颈椎病中医临床诊疗方案.docx

1、颈椎病中医临床诊疗方案附件1：项 痹 诊 疗 方 案【定义】项痹是因长期低头工作，年老正虚，经气不利等所致。以项部经常疼痛麻木，连及头、肩、上肢,并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。【诊断标准】西医诊断标准：(1）有颈性眩晕，可有猝倒史;（2）旋颈试验阳性，多伴有交感症状；(3）X线片多有颈椎节段不稳或钩椎关节增生等颈椎退变表现；（4)应除外眼源性、耳源性眩晕,除外椎动脉、段供血不全、颅内病变、神经官能症等疾病1、 神经根型一侧或双侧手臂麻木无力、疼痛，伴颈部活动受限.皮肤感觉障碍呈节段性分布，肱二、三头肌腱反射减弱或消失，肌力、肌张力减低，肱二头肌、上肢前臂肌、大小鱼际、骨间肌可有轻、

2、中度萎缩.椎间孔压缩试验阳性,臂丛牵拉试验阳性。颈椎X线检查：可见椎间隙变窄、椎间孔变小、骨质增生、颈椎生理曲线变直、反弓、“S”形或成角、项韧带钙化等。肌电图检查：可显示纤维电位,正相电位等。应排除前斜角肌综合征，颈肋或胸腔出口综合征。2、椎动脉缺血型多见于中年人，病程缓慢，无明显外伤史.有持续性头痛（或偏头痛）、头昏、耳鸣、恶心、呕吐或出现一过性眩晕，甚至突然昏倒。椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。颈椎X线检查：骨质增生、椎间隙变窄、椎间孔变小、椎体移位或颈曲异常。多谱勒、B超可见椎动脉走行变异，管径变小,每分钟血流量减少等。眼震颤图检查:呈阳性。3、脊髓型多见于中、老年人。临床表现为

3、运动障碍、肢体麻木、共济失调、自主神经和肛门括约肌功能障碍。霍夫曼征阳性（Hoffmann）或可疑阳性，伴或不伴下肢肌张力增高。X线片:显示椎间关节移位，椎体后缘骨质增生，颈曲变异。CT、MRI提示硬脊膜、脊髓受压或椎管狭窄。腰椎穿刺：奎氏试验阳性,脑脊液蛋白含量增加.4、交感神经型常伴有颈椎病神经根型的症状及阳性体征。有反射性交感神经刺激症状,如视力模糊、瞳孔散大、心动过速或心律不齐、同侧面部充血、出汗、头痛、咽部有异物感及血压升高等症状。5、混合型此型具有颈椎病两种类型以上症状及体征。纳入标准：1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。2、有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者,应注意

4、除外其他病患后方可诊断颈椎病。3、有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病.中医诊断标准：(1）肝肾不足型:眩晕头痛、耳鸣口干咽干、失眠多梦，心烦易怒，肢体麻木，舌红少津，脉弦细。(2）气血亏虚型：头晕目眩，面色苍白,心悸气短，四肢乏力,舌淡苔少，脉细弱。(3）痰饮内停型：由于脾肾阳虚，运化无力，痰湿内盛,气机受阻，清阳不能上升头部。症见头晕目眩，心悸胸翳,恶心呕吐，四肢麻木乏力,纳呆少气，舌质淡白,苔白滑,脉沉弦。【辩证分型】由于患者素体虚弱，气血不足,腠理空疏，易为外邪所侵；正不胜邪，风寒湿热之邪得以深入,留连于颈项筋骨血脉;人至中年，营卫气血渐弱,肝肾渐衰，筋骨懈惰，血脉壅

5、滞，易致颈椎病；或长期感受寒湿，日久积而成疾;或颈部外伤致气血瘀滞；或慢性劳损致气血失和，经脉不通，血瘀痰聚，累及肝肾督脉,则病根深入，缠绵难愈。因此，临床上常把颈椎病分为以下六型：1、痰瘀交阻证症候特点：肩颈痛日久，反复发作，绵绵难愈，或痛则剧烈，或麻而不仁，或不痛而麻，或伴手足无力，肢体偏痿，舌质淡暗，有瘀斑,苔白腻，脉细滑或涩。2、气血不足证症候特点：发病已久，缠绵不愈，其痛稍缓,或麻木不仁，遇劳则复发，面色少华，舌淡,脉弱.3、阳虚痰阻证症候特点：眩晕，恶心，或四肢麻木不仁、无力，或疼痛，体形虚胖,肢凉怕冷，小便清长，大便溏薄，腰膝酸软,舌质淡胖，苔白腻，脉细滑，重按无力。4、肝肾阴虚

