道出血/急性溃疡、酒精中毒或10诊断编码为2800或2851的患者。深静脉血栓/肺栓塞排除病例：1） 年龄90岁的患者。2） 新生儿患者。3） 入院时，深静脉血栓/