中央广播电视大学护理学专业李希Word文档下载推荐.docx

1、急性胃肠炎伴中度脱水二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1主诉腹痛腹泻，恶心呕吐，乏力口干1天。2现病史：入院前1天，病员进食不洁饮食后出现腹痛，以脐周隐痛为主，阵发性加剧，随后出现腹泻数次，开始为黄色稀便，随后为黄色稀水样便，每次量不详，伴恶心、呕吐数次，均为胃内容，非咖啡色、非喷射性，伴乏力口干明显，无粘液脓血便，无里急后重感，无头痛，无咳嗽，咯痰，无尿急，尿频，尿痛，无畏寒、发热，自服用“诺氟沙星”，腹痛、腹泻，症状无明显缓解，为求进一步诊治，现收入我科住院治疗。 自患病以来，患者精神食欲欠佳，大便数次，稀水样，小便量不详，休息差，体重未见明显变化。（二）现在身体状况1饮食情况：清

2、淡良好2饮水情况：良好3大便情况：4小便情况：5睡眠情况：正常6自理程度：（三）既往身体状况1既往病史：既往体质一般，曾患甲型肝炎，后经治愈，否认结核、冠心病、高血压病史；否认食物、药物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，预防接种史不详，余各系统回顾未见明显异常2家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。3过敏史：否认食物、药物过敏史4嗜好：吸烟10+年，10-15支/天。否认酗酒史（四）心理社会状况1人格类型：（请在相应的选项上划“”）独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向2精神情绪状态：3对疾病和健康的认识：基本了解4医疗费用支付形式：社保5适应能力（病人角色）：6住院顾虑：无7主要药

3、物治疗（原则与药物名称）：还原谷胱甘肽 vitc三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查血生化TG2.04mmol/l，凝血图无异常，血常规WBC10.3*109/l，CRP26.5mg/l，胸片无异常四、体格检查（主要阳性体征）血常规WBC10.3*109/l五、目前主要治疗及护理输液与饮食护理六、护理计划单 日期护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价签名2014.6.10疼痛腹痛缓解疼痛静脉补液治疗医嘱疼痛缓解李希七、护理记录护理记录2014.6.52014.6.62014.6.7患者因“腹痛腹泻，恶心呕吐，乏力口干1天。”于10:29分门诊收入我科，步入病房，T36.4、P88次

4、/分、BP138/78mmHg、R22次/分，自诉腰背部疼痛难忍，难以弯腰，遵医嘱给予一级护理、普食，卧床休息，积极完善相关辅助检查，静脉输入还原谷胱甘肽、Vit C保肝对症治疗，临时予以肌肉注射胃复安对症，行入院宣教、健康指导，与家属沟通告知病情，患者及家属理解。T36.2、P86次/分、BP122/66mmHg、R20次/分，今日继续予以静脉输入还原谷胱甘肽及Vit C药物对症治疗，患者自诉恶心呕吐、腹痛腹泻，有所好转，嘱其适当饮水。T36.4、P82次/分、BP124/68mmHg、R20次/分患者安静休息，自诉腹痛腹泻明显好转，嘱其多休息。八、出院指导病因诱因进食不洁饮食临床表现脐周隐

5、痛为主，阵发性加剧，随后出现腹泻数次，开始为黄色稀便，随后为黄色稀水样便，每次量不详，伴恶心、呕吐数次，均为胃内容主要治疗一级护理，静滴头孢唑肟、帕珠沙星抗感染，补液维持电解质平衡，完善三大常规，大便培养，血生化，胸片，心电图，腹部彩超等检查，密切观察。用药指导静滴头孢唑肟、帕珠沙星抗感染，补液维持电解质平衡饮食指导清淡易消化饮食功能锻炼休闲指导疾病预防注意饮食卫生自我调节饮水，注意休息可另附页附表2: 中央广播电视大学护理专业见习报告见习病种:传染病；抑郁症见习内容：传染病分为甲类、乙类和丙类。肺鼠疫是一种甲类传染病。甲类传染病（2种）是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）是指：传染性非典型

6、肺炎（严重急性呼吸综合征）、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病（11种）是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。抑郁症：1、心境不佳：患者心境程度由轻度心境不佳到忧伤、悲观、绝望，常常感到心情沉重，

7、生活没意思，高兴不起来，郁郁寡欢，度日如年，痛苦难熬，不能自拔，甚至焦虑、易激动、紧张不安。2、丧失兴趣：患者常说“高兴不起来、情感麻木等等”，对任何事都兴趣索然，对既往爱好不屑一顾，常闭门独居，疏远亲友，回避社交。3、自我评价过低：过分贬低自己的能力，以批判、消极和否定的态度看待自己，把自己说得一无是处，前途一片黑暗。强烈的自责、内疚、无用感、无价值感、无助感，严重时可出现自罪、疑病观念。4、显著、持续抑郁状态：注意力困难、记忆力减退、脑子迟钝、思路闭塞、行动迟缓，但有些病人则表现为不安、焦虑、紧张和激越。5、消极悲观：内心十分痛苦、悲观、绝望，感到生活是负担，不值得留恋，以死求解脱，可产生

