血脂异常基层合理用药指南最全版.docx

1、血脂异常基层合理用药指南最全版2021年血脂异常基层合理用药指南(最全版)一、疾病概述血脂异常通常指血浆中总胆固醇(total cholesterol , TC )和/或甘 油三酯(triglycerid , TG )升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白 质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以血脂异常是通过高脂蛋 白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia ),简 称为高脂血症(hyperlipidemia ) 1 。实际上高脂血症也泛指包括低 密度脂蛋白胆固醇(low - density lipoprotein cholesterol f LDL

2、 - C ) 升高、高密度脂蛋白胆固醇(high - density lipoprotein cholesterol , HDL - C )降低等在内的各种血脂异常。血脂异常是心脑血管疾病发病的 危险因素，积极治疗血脂异常可降低冠心病、脑卒中事件的发生2 。二药物治疗原则血脂异常的临床诊断多以实验室检查结果为依据，根据临床血脂检测 的基本项目TC、TG、LDL - C和HDL - C的值分类3, 4, 5 。其他血 脂项目如血清载脂蛋白 A I ( serum apolipoprotein A I , Apo Al)、 血清载脂蛋白B ( serum apolipoprotein B , Ap

3、o B )和脂蛋白alipoprotein a , Lp ( a )的临床应用价值也日益受到关注。血脂异常 的临床分类包括高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症和低HDL- C血症,具体特点及临床用药选择见表1(点击文末阅读原文)。不同种类与剂量的他汀类药物（简称他汀）降胆固醇幅度有较大差别, 但任何一种他汀剂量倍增时，LDL - C进一步降低幅度仅约6% ,即他汀 疗效6%效应2 o对他汀不耐受或LDL - C水平不达标者应考虑与非 他汀类降脂药物联合应用，旨在提高血脂达标率，降低不良反应发生率6, 7。他汀联合非诺贝特适用于混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代 谢综合征伴血脂异常的患者。

4、开始合用时宜都用小剂量，早晨服用贝特类 药物,晚上服用他汀，避免血药浓度显著升高。治疗期间密切监测丙氨酸 转氨酶（ALT ）、天冬氨酸转氨酶（AST ）和肌酸激酶（CK ）,如无不良 反应,可逐步增加剂量8 。他汀和依折麦布联用时,可达到高剂量他 汀的效果，但无大剂量他汀发生不良反应的风险9 。血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease , ASCVD ）发生、发展中最主要的致病性危险因 素之一10,11 o调脂药物在ASCVD的一、二级预防中发挥了重要作 用。血脂异常经常伴有其他疾病或病理生理状态,如糖尿病、慢性肾脏病 等

5、，根据合并疾病的不同，药物的选择和起始剂量也有不同，见表2 8 , 12J3O其中，不同作用强度的他汀种类及剂量见表3（点击文末阅读原 文”）。启用调脂药物治疗或调整剂量后的412周，应对患者依从性以及对 降脂药物的反应和生活方式改变情况进行评估,并检测血脂水平，根据检 测结果确定下一步治疗策略，之后每312个月重复1次。三、治疗药物（一）辛伐他汀1 药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于高胆固醇血症和混合型高脂血症的治疗；冠心病 和缺血性脑卒中的防治。3.禁忌证：对辛伐他汀或所含辅料过敏者；活动性肝脏疾病或无法 解释的血清转氨酶持续升高；妊娠期及哺乳期妇女。4.不良反应及处理：

6、常见恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱 发、关节痛、眩晕等，如不耐受可以停药；罕见胰腺炎、感觉异常、外周 神经病变、血管神经性水肿、脉管炎、血小板减少症、呼吸困难等,旦 发生需立即停药。肝脏安全性：无需常规监测肝功能，但是当患者出现黄疸、不适、疲 乏、无力等症状时需要监测；如果治疗期间ALT或AST升高13倍，不 必停用他汀；如果升高 3倍，应重复检测并定期复查，如仍持续 3倍 且无其他原因可供解释,需停用他汀。肌肉安全性:他汀所致肌损害主要包括肌痛、肌酶升高和横纹肌溶解。 不建议常规监测CK水平,除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。 旦患者出现肌肉症状并伴CK10倍正常值的水平，应停止

7、他汀治疗。5.剂型和规格：片剂,10 mg/片、20 mg/片。6.用法和用量：口服。(1 )高胆固醇血症患者：初始剂量10-20 mg/次，晚间顿服。(2 )心血管事件高危人群：推荐初始剂量20-40 mg/次，晚间顿服。调整剂量应间隔4周以上。(3 )纯合子家族性高胆固醇血症患者：推荐40 mg/次,晚间顿服;或80 mg/d ,分早晨20 mg、午间20 mg和晚间40 mg服用。(4)杂合子家族性高胆固醇血症的儿童(10-17岁)：推荐初始剂 量10 mg/d ,晩间顿服。最大剂量为40 mg ,应按个体化调整剂量。(5 )肾功能不全患者：慢性肾脏疾病(CKD ) 13期者无需调整剂

8、量，CKD4期者减量，慎用。7.药物代谢动力学：辛伐他汀首过效应高，口服生物利用度约5%。 吸收后肝内浓度高，经肝脏代谢。60%经胆汁从粪便排出,13%经尿排出。 血药浓度达峰时间为13-2.4 h ,半衰期为3.0 ho8.药物相互作用：与抗凝药同时使用可使凝血时间延长。考来替泊、 考来烯胺可使辛伐他汀的生物利用度降低，故应在服用4 h后再服用辛伐 他汀。与环抱素、红霉素、吉非贝齐、烟酸、胺碘酮、维拉帕米、地尔硫 图片、夫西地酸、免疫抑制剂用时使用増加肌溶解或急性肾功能衰竭的风 险，不建议联合应用；不建议与非诺贝特以外的贝特类药物联用，会增加 横纹肌溶解风险。(2)阿托伐他汀1.药品分类：调

