电子病历基本规范Word文档下载推荐.docx

1、第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。第

2、三章 实施电子病历基本条件第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。（二）对操作人员的权限实行分级管

3、理，保护患者的隐私。（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。第四章 电子病历的管理第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊

4、病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息

5、安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。XX，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构； （四）患者授权委托的保险机构。第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请

6、人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证

7、明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部医疗机构病历管理规定执行。第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病

8、历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。第五章 附则第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十五条 本规范由卫生部负责解释。第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。1、为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据 等法律、法规，制定本规范 DA.中华人民共和国执业医师法B.医疗机构管理条例、医疗事故处理条例C.护士条例D.以上选项都正确

9、2、本规范适用于医疗机构电子病历的 D A.建立 B.使用 C.保存和管理 D.以上选项都正确3、电子病历是指 C A.使用文字处理软件编辑 B.打印的病历文档 C.医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 D.病历的一种记录形式4、电子病历录入应当遵循 D A.客观 B.真实、准确 C.及时、完整5、电子病历录入应当使用 _ A A.中文和医学术语 B.通俗易懂的语言 C.英文 D.中文和英文6、电子病历记录时间 _ B A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.8

10、小时7、电子病历包括 _ D A.门（急）诊电子病历 B.住院电子病历 C.其他电子医疗记录8、电子病历内容应当按照卫生部执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 CB.电子病历管理规范C.病历书写基本规范D.医疗机构管理条例9、电子病历系统应当设置医务人员 D A.审查 B.修改的权限 C.修改的时限10、实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员 D A.审阅B.修改 C.并予电子签名确认11、医务人员修改时，电子病历系统应当进行 C A.身份识别、保存历次修改痕迹 B.标记准确的修改时间和修改人信息 C.A和B都正确 D.身份标示

11、12、电子病历系统应当具有严格的 B A.保密功能 B.复制管理功能 C.管理功能 D.识别功能13、电子病历系统应当满足 A A.国家信息安全等级保护制度与标准 B.医院信息安全 C.患者的要求14、电子病历系统应当为 提供技术支持 D A.病历质量监控 B.医疗卫生服务信息以及数据统计分析 C.医疗保险费用审核15、医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件 D A.具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。 B.具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。 C.建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的

12、管理规程，出现系统故障时的应急预案等。16、建立、健全电子病历使用的相关制度和规程不包括 BA.人员操作、系统维护B.对医疗人员的工作流程的规范C.变更的管理规程D.出现系统故障时的应急预案等17、下列哪一项不符合医疗机构电子病历系统运行 A A.对操作人员无需进行身份识别跟权限管理B.具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性C.对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私.具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力D.电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规

13、范要求。18、医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的 D A.收集 B.保存 C.调阅、复制等管理工作19、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入 管理，应确保随时调阅、内容完整 BA. 患者所在的科室B. 电子病历系统C. 正规医疗机构D. 医院档案室20、对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以 并留存原 C A. 把所有的材料进行复印 B.进行登记标注 C.采取措施使之信息数字化后纳入电子病历 D.以上选项均不正确21、归档后的电子病历采用式保

14、存 A A.电子数据 B.条形码 C.A和B 22、打印的电子病历纸质版本应当统一 D A.规格 B.字体 C.格式 D.以上答案都正确23、下列选项正确的是 _ A A.XX，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历 B.患者可以调阅、复制电子病历 C.医务人员可以调阅、复制电子病历 D.医疗机构可以调阅、复制电子病历24.、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请 _EA.患者本人或其代理人B.死亡患者近亲属或其代理人C.为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构 D.患者授权委托的保险机构E.以上选项都正确25、住院电子病历随患者出院经 于患者出院审核确认后归档，归档

15、后由电子病历管理部门统一管理 B A.经治医师 B.上级医师 C.医疗机构 D.B和C 26、发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由 保管 CA.患方B.医务人员C.医疗机构D.患方和医疗机构共同27、中医电子病历基本规范由 另行制定 B A.卫生部 B.国家中医药管理局 C.中医学会 D.医学会28、电子病历基本规范由 负责解释 C A.国务院 B.中华医学会 C.卫生部 D.卫生部和中华医学会29、电子病历基本规范自起施行。 A A.2010年4月1日 B.2010年1月1日 C.2010年2月1日 D. 2010年5月1日30、医疗机构电子病历系统的建设应当满足 D A.临床工作需要 B.遵循医疗工作流程 C.保障医疗质量和医疗安全 D.以上选项都正确