胡蜂蜇伤诊疗手册范本Word下载.docx

1、4、具有相应的临床症状及实验室检验结果；5、依据临床表现和实验室检验进行严重程度分级；（二）临床分类1、轻度胡蜂蜇伤（1）蜂蜇伤皮肤损害10处；（2）无明显皮肤红肿及荨麻疹等改变；（3）无其他全身不适症状；（4）血、尿常规连续3天监测无异常。2、中度胡蜂蜇伤（1）蜂蜇伤皮肤损害10处；（2）具有以下临床表现之一：皮肤出现红肿、疼痛，或出现瘀点和皮肤坏死；眼睛疼痛剧烈、流泪、红肿，甚至发生角膜溃疡；出现头晕、头痛、烦躁；有荨麻疹；或有呕吐、腹痛、腹泻等全身症状。（3）实验室检查：每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等。连续观察至少3天，常规检查和生化检查指标正常或轻微损害，无进

2、行性恶化。3、重度（症）胡蜂蜇伤（1）出现严重全身症状：嗜睡、全身水肿、血压降低、少尿、酱油色尿等；（2）出现器官功能损害表现：1）生命体征不稳定：患者出现呼吸加快、体温升高（也可不升高，或出现低体温）、脉搏增快、血压升高或降低等2）神经系统：意识障碍程度加重3）急性溶血：出现血红蛋白尿（酱油色），血压进行性下降4）急性肾脏损伤：尿量减少，血清肌酐进行性上升5）急性心肌损伤：各项心肌酶进行性升高，心电图出现各种类型心律失常（尤其是室颤、多源/频发室早等恶性心律失常）6）急性肝脏损伤：出现黄疸，转氨酶进行性上升，严重者出现胆酶分离，胆固醇下降7）凝血功能障碍：自发出血，各凝血项异常并进行性加重8

3、）急性呼吸功能不全：呼吸增快，血气分析显示低氧血症和/或二氧化碳潴留，一般鼻导管吸氧治疗不能纠正9）严重水电解质及酸碱平衡紊乱：出现相应生化指标改变10）应激性溃疡及消化道出血：出现呕血等11）急性横纹肌溶解：各肌酶指标迅速上升每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等，若有以下实验室指标之一即为重度患者：血红蛋白及血小板进行性下降；出现血红蛋白尿；血肌酐进行性上升；转氨酶进行性上升，或合并胆红素上升；凝血项出现异常；肌酶系列进行性恶化。四、重度（症）蜂蜇伤各脏器系统功能状态评价内容与标准（一）循环系统功能障碍1、血压：收缩压低于90mmHg和/或舒张压低于60mmHg，或与平素

4、血压相比下降30%以上；2、平均动脉压（MAP）70mmHg；3、心电图：显示心肌损伤表现和/或发生各种类型心律失常表现（除外既往基础疾病所致的心律失常）；4、心肌酶谱：CK、AST、LDH升高大于2倍，或TnI（或TnT）升高；5、脑钠肽：显著升高，达正常8倍以上，即1000pg/mL；6、血乳酸：2mmol/L；7、尿量：20ml/h；（二）呼吸系统功能障碍 1、呼吸频率：30次/分；2、血气分析：氧分压60mmHg，二氧化碳分压35mmHg或50mmHg；3、肺部查体：闻及广泛湿性啰音或湿性啰音增多；4、胸片：双肺出现弥漫性渗出性改变；（三）中枢神经功能障碍1、出现各种类型与程度的意识障

5、碍：淡漠、嗜睡、昏迷、躁动、谵妄；2、病理反射及脑干反射改变；3、抽搐；（四）凝血系统功能障碍1、血红蛋白或/和血小板计数进行性下降：血红蛋白下降至110g/L以下并进行性降低；血小板下降至100109/L并进行性下降，当小于30109/L，将随时有自发性出血可能；2、凝血时间（TT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）延长（可根据本院正常值范围判断）：TT21s，APTT延长53s，PT延长16s；3、纤维蛋白原进行性下降：FIB2g/L并进行性下降；4、DIC检测阳性：3P试验阳性；5、皮肤粘膜（尤其为穿刺部位）有出血点或瘀斑；6、血尿、血红蛋白尿（酱油色尿）；7、消化

6、道出血；（五）肝脏功能障碍1、转氨酶进行性升高：ALT及AST升高，大于正常值3倍以上；2、胆红素（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）进行性升高：总胆20.5umol/L，直胆6.0umol/L，间胆13.7umol/L；3、血清白蛋白急剧下降，28g/L且持续保持较低水平；4、血清胆固醇2.4mmol/L且进行性下降；5、皮肤黏膜及巩膜黄染、恶心、呕吐、腹泻；（六）肾脏功能障碍1、尿量减少：2、血肌酐（SCr）：正常值的1.6倍以上；（七）胃肠功能障碍1、肠鸣音减弱或消失；2、胃引流液、大便潜血阳性或出现黑便、呕血；3、呕吐、腹胀；4、胃内有潴留（200ml/24h）；（八）骨骼肌损害（横纹

