版儿童围手术期营养管理专家共识全文.docx

1、版儿童围手术期营养管理专家共识全文2019版：儿童围手术期营养管理专家共识（全文）儿童正处于生长发育的关键时期，营养除了提供基础代谢和活动所需外，还需要促进机体生长发育。一些疾病导致的营养摄入不足和(或)能量消耗增加，可能造成儿童营养不良。围手术期的各种创伤所导致的应激和代谢改变，如内分泌激素和炎症介质的释放，糖原、脂肪和蛋白质的分解代谢以及需要额外能量来修复创伤等，都可能加重患儿的营养不良1。研究已经证明，营养不良是术后并发症的危险因素，而良好的营养状态和最佳的临床结局相关2。优化的围手术期代谢调理和营养管理，能减轻患儿分解状态和瘦组织的丢失，促进蛋白质合成，从而减少并发症的发生，为最佳的创

2、伤愈合和恢复提供保障3。目前，我国对儿童围手术期的营养管理越来越重视，但不同地区、医疗机构之间仍然存在着较大的差异。为了更好地规范儿外科围手术期营养管理的临床实践，我国儿外科、儿童营养和麻醉镇痛等领域的相关专家组成了儿童围手术期营养管理专家共识编写组，按照共识形成的标准和流程制定了本共识，以指导儿童围手术期的营养支持治疗，使患儿能以良好的状态接受手术，减轻其围手术期的应激，减少并发症的发生，加快康复进程，提高生活质量。一、方法通过检索Medline、Embase、PubMed、SCI、Cochrane Library和中国生物医学文献数据库，收集1990年1月1日至2019年7月1日期间发表的

3、相关文献。检索的中文关键词为围手术期、营养、肠内营养、肠外营养、新生儿、婴儿和儿童；英文关键词为perioperative period、nutrition、enteral nutrition、parenteral nutrition、neonate、infant和child。检索文献出版类型包括：指南、共识、Meta分析、系统评价、随机对照研究、回顾性研究和病例报道。同时参照欧洲临床营养与代谢学会(the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)、美国肠外肠内营养学会(American Society for

4、Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)、中华医学会肠外肠内营养学分会(the Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)、中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会制定的围手术期指南和共识以及欧洲儿科胃肠肝病与营养学会(the European Society of Paediatric Gastroenterology，Hepatology and Nutrition，ESPG

5、HAN)、中华医学会儿科学分会、中华医学会小儿外科学分会发布的营养相关指南和共识。经过专家组的多次讨论和修改，最终形成本共识。本共识借鉴和遵循加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念进行营养管理。二、适用对象本共识主要适用于需要进行围手术期营养支持治疗的患儿，不排除个体化差异的存在。三、营养风险筛查和营养评定研究发现，18%60%的小儿外科病人存在营养不良，而在住院期间20%50%患儿的营养状况会持续恶化4,5。ESPEN在外科临床营养指南中建议在大手术前、后对患者进行营养评定6。小儿外科病人由于其疾病和代谢特点，更应在手术前、后进行全面的营

6、养风险筛查和评定，以规范、安全、有效、及时、有针对性地对其进行营养支持治疗，优化患儿的营养状态。(一)营养风险筛查(本共识中的营养风险筛查均指营养不良风险筛查)营养风险筛查、营养评定与营养干预是营养支持治疗的3个关键步骤7。CSPEN、ASPEN和ESPGHAN指南均推荐在入院24 h内对住院患者进行营养风险筛查。因此，临床需要快速、简便、准确的营养风险筛查方法和工具。目前，成人已有公认的营养风险筛查方法，如营养风险筛查2002(Nutritional risk screening 2002, NRS-2002)、主观全面评价法(the Subjective Global Assessment

7、, SGA)等，但这些方法均只适用于成年住院患者。近年来，一些针对住院儿童营养风险筛查工具的研究陆续在欧洲国家出台，包括儿科营养风险评分工具(Pediatric Nutrition Risk Score，PNRS)、儿科主观全面营养风险评定(Subjective Global Nutritional Assessment，SGNA)、儿科Yorkhill营养不良评分工具(Pediatric Yorkhill Malnutrition Score，PYMS)、儿科数字化测量营养不良风险筛查工具(Screening Tool Risk on Nutritional status and Growt

