药品调剂差错登记表表格推荐下载.xlsx

1、是 否 其他_患患者者是是否否使使用用了了差差错错药药品品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）是 否 其他_差差错错类类别别：A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡 其他_患患者者伤伤害害情情况况：死亡（直接死因）：死亡时间：年 月 日 抢救（措施）：残疾（部位、程度）：暂

2、时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：住院治疗 门诊随访治疗 自行恢复 无明显伤害引引发发差差错错的的因因素素：选错药 处方辨认不清 缩写 药名相似 外观相似 分装 稀释 标签 其他：发发生生差差错错的的场场所所：病房药房 门诊或社区药房 诊所 护士站 患者家中 其他_引引起起差差错错的的工工作作人人员员职职位位：初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他_其其他他与与差差错错相相关关的的工工作作人人员员：初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他_发发现现差差错错的的人人员员职职位位：初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他_差差错错是是如如何何发发现现或或避避免免的的：患患者者年年龄龄：性性别别：男 女诊诊断断：差差错错相相关关药药品品：商品名：通用名：生产厂家：剂型：剂量/浓度：包装类型：包装容器大小：是是否否能能够够提提供供药药品品标标签签、处处方方复复印印件件等等资资料料：是 否 其他_差差错错发发生生的的经经过过：事事件件处处理理情情况况：持持续续改改进进措措施施：