7、肌溶解） 1、酱油色尿； 2、CK、LDH等肌酶急剧升高：CK200U/L；LDH245U/L；五、鉴别诊断胡蜂蜇伤应与蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬相鉴别：1、胡蜂蜇伤：生活在胡蜂活动的地区，能见到胡蜂蜂巢（俗称葫芦包）；具有胡蜂蜇伤的典型皮损：蜇伤处疼痛，皮肤呈局部瘀斑，溃疡性凹陷形成，全身可伴发荨麻疹样改变；胡蜂蜂毒为碱性，局部需要以酸性液清洗。2、蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬：局部皮肤一般肿胀、充血，疼痛或瘙痒，没有溃疡性凹陷；一般不会造成全身多脏器功能损害；蜜蜂蜂毒为酸性，局部处理需用碱性液体，这是与胡蜂蜇伤最大的区别点。六、胡蜂蜇伤的临床治疗（一）轻度胡蜂蜇伤一般进行局部处理即可。可拔除蜂蜇伤皮

8、损处的螫针（毒针）并用食醋清洗局部（二）中度胡蜂蜇伤 1、局部处理：可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针（毒针），并用食醋清洗局部。2、全身治疗：（1）全身水化及碱化治疗：为防止溶血或/和横纹肌溶解造成肾脏损伤，需要给予患者充分的补液及适度碱化血液，以降低或避免急性肾衰的发生，具体方案为：水化治疗：可选用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液输注，其容量比例为1:3，每日给液体总量为4000ml-6000ml。碱化治疗：可选用4-5%碳酸氢钠注射液，每日400-600ml。以上两类液体必须同步输注，特别要注意的是碳酸氢钠不能单独使用！水化及碱化充分的标准为：患者尿pH值维持在7-9之间，尿量保持150-2

9、50ml/h，HCT维持在30-35%。（2）使用糖皮质激素：若患者皮肤红肿、有荨麻疹或严重过敏征象者应使用氢化考的松100-200mg/d，一般3-5天。若皮肤改变消失或不明显，也可不用激素。（3）抗组胺药物：皮肤过敏性改变明显者，可选择如苯海拉明等抗组胺药物治疗，使用疗程以患者的皮肤病变为依据，病变消失即可停止用药。在3-5日内，中度蜂蜇伤病例有可能发展为重度病例，所以必须密切观察患者的病情变化，有针对性地做好救治工作。（三） 重度（症）蜂蜇伤1、血液净化治疗（1）基本血液净化治疗：方式：血液灌流灌流器选择：HA330-,或者HA-330及YTS-180（或具有吸附大分子能力的吸附柱）（2

10、）出现以下情况需要进行血浆置换或/和血浆分离吸附：1）急性溶血2）肝功明显损害3）急性骨骼肌损害（横纹肌溶解）（3）出现以下情况需要进行CRRT或CRRT联合其他血液净化方式治疗：1）明显循环功能障碍2）肾功损害和/或轻、中度肝功损害3）明显酸碱电解质平衡紊乱（4）若患者生命体征平稳，仅存肾功能损害时可进行血液透析。（5）血液净化停止的参考标准：1）对于行血浆置换、血浆分离吸附、全血灌流治疗的患者，若达到以下情况，可停止上述血液净化治疗：溶血停止：Hb、PLT稳定不下降；血及尿中游离血红蛋消失肝损好转：肝脏损害的各项指标稳定下降，小于正常值上限2倍以内肌溶解停止：横纹肌损害的各项指标稳定下降，

11、小于正常值上限2倍2）对于能保持以下状态的患者，可停止CRRT治疗：循环功能稳定；或电解质及酸碱平衡等内环境稳定；或通过主动进食能满足机体营养补给无需肠外营养支持；或对于持续无尿及肾功能损害患者，按慢性肾脏病治疗标准，进行透析治疗。2、循环功能支持（1）出现以下情况需进行液体复苏：1）全身及球结膜水肿明显2）血压下降或不下降3）红细胞压积30% 或45%4）血清白蛋白28g/L5）血清乳酸4mmol/L（2）液体复苏的液体选择原则：1）红细胞压积30%合并低蛋白血症首先选择人血白蛋白2）红细胞压积45%首先选择晶体液扩容（生理盐水或林格氏液500-1000ml）3）在使用上述液体的基础上同时给