9、脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于高胆固醇血症、冠心病和脑卒中的防治。3.禁忌证：参考辛伐他汀。4.不良反应及处理：参考辛伐他汀。5.剂型和规格：片剂,10 mg/片、20 mg/片。6.用法和用量：口服。(1 )原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症：初始剂量10 mg/次、 1 次/d。(2 )杂合子型家族性高胆固醇血症：初始剂量10 mg/次、1次/d。 逐步加量(间隔4周)至40 mg ,如仍不满意,可将剂量增加至80 mg/ 次、1次/d或加用胆酸螯合剂。(3 )纯合子型家族性高胆固醇血症:10-80mg/次、1 次/d。(4 )预防性用于存在冠心病危险因素的患者:10 mg/次、

10、1次/d。(5 )阿托伐他汀在儿童(417岁)的经验治疗仅限于少数患有严 重脂质紊乱如纯合子家族性高胆固醇血症的患者，起始剂量推荐10 mg/d ,根据患者耐受性可增加至80 mg/d ,但缺乏长期安全性数据。(6 )老年人无需调整剂量。(7 )肾功能不全患者无需调整剂量。7.药物代谢动力学：口服后迅速吸收，不受食物影响；血药浓度达 峰时间为1 2 h ,血浆蛋白结合率 98%。在肝脏代谢,原药及其代谢产 物主要经胆管排泄， 2%经尿排出，部分药物可经乳汁分泌。8.药物相互作用：与环抱素、红霉素、克拉霉素、贝丁酸类、纤维 酸衍生物、伊曲康哩、烟酸、免疫抑制剂同时使用增加肌溶解和/或急性肾 功能

11、衰竭的风险,不建议联合应用。阿托伐他汀可增加口服避孕药及地高 辛的血药浓度，应监测其浓度，适当降低给药剂量。与大量葡萄柚汁（饮 用1.2L/d）同用时，能增加阿托伐他汀的血浆浓度。（三）瑞舒伐他汀1 药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于混合型血脂异常症、原发性高胆固醇血症、纯合 子家族性高胆固醇血症的治疗。3.禁忌证：参考辛伐他汀。4.不良反应及处理：参考辛伐他汀。5.剂型和规格:（1 ）片剂:5 mg/片、10 mg/片、20 mg/片。(2 )胶囊：5 mg/粒、10 mg朋、20 mg/粒。6.用法和用量：口服。起始剂量为5 mg/次、1次/d。(1 )对需要更强效地降低

12、LDL - C的患者初始剂量可考虑10 mg/ 次、1次/d。如有必要，可在治疗4周后调整剂量。一日最大剂量为20 mg。(2)在儿童有限应用中未见异常，但长期安全性未确立。(3 )年龄65岁的老年人、甲状腺功能低下患者应注意肌酶的升高, 降低起始剂量，调整剂量时应慎重。(4 )肾功能不全患者：CKD1 3期者无需调整剂量,CKD 4期者 禁用。7.药物代谢动力学：与食物同服可降低瑞舒伐他汀峰浓度20% ,但 对药时曲线下面积无明显影响。口服后35 h达到血药浓度峰值，主要分 布于肝脏中，大多数药物以原型经粪便排泄,少量代谢后经粪便排出，体 内清除半衰期约19 h。8.药物相互作用：瑞舒伐他汀

13、不经细胞色素P450 3A4 ( CYP3A4 ) 酶系代谢,因此与经过该酶系代谢的药物无显著相互作用。与吉非贝齐合 用，可使吉非贝齐血药浓度増加120%，不建议联合应用。与避孕药合用， 会増加避孕药血药浓度。瑞舒伐他汀禁用于同时接受环胞素治疗的患者。(4)非诺贝特1 药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于高脂血症，尤其是高TG血症、混合型高脂血症的 治疗。3.禁忌证：肝肾功能不全者、胆囊疾病史、胆石症、原发性胆汁性 肝硬化、不明原因的肝功能持续异常、哺乳期妇女及儿童。4.不良反应及处理：常见腹部不适、腹泻、便秘、乏力、头痛、性 欲丧矢 阳萎、眩晕、失眠、肌炎、肌痛、肌无力、肌病

14、，偶见横纹肌溶 解；有使胆石增加的趋势，如发生可停药，必要时对症治疗。2用药目的：用于原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症的治疗。3.禁忌证：活动性肝病、不明原因的血清转氨酶持续升高的患者及 妊娠期妇女禁用。4.不良反应及处理：服药过程中如转氨酶增高达3倍正常值上限， 或CK显著增高或有肌炎发生时，应立即停药。5.剂型和规格：片剂，10 mg/片。6.用法和用量：口服。(1 )成人：10 mg/次、1次/d。可单独服用或与他汀联合应用,可 在一日内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。(2 )儿童和青少年人群(1018岁)对依折麦布的吸收和代谢与成人相近，按照成人量服药。尚无 10岁儿童的用药资料。(3)尚无妊娠期及哺乳期妇女的临床用药资料，慎用。(4 )老年患者无需调整剂量。(5 )肾功能减退时应减少剂量。7.药物代谢动力学：口服迅速吸收，食物对吸收无明显影响。412 h达到血药浓度峰值,半衰期为22 ho主要在小肠和肝脏代谢，78%经粪 便排出，11 %经肾脏排泄。8.药物相互作用：临床前硏究表明本品无诱导细胞色素P450药物代 谢酶的作用。未发现依折麦布与已知的可被细胞色素P450 1A2、2D6、 2C8、2C9、3A4或转N -乙酰酶代谢的药物之间有临床意义的药物代谢 动力学相互作用。