6、证症候特点：肩颈痹痛麻木，或手足肌肉萎缩,或四肢拘紧，行走不稳,伴口干,体削，面色潮红,心烦失眠,口苦咽干，肌肤甲错，大便干结，小便短涩，舌红绛，苔无或少，脉细。5、痰火上扰证症候特点：眩晕,头痛，胸闷烦热,恶心欲呕，口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。6、风寒痹阻证症候特点:肩颈疼痛初期，局部肌肉拘紧，或窜痛至上肢，痛处无固定，舌淡红苔白，脉浮紧。病理分型颈型：枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。X线片示：颈椎生理弧度在病变节段改变。神经根型:颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限,牵拉试验、压头试验阳性.颈椎X线示:椎

7、体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。 CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。脊髓型:早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪,二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。X线片示：椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并突人椎管.CT、MRI检查示:椎管变窄,椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。椎动脉型：头痛，眩晕,耳鸣,耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时,症状加重.X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。交感神经型：眼睑无力，视力模糊，瞳孔

8、扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛，头晕,枕颈痛，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉或手指发红发热,一侧肢体多汗或少汗等.X线片见钩椎增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。椎动脉造影有受压现象。【类证鉴别】肩痹：以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。落枕:因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛,病程短而易愈。【治疗方案】治疗原则1、“留者去之，虚者补之，“寒者热之，热者寒之。2、以通为用。颈椎病的病机特点，是肝肾不足为本，气血瘀滞、经脉闭塞为标，故在治疗时特别强调补肝肾，而活血通络则贯穿于整个治疗过程。3、治未病.避免不良体位及习惯对颈椎的不良影响以及外伤，做到以预防为先

9、；如已发病，则更加注意,防止病变的加重和复发。4、非手术治疗为先。大多数颈椎病经非手术治疗后均能好转或痊愈，而少数如脊髓型颈椎病和重症的神经根型等非手术治疗无效者,则可采用以手术为主的综合治疗.5、重视的脊髓型颈椎病的诊治。早期发现，早期治疗，一旦出现锥体束征，则尽快手术治疗，以免耽搁病情。6、医患合作。加强医生和病人之间的交流与配合，医院治疗与家庭治疗结合.辩证施治1、辩证论治痰瘀交阻证治法：活血化瘀,祛痰通络。方药：身痛逐瘀汤。桃仁9g 红花9g 当归9g 五灵脂6g地龙6g 川芎6g 香附3g 羌活3g秦艽 3g 牛膝9g 蜈蚣6g 全蝎6g一日一剂 冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药

10、：七厘胶囊，口服，每次3粒,每日3次。 气血不足证治法：益气养血，活血通络。方药:黄芪桂枝五物汤加减。黄芪24g 桂枝10g 当归12g 生姜3g白芷12g白芍25g甘草6g 赤芍10g红花10g一日一剂 冷水煎取汁400ml 早晚温服 中成药：补中益气丸，口服，每次8粒,每日3次。 阳虚痰阻证治法：温阳益气,化痰利水。方药：真武汤加味。熟附子15g（先煎） 桂枝10g 生姜3g 茯苓15g 白术12g 白芍10g一日一剂 冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：金匮肾气丸，口服，每次8粒,每日3次。肝肾阴虚证治法：滋养肝肾，活血通络。方药:六味地黄丸加味.熟地黄15g山药15g 山萸肉10g

11、丹皮6 g茯苓10g泽泻10g当归6g 桑枝15g络石藤12g 田七3g丹参15g一日一剂 冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：六味地黄丸，口服,每次8粒，每日3次. 痰火上扰证治法：清热化痰。方药:温胆汤加味.竹茹15g 茯苓15 g 半夏9g 枳实12g陈皮3g 胆南星10 g羚羊骨15g (先煎）黄芩10 g 僵蚕12 g一日一剂 冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：全天麻胶囊，口服，每次13粒，每日3次。风寒痹阻证治法：祛风散寒，养血活血.方药:疏风活血汤。羌活12g 独活10g防风10g 白芷10g葛根15g升麻6g红花6g桃仁6g当归10g川芎 10g白芍12g甘草3g一日一剂