8、强烈的自杀念头和行为。6、食欲减退、体重减轻：多数病人都有食欲不振，胃纳差症状，美味佳肴不再具有诱惑力，病人不思茶饭或食之无味，常伴有体重减轻。7、性功能减退：疾病早期即可出现性欲减低，男性可能出现阳痿，女病人有性感缺失。8、精力丧失，疲乏无力：洗漱、着衣等生活小事困难费劲，力不从心。病人常用“精神崩溃”、“泄气的皮球”来描述自己的状况。收获和体会：在实习当中我学会了以良好的品德去对待每一位病人，护士是白衣天使，救死扶伤是我们工作职责，因此应具有良好的职业道德。我们与患者是两个地位平等的个体，只是社会分工的不同，对患者应象对待朋友亲人一样，为其创造整洁、舒适、安全、有序的诊疗环境，及时热情地接

9、待患者，用同情和体恤的心去倾听他们的诉说，并尽量满足其提出的合理要求，施予人性化的医疗服务。意见和建议：积极预防传染病，乐观开朗多与人沟通从而拥有良好的心里素质。要求:不少于1000字。另附页精神分裂症根据占主导地位的临床表现分为：偏执型分裂症，青春型分裂症，紧张型分裂症，单纯型分裂症，末定型分裂症；根据所处疾病的病期和预后分为：精神分裂症后抑郁，精神分裂症缓解期，精神分裂症残留期，慢性精神分裂症，精神分裂症衰退期。精神分裂症的表现涉及多个方面，会有各种各样不同的表现，但每一位患者的表现仅是其中的个别症状，并不是要具备所有的症状。如何根据表现进行诊断，祥见疾病诊断。1 疾病早期大部分病人属慢性

10、起病，工作的积极性和工作能力下降、学生学习成绩下降，对人冷淡，与人疏远，对外界事物不感兴趣，对家人不知关心照顾，生活懒散，敏感多疑，性格改变等。部分病人可有失眠、头痛、头晕、无力、情绪不稳等不适感及神经症症状。部分病例可急剧起病，临床上多表现为突然兴奋、冲动，言语凌乱，行为紊乱，片断幻觉和妄想。2 思维联想障碍表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的症状。患者整段的谈话或写作内容缺乏逻辑性，叙述不很切题，不能围绕谈话的中心思想明确表达意义，与其交谈有十分困难的感觉，使人感到迷惑不解（思维松驰）。语句之间缺乏联系，言语凌乱（思维破裂）。患者在说话时联想突然中断，脑内一片空

11、白，之后转换为新的话题（思维中断）。同时感到思维被抽走（思维被夺）。在脑中突然涌现一连串的联想（思维云集或强制性思维）。有时感到脑子里的想法不是自己的，是外界强加的，是别人借自己的脑子思考问题（思维插入）。上述情况下患者伴有明显不自主感，不受自己控制。患者在思考时感到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人都能听到（思维化声）。自己的想法被扩散出去，所有人都知道（思维扩散）。）患者的逻辑推理过程离奇古怪，荒谬离奇（逻辑倒错）。将一些普通的词句、动作、符号赋予特殊的意义，除患者外旁人无法理解（病理性象征性思维）。创造字、词或符号，并赋予特殊的意义（语词新作）。慢性患者和以阴性症状为主的患者，语量少

12、，言语简单，言语内容贫乏，缺乏主动言语（思维贫乏）。思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏构成了精神分裂症的阴性症状群3 思维内容障碍主要表现为妄想。妄想是一种病理性的歪曲信念，这种信念与客观事实、所受教育水平、文化背景等不相符合，甚至荒谬离奇，但患者确坚信不疑，无法被说服，也不能亲身的经历加以纠正。妄想是精神分裂症最常见的症状之一，可出现各种妄想，部分病人妄想非常突出。在疾病初期，患者对某些明显不合理的想法可能将信将疑，随着病情的发展，与病态的信念融为一体，自己不能识别。关系妄想、被害妄想是最多见的妄想，患者感到自己受到威胁，无根据地认为有人想陷害、破坏、谋害自己，进行跟踪、监视等（被害妄想）。患者感

13、到周围发生的事都与自己有关，是针对自己的，认为周围的人都在说他、议论他（关系妄想）。患者感到自己的思维、情感、行为及躯体运动受外人或外界某种力量控制，不受自己的控制（被动体验，被控制感，影响妄想）。认为自己的想法和所做的事别人就都已知道（内心被洞悉感）。认为自己的父母不是亲生父母（非系统妄想）。坚信某异性对自己产生了爱情（钟情妄想）。坚信爱人对自己不忠，另有外遇（嫉妒妄想）。无根据地夸大自己的能力、地位、财富（夸大妄想）。突然发生，与患者的经历、现实环境无关的病理性信念（原发性妄想）。患者突然对正常的知觉体验产生妄想（妄想知觉）。4 幻觉幻觉指在客观现实中并不存在某种事物的情况下，患者却感知到

