1、实缴比例%协会登记日期协会登记编号登记管理类型私募证券投资基金/私募股权投资基金/其他（）联系人及职务联系电话注册地址办公地址2、股权结构:股东名称出资金额（万元）出资比例（%）出资方式货币股东简介：3、高管情况:姓名姓别职务有无基金从业资格有（通过考试/资格认定）/无高管简历:（其投资能力和经验可在“三管理能力”中再重点和详细介绍）二、管理能力:1、高管股权或证券投资经验:（重点内审！请尽可能详细描述，比如其参与的历史项目名称、规模、退出情况（如有尚未退出或退出失败的请说明原因）、回报率等。）2、投资和内控相关制度:（名称列示，正文附后）3、市场地位或同业认可情况（如排名、获奖等）：二、法律
2、意见书:（1、如没有委托律所办理过，则写“无法律意见书”；2、已委托律所承办但协会报备未通过，则填写“上报协会未通过，协会反馈意见为：”）1、出具时间：2、报备协会时间:3、出具机构:4、法律意见摘要（全文附后）:四、财务状况:1、财务数据：类另U2016年度 最近一期2015 年2014 年资产总额负债总额净资产营业收入净利润2、审计报告：祥见附件*审计报告五、业务情况：1、股权类产品列表产品简称是否 备案成立规模存续时间托管人（简称）*年*月一*年*月*年*月一今2、股权类产品投资情况（包括投资标的、投资过程、投资结果等）:六、其他事项:事项是/否情况说明办公地址是否属实是否足额缴纳注册资
3、本股东是否有国有、外资背景（如有由列明股东名称）是否涉嫌出资不实情况管理人、实际控制人、高管最 近两年有无无重大诉讼、财务 纠纷和不良信用记录及重大 违法违规行为。基金业协议网站无负面 诚信信息（如失联或异常、虚 假填报、重大遗漏、违反八条 底线、相应主体存在不良诚信 记录等）七、尽调结果及意见：1、尽调过程（包括什么时间、在什么地点、会见什么人、谈过什么话、查过什么资料等）:2、尽调结果及意见：（应包括对公司整体印象、高管评介、产品管理能力、股权投资能力，以及一并上报的产品的意见）尽调人（签名）：复核人（签名）：2016年 月 日特别提ZN：提交托管外包业务流程时，须将本尽调报告以及管理人三证（或三证合一件）、基金业协会管理人登记公示信息截图、拟任基金经理从业资格证明（高管担任基金经理无需提供） 等与产品要素表一同作为附件上传。
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