12、 冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：祖师麻片,口服,每次3片,每日3次.2、其他治疗方法1）针灸疗法a.体针疗法基本穴：颈夹脊穴、风池、百会。操作手法：颈夹脊穴针尖向脊柱方向倾斜刺，刺入0。81。5寸。风池穴针尖向鼻尖及以下方向刺入0.8-1。2寸。百会穴针尖向后顶穴方向平刺。穴位加减：神经根型:肩井、曲池、外关、合谷。椎动脉型：太阳、率谷、大椎、合谷。脊髓型：肩髃、手三里、后溪、阳陵泉、悬钟、丘墟。交感神经型：合谷、太冲、神庭、尺泽、阴陵泉.混合型：根据出现的证型加减。颈夹脊穴加用电针治疗，一般一侧接12对电极，强度以患者能忍受为限。留针约30分钟，取针后行拔罐治疗，510分钟后取罐结束

13、。局部可加TDP照射。每日或隔日1次，10次为1个疗程,共治疗2个疗程,疗程间休息35天。b.腹针疗法穴位处方：中脘、关元、商曲（双）、滑肉门(双）。穴位加减：神经根型加上风湿点、石关。椎动脉型加下脘。上肢麻木、疼痛加滑肉门三角.头痛、头晕加气穴.耳鸣、眼花加气旁。对于针刺恐惧者，或对针刺敏感者,或年老体弱者，或数次体针治疗无效者，可酌情使用。2)推拿治疗：除外脊髓型颈椎病、严重骨质疏松症、急性炎症者。运用按摩舒筋、旋转复位等手法对颈部及相关部位进行治疗，隔日1次，每次20分钟，10次为一疗程,共2个疗程，疗程间休息35天.3） 西医治疗1药物治疗神经根型：莫比可胶囊,7.5mg，每日1次；妙

14、纳片,50mg，每日3次；维生素B1片,30mg，每日3次，或弥可保片,500ug，每日3次。椎动脉型：莫比可胶囊，7。5mg，每日1次；妙纳片，50mg,每日3次；西比灵片,5mg，每日1次,或都可喜片，40mg，每日1次。脊髓型：莫比可胶囊，7。5mg,每日1次；妙纳片,50mg，每日3次;弥可保片，500ug，每日3次,或神经节苷脂(GM1），100mg,肌内注射，每日1次。交感神经型：莫比可胶囊,7。5mg，每日1次；妙纳片，50mg，每日3次；维生素B1片,30mg，每日3次；叶酸片，30mg，每日3次.混合型:根据兼有不同类型的颈椎病选用不同的药物治疗。2牵引治疗：除外脊髓型颈椎病

15、、椎管狭窄者。取坐位或卧位牵引，牵引重量由轻到重，以患者舒适为准，每日或隔日1次，每次30分钟，10次为一疗程，共2个疗程，疗程间休息35天.3物理治疗：所有类型的颈椎病全程治疗。采用磁疗、微波疗法作用于局部，起到镇痛、消炎、消肿等作用，每日或隔日1次，每次30分钟，10次为一疗程,共2个疗程，疗程间休息35天。4手术治疗:颈椎病的治疗，原则上不主张手术治疗，但在非手术治疗36个月后,症状仍无明显减轻或逐渐加重，且严重影响生活质量,符合手术指征的，可考虑手术治疗；对脊髓型颈椎病，初期仍可行非手术治疗,但有锥体束症状出现时,应尽早手术治疗,以免延误病情。【诊疗策略选择】：1、辨证要点颈部疼痛特点

