护理文书书写规范PPT资料.pptx

1、,一、护理文书书写规范的基本要求,记录者的合法身份试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师 审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名学生明确权限和职责，,谁执行，谁签字、谁负责,1,护理查体的客观性,书写内容的完整性,书写时间的及时性,5,文字表述的准确性,6,病情观察的动态性,7,护理措施的专科性,一、护理文书书写规范的基本要求,234,护护、医护书写的 一致性8,专业术语的规范性,护理记录书写的原则：,掌握“做什么 写 什 么”的原则,体温单项目：楣栏一般项目栏 生命体征绘制栏特殊项目栏,一、护理文书书写规范的基本要求体温单：,体温单,体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素 墨水笔填写

2、。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。在体温单40 42 之间的相应格内用红色笔纵式 填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。,体温单,患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出 前不相连。体温在35（含35）以下者，可在 35 横线下 用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次 测试的体温、脉搏相连。,体温单：,体温曲线用蓝黑、碳素

3、墨水笔绘制，以“”表示 腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。降温后的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。,如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受 体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。复试：体温骤然上升（1.5以上）或突然下降（2以上）或与病情不符时，均应重复测试，无误 者在原体温符号右上方用红笔写上“”。,常规体温每日 15:00 测试1 次。当日手术患者7:00、19:00 各加试1 次；手术后 3 天内每天常规测试 2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1 次，记录在相应的时间栏内发热患者（体

4、温 37.5）每4 小时测试1 次。如患者 体温在38 以下者，23:00 和3:00 酌情免试。体温 正常后连测3 次，再改常规测试。,”表示，连,脉搏以红色碳素笔绘制，用红点“接曲线用红色笔绘制。,脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“”、“”。,短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听 心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉,搏以红点“”表示，并以红线分别将“,”与,“,”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔,画斜线构成图像。,呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝 黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1 次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患

5、者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画，不写次数。,应在15:00,测试体温时询问患者 24 小时内大便次,数，并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内。（如 在15:00以后入院者当日可不记录大便次数）。大便失禁者，用“*”表示。人工肛门用“”表 示。,3 天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后 大便次数记录于体温单内。灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2 次排 便2 次写2/2E；11/E 自行排便一次，灌肠后又排便 一次。,出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱 及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24h 总量。血压、体重的记录：血压、体重应

6、当按医嘱或者护理常规 测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1 次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1 次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。,长期、临时医嘱单：长期医嘱有效时间在 24 小时以上，医生注明停止 时间后即失效。临时医嘱有效期在 24 小时内，护士应在短时间内 执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时 间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。,一、护理文书书写规范的基本要求,临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内 用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签

7、名。,一、护理文书书写规范的基本要求,临时医嘱执行后及时签名。签署执行时间不可提前或超时，与护理记录 要吻合。皮试结果及时填写并维护。非抢救时间，不得执行开头医嘱。有疑问医嘱需查询、确认后执行。,一、护理文书书写规范的基本要求,护理记录：护理记录是指在患者入院至出院期间，护士 按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体 护理过程的客观、真实、动态的记录。护理记录的主要内容应反映患者的客观病情 变化、实施的护理措施和护理效果。,一、护理文书书写规范的基本要求,护理记录单：生命体征要记录完整，病人主诉要与医生病 历首程一致。病人入院时，护士据病情立即采取的措施可 同入院时间，药物治疗记录时间必须同医嘱

8、。病情栏前面的所有监测项目内容，在护理记 录中不要重复记录。,一、护理文书书写规范的基本要求,首次护理记录：简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征）过敏史跌倒评估分值皮肤情况（压疮评估分值）入院后病情,一、护理文书书写规范的基本要求,客观病情记录：如为“病人的主观感受”，必须注明“患者 诉”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。T.P.R.BP，一般不单一记录，而是集体出现；注意 填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。,一、护理文书书写规范的基本要求,值；,能量化的尽量量化，如：不要写“病人血压偏高”，应写血压“患儿发热”，应记录体温值；心慌要记录脉搏或 心率；呼吸

9、急促或困难要记录生命体征等。,一、护理文书书写规范的基本要求,不要用模糊不清的词或概念如：夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征 说明。,一、护理文书书写规范的基本要求,病情变化与医生沟通应注意的问题：患者病情有变化时，应及时报告医生 医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施医生无医嘱，应写告知XXX医生，遵医嘱继续观 察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报 告医生，未给处置”的字样,一、护理文书书写规范的基本要求,只有医生可以嘱患者，护士应写告知患者.护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应 写遵医嘱给予

10、（或执行）二级护理。改饮食治疗 也是一样,一、护理文书书写规范的基本要求,手术前护理记录：拟行手术名称 病情和心理状态对其进行的主要健康教育内容特殊准备、特殊用药和特殊病情变化等,一、护理文书书写规范的基本要求,手术后护理记录：麻醉方法、手术方法术后诊断（与术前有较大区别的）患者返回病室时间麻醉清醒状态、病情：生命体征、伤口敷料情 况、术后体位、引流情况,一、护理文书书写规范的基本要求,死亡护理记录：是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者 病情演变的过程，如实记录配合抢救情况及死亡时 间等。应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间“经积极抢救，患

11、者呼吸心跳仍未恢复，双侧 瞳孔散大固定，心电图呈一直线，死亡于几时几分”,一、护理文书书写规范的基本要求,病重（病危）患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期 间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。病情栏内客观记录患者 24 小时病情变 化、护理措施和效果评价等。,一、护理文书书写规范的基本要求,每班记录患者的病情，病情变化随时记录，详细 记录体温、脉搏、血压、疼痛评估等生命体征，记录时间具体到分钟。病重（病危）护理记录应当具有动态和连续反映 的特点。,一、护理文书书写规范的基本要求,二、护理记录中的常见问题,二、护理记录中的常见问

12、题,时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）医师、护士记录不统一出入量不准确或计算有误病情记录针对性不强，不能反映病情变化,采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。（病 房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察）护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出 现编造、添加、主观臆断。,二、护理记录中的常见问题,医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，标点符号模糊不清。专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。,二、护理记录中的常见问题,三、护理文件中的法律责任问题,对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等 可作为直接证据、原始证据。为了应付检查或弥补差错、缺点，重新抄写或 更改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。,三、护理文件中的法律责任问题,护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签 字时间不相符。在非抢救时间执行医生的口头医嘱。对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士 未明确告知等。,三、护理文件中的法律责任问题,护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！,没有被记录即没有发生！,将最好的服务送给病人；,将最完整的记录留给自己。,