14、他的存在，是精神分裂症的常见症状。最常见的幻觉为幻听，周围没有人说话，患者却听到有说话声。以言语性幻听多见，内容为评论性、争论性、命令性或思维鸣响（患者想到什么，就有一个声音讲出他所想的内容）是具有特征性意义的幻听，较持续存在的言语性幻听也具有诊断价值。其它类型的幻觉有视幻觉、触幻觉、味幻觉、嗅幻觉、内脏幻觉等。5 情感障碍患者对周围事物情感反应缺失，早期为细致的情感缺失，如对亲人的关心体贴（情感平淡），严重时对涉及自身利益的重大事漠不关心，对一般人都感到烦恼痛苦的事，患者无相应的情感反应（情感淡漠）。还可表现情感与周围环境不协调，无原因自笑，很难与患者进行情感沟通。上述症状为精神分裂症特征性

15、症状。6 意志行为障碍表现孤僻离群、被动退缩、缺乏主动性和积极性，整日无所事事，生活懒散，无高级意向要求（意志减退），工作、学习、交往没有兴趣，能力明显下降，社会功能受损。还可出现愚蠢、幼稚、怪异行为。较轻时患者表现少语、少动，行为迟缓，严重时不吃、不喝、不语、不动，伴肌张力增高（紧张性木僵）。在木僵状态时，可以突然出现兴奋、冲动、行为杂乱（紧张性兴奋）。紧张性木僵和紧张性兴奋组成紧张症状群紧。7 自知力自知力指对自己疾病和表现的认识能力。患者对幻觉、怪异的想法和行为意识不到是病，患者不能认识到自己精神活动有问题，不能意识到自己的病态变化，否认有病，无自知力。合理应对精分患者，避免歧视，教导其

16、乐观开朗多与人沟通从而拥有良好的心里素质。附表3: 中央广播电视大学护理专业危重病人护理计划一般资料：1+周前患者再次受凉后出现咳嗽、咳大量黄脓痰，咳嗽乏力，痰不易咳出，伴声音嘶哑及心悸、胸闷等不适，偶感畏寒、发热、多汗，无咯血及痰中带血姓名 邱正禄 床号10 性别 男 年龄73 体重 卧床 医疗诊断 1、鼻咽癌化放疗后伴肺、脑转移、骨转移（中度癌痛） 2、阻塞性肺炎 3、低蛋白血症 4、中度营养不良目前病人基本病情：咳嗽、咳大量黄脓痰，咳嗽乏力，痰不易咳出，伴声音嘶哑及心悸、胸闷等不适，偶感畏寒、发热、多汗护理内容：（时间、生命体征、循环系统、呼吸系统、入量、出量、病情及处理等内容）2014

17、.6.20 16：00 T36.4、P82次/分、BP124/68mmHg、R20次/分患者精神差，咳嗽较前有所好转，咳血性粘液痰，痰粘稠不易咳出，氧饱和度波动在84-90%之间，查体：T38.7、P98次/分、BP176/94mmHg，双下肢水肿，患者进食差，遵医嘱静脉输入哌拉西林他唑巴坦钠予以抗炎治疗，卡文及水溶性维生素+脂溶性维生素营养支持治疗，口服厄贝沙坦降低血压，静脉微泵泵入硝酸甘油对症治疗，物理降温一次，密观患者病情变化及生命体征。2014.6.20 17:00 T38.9、P92次/分、BP162/88mmHg、SPO294%患者安静卧床休息，静脉用药顺利进行中，无不良反应，肌肉

18、注射柴胡2ml，床档加护。2014.6.20 18:00T38.4、P86次/分、BP156/86mmHg、SPO296%协助患者饮水20ml。2014.6.20 19：00T38、P84次/分、BP150/84mmHg、SPO298%协助患者翻身至左侧卧位，遵医嘱予以物理降温一次。2014.6.20 20:00T37.5、P80次/分、BP142/80mmHg、SPO299%协助患者翻身至平卧位进食，米汤80ml。2014.6.20 21:00T37.2、P82次/分、BP138/78mmHg、SPO298%协助患者翻身至右侧卧位。2014.6.20 22:00T36.6、P80次/分、BP142/80mmHg、SPO299%静脉补液顺利进行中，无不良反应。2014.6.21 9:00T36.3、P84次/分、BP134/78mmHg、SPO299%患者精神欠佳，咳嗽、咳痰较前明显改好转，咳白色粘液痰，痰粘稠不易咯出，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，未闻及明显哮鸣，心律齐，双下肢不肿。患者进食欠佳，今停哌拉西林他唑巴坦钠治疗，继续营养支持等治疗，密观患者病情变化及生命体征。患者双足轻度水肿，自诉进食差，活动后心累胸闷，压疮评分14分，给予及时更换污染被服，清洁皮肤，指导患者绝对卧床休息，有效呼吸方法，保持床档使用状态。护理评价： 达到预期目标书写一位病人完整的危重病人护理计划。