16、、新久虚实及个人体质是其辨证要点。病之初期,多为风寒湿热之邪乘虚而入,以邪实为主;反复发作或渐进发展，则气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养,而痰瘀诸邪未能去，为正虚邪恋之证。个人体质在发病中占有明显的作用,素体阳虚者多为虚胖型,痰湿易内生，舌胖大，质淡苔白，脉虚;而阴血不足者，体瘦肌削，邪易化热化火，舌瘦质红，脉细数.疼痛呈游走性，无定处，则多为风邪所致；痛处固定，拘紧、剧烈，遇寒加重，则为寒邪所致；以酸困重着为主,病多在下肢,则为湿邪多见。重着麻木,或疼痛,且缠绵难愈，多为痰邪。而颈椎病中后期多为痰瘀互结，闭塞血脉，为痛、晕、痿、瘫，表现复杂，经久难愈。2、用药特点1）对于急性发作的颈椎病患者,可

17、予20%甘露醇250ml静脉滴注；对疼痛剧烈者，可加地塞米松510mg静脉滴注，每日1次，缓解后改用口服并减量，总疗程23周或稍长,酌情掌握。2)中药可全程服用,疗效较好。应抓住本虚标实这一特点，在治疗时特别强调调补肝肾，而活血通络则贯穿于整个治疗过程。中成药可作为辅助治疗,出现不适反应，应停止服用或改用其他同类中成药。3、治疗特色针灸治疗颈椎病疗效显著，特别是对神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病，且不限年龄、体质,但对脊髓型颈椎病疗效欠理想。对急性发作且疼痛剧烈者，应先使用药物控制，待缓解后再作治疗。1)急性发作时，可采用远道取穴，局部用TDP照射或周林频谱仪照射，或采用卧位针刺，或腹针疗

18、法，待缓解后可在局部采用拔罐治疗或刺络拔罐.针刺手法上宜采用轻刺激,一般不用电针治疗。2）在缓解期时，一般取坐位治疗，由于颈夹脊穴针感较为强烈,对初次针刺，或对针刺敏感者,或年老体弱者，行针时应密切观察，以防晕针。或改取卧位针刺治疗.另外,颈椎棘突在体表较难定位，故临床上先取颈7夹脊穴，由下向上按比例取穴，并逐渐缩小间距。卧位针刺除外颈夹脊穴，余穴均可针刺。取针后可在颈夹脊穴行点刺不留针手法,不用电针，可用拔罐治疗。3）在针刺治疗结束后可推拿治疗，但应根据患者当时的具体情况而定,若体质强壮、年轻，可在稍后或当天进行推拿治疗；若年老体弱,应次日或隔天进行，或以按揉手法为主，不用旋转复位等手法，或

19、改用理疗.牵引可作为辅助治疗，但要注意角度和重量，一般由轻到重，以颈部有一定的牵引力而患者感到舒适为准。4、注意事项颈椎病的预防至关重要。对患者来说，要提高对颈椎病的致病因素的认识,要纠正工作和生活学习中存在的不良体位、不良习惯。如定期改变头颈部体位，重视桌面高度,改善睡眠状态(包括枕头的高度），积极参加体育锻炼及颈部操等。对医生来说，要详细、通俗地讲解颈椎病的发病原因、过程及后果,让患者得到基本知识和重视。【疗效判定标准】治愈：原有各型病症消失,肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善.未愈：症状无改善.【疗效评定】1、

20、神经根型:治愈:疼痛消失，感觉、反射、肌力等恢复正常,能参加劳动和工作。好转：疼痛缓解,感觉、反射、肌力有所恢复，仅能参加一般劳动和工作。2、椎动脉缺血型:治愈:眩晕、头痛、恶心等症状和阳性体征消失，可参加轻工作和劳动。好转：眩晕、头痛、恶心等症状明显减轻，但有复发。3、脊髓型：治愈：症状和阳性体征消失,能独立步行或参加一般性工作.好转：症状有改善，但不能参加工作。4、交感神经型：治愈：症状消失，能参加工作和劳动。好转:症状减轻或稳定，仅能参加轻工作.5、混合型;治愈：症状及阳性体征消失，能参加工作和劳动。好转：症状好转或稳定,有时仍复发。【质量控制标准】【临床路径】路径说明：本路径适合于西医

21、诊断为颈椎病（神经根型）的患者。一、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径标准住院流程(一）适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000）西医诊断:第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10编码： M47。221+G55.2*)（二)诊断依据1疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。2疾病分期（1）急性期（2）缓解期（3)康复期3证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。项痹病(神经根型颈椎病）临床常见证型:风寒痹阻证血瘀气滞证痰湿阻络证肝肾不足证气血亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一