8、h，STRONGkids)以及儿科营养不良评估筛查工具(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics，STAMP)等8。但迄今为止，儿童营养风险筛查工具尚没有国际公认的统一标准9。比较简便、常用的筛查工具为STRONGkids和STAMP(表1)。各医疗机构应制订营养风险筛查的相关制度和流程，采用适宜当地的营养风险筛查工具，在患儿入院24 h内即进行营养风险筛查，继而对有营养风险的患儿进行营养评定，并定期复评，使有营养风险的患儿得到及时的营养干预10。表1儿科住院患者常用营养风险筛查工具(二)营养评定营养评定的

9、定义为：使用包括病史、营养史、用药史、体格检查、人体测量和实验室数据等一系列组合，诊断营养问题的全面方法。营养评定能全面了解患儿的营养状况，分析其营养不良的病因，有利于实施个体化的营养干预。儿童营养评定的方法较多，但至今没有统一的标准。传统的营养评定方法包括人体测量(Anthropometric)、实验室指标(Biochemistry)、临床情况(Clinic)、膳食(Dietary)和环境家庭情况(Environment &family Information)，简称ABCDE。在临床工作中，医务人员通常先对住院儿童进行营养风险筛查(一般可由护士完成)，再由富有经验的营养师或者具有良好营养学

10、基础的医师进行更进一步的综合营养评定。人体测量方法因操作简便无创，能较为客观地评估人体生长及短期和长期的营养状况，也是目前临床上常用的评价营养不良的方法。人体测量指标包括体重、身高(长)、头围、胸围、肱三头肌皮褶厚度和上臂中围等。应用最广的人体测量学营养评定方法包括Z值评分法、生长曲线法等。Z值评分法即标准差法，通过评价年龄别身高(长)(height-for-age, HAZ)、年龄别体重(weight-for-age, WAZ)、身高别体重(weight-for-height，WHZ)或者年龄别身体质量指数BMI(body mass index)-for-age, BAZ来判断儿童的营养状况

11、。2015年，ASPEN和美国营养与膳食学会共同推出了适用于1月龄至18岁人群营养不良诊断指标的共识建议。营养不良的鉴别以及诊断指标均采用Z评分(表2)11,12,13。其中，HAZ2.0表示生长迟缓，反映慢性营养不良；WAZ2.0表示低体重，反映急性营养不良；WHZ3 mmol/L (2 650 mg/L)，年长儿4.5 mmol/L (4 000 mg/L)，应考虑减少脂肪乳剂用量。在PN中，葡萄糖供给量应既能满足能量需求又要避免葡萄糖超载风险。疾病不同进展阶段(急性期、稳定期、恢复期)的EN及PN中葡萄糖的量，和非营养途径给予的葡萄糖剂量(如药物治疗)之间需达到平衡。推荐量见表6。表6不

12、同体重和疾病所处阶段患儿的葡萄糖推荐量(mgkg1min1，括号内为gkg1d1)34在PN支持期间的水和电解质、微营养素(矿物质和维生素)需按照现有指南推荐以及临床监测予以调整补充34。(2)肠外营养并发症PN的并发症主要包括代谢性并发症、胆汁淤积和肝功能损害、肠屏障功能减退导致的细菌移位和肠源性感染，以及导管相关感染、血栓形成等6,34。因此，PN的配置和输注要符合规范，要严格遵循置管与护理原则，一旦发生导管相关并发症，应采取拔除导管、溶栓等针对性治疗措施。通过减少患儿疾病相关和PN相关的危险因素，来降低PN相关性肝病的风险。在患有肠衰竭相关肝损伤的患儿中，应尽可能增加EN以改善预后。长期

