1、 调查对象姓名： 同患者关系： 联系电话： 二、临床情况病人发病时间： 年 月 日 时 分病人诊断时间： 年 月 日 时 分 主要症状：1、恶心 2、呕吐 3、头昏 4、头痛 5、乏力 6、发热 7、其他 主要体征：1、昏迷 2、地热 3、其他（详填） 血象：有 无。有则：WBC（ *104 /L），N（ %），L（ %）中枢神经系统损害： 有 无碳氧血红蛋白（HbCO）浓度大于10%： 有 无合并症：有 无并发症：事件发生过程（向主治医生询问）： 患者情况： 临床救治过程及用药： 临床诊断结果： 三、调查基本情况 是否排除居住区一氧化碳中毒事件： 是 否居住环境：1、通风措施：2、煤炉：有
2、无3、煤气灶：4、燃气热水器：5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备：6、煤气管道设施：气象条件：1、优 2、良 3、差居住人数： 居住区空气中一氧化碳浓度：四、事发地一氧化碳中毒事件 事发地点中毒人员接触毒物具体时间： 事发地点环境： 气象条件： 生产工艺流程： 事发地区空气中一氧化碳浓度： 中毒人数： 既往事发地是否发生过一氧化碳中毒事件： 事件发生场所：1、家庭 2、学校 3、办公室 4、宿舍 5、公共场所 6、商店 7、饮食服务单位 8、其他 事件发生原因：1、室内装修 2、违章操作 3、设备故障 4、其他生物性污：、污水排放 、设备故障 、下水堵塞5、其他室内污染：、煤气中毒 室内养殖6、其他工业污染：工业三废 7、其他原因 引发事件的污染物：1、煤气 2、其他 被污染环境：1、大气 2、室内空气 3、其他 中毒的经过总述： 事发地点中毒人员接触毒物具体时间： 调查日期： 年 月 日调查单位：调 查 者：
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