注册资本（或出资额）住所办公电话、传真邮政编码公司网址邮箱高级管理人员基本情况姓名拟任职务联系电话员工人数持有资格证书人数非自然人股东（或发起人）基本情况名 称出资额出资比例自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况是否保险公司员工委托代理人性别真实性声明郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。非自然人股东的法定代表人及自然人股东签名注：一、本表需附以下材料：（1）保险专业代理机构设立申请委托书；（2）公司章程或者合伙协议；（3）保险代理机构投资人基本情况登记表（自然人股东）或保险代理机构投资人基本情况登记表（法人股东）；（4）依法设立的验资机构出具的验资证明原件，资本金入账原始凭证复印件；（5）可行性报告，包括市场分析、财务分析、业务发展计划等；（6）企业名称预先核准通知书复印件；（7）内部管理制度，包括组织机构、业务管理制度、财务制度，信息化管理制度、反洗钱内控制度以及业务服务标准等；（8）拟任高级管理人员任职资格的申请材料，拟聘用人员花名册及业务人员的资格证书复印件；（9）住所证明文件；（10）业务、财务等计算机软硬件配备情况说明等。 二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
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