13、使用PN的患儿，应定期监测肝肾功能、人体成分和生长发育情况。共识6：术后营养支持治疗是促进患儿器官功能恢复的重要措施，有助于创伤愈合、减少营养不良和感染等并发症的发生率。共识7：术后营养支持治疗应优先采用EN，当患儿无法经肠道摄取营养或EN摄入不足时，要给予补充性PN。共识8：对非消化道和非腹腔手术的患儿，推荐麻醉清醒后即可进食；对涉及消化道和腹腔手术的患儿，术后应尽早开始EN。共识9：PN时，应根据患儿病情提供恰当的能量及营养成分，注意防治PN并发症。六、优化围手术期营养管理的特殊措施(一)合理麻醉和镇痛，促进术后胃肠道功能的恢复以激动受体为主的阿片类药物可致恶心呕吐、肠麻痹等副作用，影响术

14、后胃肠道功能恢复。而以激动受体为主的阿片类药物，引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时可有效减轻手术导致的内脏痛35,36,37。围手术期可联合应用局部麻醉药切口浸润及超声下区域神经阻滞来减少全身麻醉药物的用量并增强镇痛效果。合理镇痛可使患儿术后尽早活动，促进胃肠功能恢复。儿童的镇痛模式可采用超前镇痛、多模式镇痛及个体化镇痛等。在无禁忌证时，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)比单纯使用阿片类药物缓解疼痛效果更好并能降低阿片类药物用量和胃肠道副作用38。共识10：选用镇痛效果好、对胃肠功能影响小的麻醉和多模式镇痛方案，促进术后胃肠功能尽快恢复，为尽早开始经口喂养提供条件。(二)术中预安

15、排营养途径外科医生在手术时应根据患儿手术情况、营养状况、消化道功能预先安排其术后营养支持的途径。对于预计术后不能经口喂养或经口进食无法达到营养目标或部分消化道有功能障碍的患儿，在手术中可以建立经鼻置管(包括鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管)或者造口置管(胃造口和肠造口置管)2种EN途径。预计术后需要一段时间的PN时，可以在麻醉下行中心静脉置管或由外周静脉向中心静脉置管。(三)术中保温和微创、精细、轻柔操作减少胃肠道创伤术中保温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率，减少出血，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间，更能避免胃肠血管痉挛和胃肠功能受损，促进术后胃肠功能尽快恢复39。因此，应在术中监测所有手

16、术患儿的体温，可以借助加温床垫、空气加热或循环水加温系统、输血输液加温装置等，维持患儿中心体温不低于36。需要注意的是，无论是施行腹腔镜手术、机器人手术还是开放手术，均提倡在微创、精准及损伤控制理念下完成手术。术中应轻柔操作，减少肠管暴露和损伤，缩短手术时间，促进术后胃肠功能尽快恢复。(四)术后尽早活动，促进胃肠功能尽快恢复术后早期活动可促进胃肠、呼吸、肌肉骨骼等多系统功能恢复，减少肺部感染发生，为尽快进食创造条件39。实现早期活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管的基础之上。推荐儿童术后清醒即可半卧位或适量在床活动，术后第一天即可开始活动，建立每日活动

17、目标，逐日增加活动量，婴儿可以采取被动活动的方式。共识11：术中注意保温和微创、精细、轻柔操作，减轻胃肠功能受损，必要时预安排术后营养支持途径，术后尽早活动，促进胃肠功能尽快恢复，为早期进食创造条件。七、多学科合作规范围手术期营养管理儿童围手术期营养管理包括营养不良风险筛查、营养评定，营养支持治疗方案确定、实施与监测，营养方案的调整与宣教，治疗效果评价以及出院指导。涉及营养途径的选择、营养制剂的配置和应用、并发症的处理，外科基础疾病治疗和营养支持治疗的有机统一。需要小儿外科、临床营养科、护理、麻醉和镇痛等多学科相互协作(multiple disciplinary team，MDT)，规范诊疗，促进围手术期营养管理取得最好效果。共识12：儿童围手术期营养管理需要多学科协作，营养诊疗应贯穿于首诊、围手术期以及随访整个综合诊疗的全过程。八、总