22、五重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案。1诊断明确,第一诊断为项痹病（神经根型颈椎病)。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合项痹病（神经根型颈椎病)（TCD编码: BGS000、ICD-10编码: M47.221+G55。2）的患者。2门诊治疗疗效不佳者。3患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4有以下情况者不能进入本路径：（1)有手术指征者。(2）合并发育性椎管狭窄者（椎管比值椎管矢状径/椎体矢状径0。75）（3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。(4）曾经接受颈椎手

23、术治疗或颈椎畸形者。（六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七）入院检查项目1必需的检查项目（1）颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片。(2)血常规、尿常规、便常规。(3）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉。（4）心电图.（5）胸部透视或胸部X线片.2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、颈椎CT或MRI、血脂、抗“O、类风湿因子、C反应蛋白等.(八)治疗方法1手法(1）松解类手法(2)整复类手法2针灸疗法3牵引疗法4其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。5辨证

24、选择口服中药汤剂风寒痹阻证：祛风散寒，祛湿通络.血瘀气滞证：行气活血，通络止痛。痰湿阻络证:祛湿化痰,通络止痛。肝肾不足证：补益肝肾,通络止痛.气血亏虚证:益气温经,和血通痹.6物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。7运动疗法8. 其他疗法9根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。(九)出院标准1颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。2日常生活能力基本恢复。3没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，出现

25、严重并发症，退出本路径。4。 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径.二、项痹病(神经根型颈椎病）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为项痹病(颈椎病神经根型）(TCD编码: BGS000、ICD10编码： M47.221+G55.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：21天 实际住院日：天时间年月日(第1天）年月日（第2天)年月日（第37天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施各项实验室检查和影像学检查完成上级医师查房,进一步明确诊断，指导治疗向家属交代病情和治疗注意

26、事项实施手法等治疗措施上级医师查房明确诊断及诊疗评估。根据患者病情变化及时调整治疗方案。重点医嘱长期医嘱专科护理常规中医辨证治疗牵引疗法物理治疗临时医嘱血、尿、便常规颈椎X线片血糖及其他必要生化检查心电图胸透或胸部X线片对症治疗长期医嘱专科护理常规分级护理普食中医辨证治疗松解类手法整复类手法牵引疗法物理治疗针刺灸法其他外治法临时医嘱对症治疗实施中药调理长期医嘱专科护理常规分级护理普食中医辨证治疗松解类手法整复类手法牵引疗法物理治疗针刺灸法其他外治法其他疗法临时医嘱必要时复查异常项目必要时请相关科室会诊对症治疗主要护理工作入院介绍入院健康教育介绍入院检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施按医嘱

27、完成护理操作、日常治疗完成常规生命体征的监测治疗前中医情志疏导、健康教育饮食指导安排并指导陪护工作晨晚间护理、夜间巡视按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育病情变异记录无 有，原因:1。2。无 有，原因:1.2.无 有，原因：1。2。责任护士签名医师签名时间年月日（815天）年月日(16-20天)年月日（出院日第21天）主要诊疗工作根据患者病情变化及时调整治疗方案。上级医师查房作出进一步的诊疗评估。根据患者病情变化及时调整治疗方案。上级医师查房作出进一步的诊疗评估。强调运动疗法及康复疗法的应用。交代出院注意事项、复查日期完成出院记录通知出院制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼开具出

28、院诊断书重点医嘱长期医嘱:专科护理常规分级护理普食中医辨证治疗松解类手法整复类手法牵引疗法物理治疗针刺灸法其他外治法其他疗法临时医嘱:必要时复查异常项目必要时请相关科室会诊对症治疗长期医嘱:专科护理常规分级护理普食中医辨证治疗松解类手法整复类手法牵引疗法物理治疗针刺灸法运动疗法康复疗法临时医嘱:必要时复查异常项目必要时请相关科室会诊对症治疗长期医嘱：停止所有长期医嘱临时医嘱：开具出院医嘱出院带药主要护理工作按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育协助办理出院手续送病人出院。交代出院后注意事项病情变异记录无 有，原因:1。2。无 有，原因：1。2.无 有,原因：1。2.责任护士签名医师签名