12、予乌司他丁20-100万IU静推抑制炎症因子，后序贯给予前列地尔10-20ug静推，保护内皮细胞并改善循环（血小板计数30109/L前列地尔慎用）4）液体复苏过程中，密切观察上述血压等指标变化5）上述液体复苏结束后复查观察上述各项指标，若2小时无好转，可再重复进行液体复苏6）液体复苏过程中，严格记录每小时出入量3、呼吸功能支持1）常规鼻导管或面罩吸氧，维持指脉氧饱和度95%，氧分压60mmHg2）若氧流量5L/min，监测2小时以上，指脉氧饱和度还不能维持在95%及以上、氧分压60mmHg，需积极评估插管，进行机械通气3）机械通气过程中，需认真进行与使用呼吸机相关的监测与评定，如胸片明确插管位

13、置、依据血气结果调整呼吸机模式及参数等4）严格进行插管的护理，加强气道管理、监测套囊压力、口腔护理、吸痰、气道湿化、床头抬高，预防VAP的发生。4、营养支持：1）不能正常进食的患者，均需要进行营养支持2）选择恰当的营养支持方式，尽早进行肠内营养支持5、严格血糖管理1）血糖管理的目标为8-10mmol/L2）给予胰岛素50IU+0.9%NS50ml，微量泵泵入控制血糖水平，1-2小时监测血糖变化，根据血糖调整泵速6、心脏保护1）营养心肌：可使用如果糖二磷酸钠、左卡尼汀等2）出现心律失常，按临床常规方法进行相应的处理7、胃肠道粘膜保护1）常规进行消化道应激性溃疡的预防2）严密观察胃潴留情况（4-6

14、小时回抽一次，判断是否存在胃潴留）3）胃肠道蠕动功能减弱者可给予大黄5g灌肠，每日两次（消化道出血者禁忌）8、抗感染1）有明显感染征象者，根据临床选用相应级别的抗生素2）血液净化者可使用二代头孢及以下类别抗生素9、血液系统支持（1）根据患者血常规及凝血结果，配输相应的血液成分（2）如果观察到血小板急剧降低，首先应确定为非骨髓原因所导致，可考虑进行以下处理：1） 选择恰当的血液净化方式和频度,以减少血小板的机械性损失2）抗炎治疗：使用较大剂量乌司他丁（40-60万u，q4-6h）3）集落细胞刺激因子: 使用巨和粒1.5mg，qd，ih4）丙种球蛋白（血小板急剧/致命性下降时）：15-20g/d,

15、共3-5天5）输注血小板:以上处理无效，自发严重出血时 10、重症患者每日应监测的指标 （1）必须监测的指标（根据患者病情确定监测频率）1）血常规、尿常规2）凝血功能3）肝肾功、电解质4）肌酶系列5）血气分析6）心电图7）APACHE评分（2）根据患者脏器损害情况，可选择相应的评价指标监测脏器功能变化（3）影像学检查及B超检查：可根据患者情况及时进行七、出院标准满足以下条件并在医院观察3天无特殊变化的患者可考虑出院：1、生命体征恢复正常，且保持稳定2、本次中毒损害停止3、受损的脏器功能恢复，不需要人工支持干预4、若肾脏功能永久损害或趋势，只要生命体征稳定就可出院，但务必嘱咐患者进行门诊治疗与随

16、访5、本次治愈出院的患者应门诊随访至少一年八、胡蜂蜇伤的主要预防方法夏秋季是胡蜂活动较多的季节，多分布在野外植物茂盛的区域。到郊外游玩或去野外工作，要穿长袖衣裤。如与蜂群相遇应尽快躲避，不要主动拍打和驱赶。一旦招惹蜂群，要马上采取保护措施，如躲进建筑内关好门窗、就地趴下减少暴露面积，用衣物或其他膜状物覆盖身体，尤其做好头面部、手等暴露部位的保护。如被蜂蜇，检查有无皮肤内的毒刺，发现毒刺应拔除，并用食醋等酸性液冲洗伤口，没有时也可用清水冲洗，但不能使用肥皂水等碱性液。非专业人员不要触动马蜂巢。1. 若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。2. 若不是心宽似海，哪有人生风平浪静。在纷杂的尘世里，为自己留下一片纯静的心灵空间，不管是潮起潮落，也不管是阴晴圆缺，你都可以免去浮躁，义无反顾，勇往直前，轻松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些时间，总会看清一些事。用一些事情，总会看清一些人。有时候觉得自己像个神经病。既纠结了自己，又打扰了别人。努力过后，才知道许多事情，坚持坚持，就过来了。4. 岁月是无情的，假如你丢给它的是一片空白，它还给你的也是一片空白。岁月是有情的，假如你奉献给她的是一些色彩，它奉献给你的也是一些色彩。你必须努力，当有一天蓦然回首时，你的回忆里才会多一些色彩斑斓，少一些苍白无力。只有你自己才能把岁月描画成一幅难以忘怀的人生画卷。