山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则.docx

1、山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则曲阜市妇幼保健院申请山东省二级妇幼保健机构分级管理评审自查自评表（必备标准、基本标准和奖励标准）曲阜市妇幼保健院山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则必备标准自查自评情况编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标1特色执业1.专职妇幼保健工作人员数0.15人/万服务人口，经费按全额预算管理方式拨付。2.妇幼保健机构工作人数0.5人/万服务人口。1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。2.查看人事档案与科室考勤记录报表。3.查看统计年报有关文件及资料。1.2.合格不合格3.合格不合格达标不达标2依法执业1.遵守母婴保健法、执业医师法、药品管理法、献血

2、法以及医疗机构管理条例、护士条例、医疗事故处理条例、妇幼保健机构管理办法等相关法律、法规规定，无违法、违规事件发生。2.干部职工懂法、知法、守法。1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人员执业资格证及药品、用血管理有关资料。2.查阅人事档案资料（重点查使用非执业卫生专业技术人员从事诊疗护理活动情况）。3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。1.合格不合格2.合格不合格3.合格不合格达标不达标3安全执业在评审期内未发生下列事件：1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济损失事件发生。3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。查

3、看有关文件和医院报告、医院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。1.有 无2.有 无3.有 无达标不达标4诚信执业评审期内未发生以下事件：1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。2.无重大医疗过失事件瞒报。查看有关文件和院报告、院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。1.合格不合格2.合格不合格达标不达标5满意执业1.有效实施知情服务和满意服务。2.员工与医疗保健服务对象的满意度达到或高于合格标准。随机发放调查问卷进行现场调查：1.医疗保健对象对知情与服务满意度90%。2.医院员工对医院管理满意度80%。1.合格不合格2.合格不合格达标不达标山东

4、省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则基本标准自查自评情况。编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标1功能定位1. 机构功能定位和性质明确，坚持妇幼卫生工作指导思想、方针和目标。2. 指导下级妇幼保健机构业务工作3次/年。 3. 完成本辖区妇幼卫生监测、年报，数据收集、整理、汇总分析与质量控制。1.现场考核、考查。2.查阅指导下级妇幼保健机构业务工作有关资料。3.查阅妇幼卫生信息年报数据资料。1.合格 不合格2.指导下级妇幼保健机构相关业务工作次/年3.合格 不合格达标不达标2核定床位应同时达到下列标准：1. 开放床位：150张其中三级甲等300张。2. 床位构成：儿科床位数占总床位数

5、的比例90%，并设置儿童保健与康复床位。1.查阅卫生行政部门批文。2.查看医院统计数据库资料。3.现场考核。1.编制床位张，开放床位张；2.儿科床位数占总床位数的%，保健康复床位占总床位数的%。达标不达标3卫生技术人员配备1. 卫生技术人员占全院总职工数比例75%。2. 实际开放床位与护理人员比例1：0.6，实际开放床位与病房护理人员比例1：0.4。3. 专业技术人员的职称比例（高级：中级：初级）为1：2：2。查看人事档案资料。说明：专业技术人员的职称比例以高级职称基数为1，其后比值合格范围为0.2。1.卫生技术人员占职工总数的%。2.实际开放床位与护理人员比例为1：，实际开放床位与病房护理人

6、员的比例为1：。3.专业技术人员的职称比例（高级：中级：初级）为1：达标不达标编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标4主要科室高级卫生技术人员配备1.主要科室高级卫生技术人员配备： 三级甲等 三级乙等1)内科 (2A) (A)2)外科 (2A) (A)3)ICU (2A) (A)4)感染性疾病科 (A) (B)5)康复医学科 (A) (B) 6)儿童保健科 (A) (B)7)信息管理科 (A) (B)8)健康教育科 (B) (B)9)护理管理 (B) (B)查看人事档案资料。说明：主要科室高级卫生技术人员配备中的技术职务为最低配置，字母代表的意义是：A：正高B：副高主要科室高级卫生技术人

7、员配备1) 内科 ( )2) 外科 ( )3) ICU ( )4)感染性疾病科( )5) 康复医学科 ( )6) 儿童保健科 ( )7) 信息管理科 ( )8) 健康教育科 ( )9) 护理管理 ( )达标 不达标 5硕士及以上学位卫生技术人员人数具有研究生学历、硕士及以上学位卫生技术人员数占卫生技术人员总数的比例6%查看人事档案及学历（学位）证件等资料。* 学历（学位）包括参加工作后取得的学历（学位），即现有最高学历（学位）。1.博士 名2.硕士 名3.构成比 %达标 不达标 6外聘卫生技术人员管理1.外聘专（兼）职人员（含离休、退休人员）须具有中、高级专业技术职务和执业资格。2.外聘人员聘

8、用手续齐全。1.查看外聘合同。2.查看聘用人员有关文件。3.查看外聘人员的相关证件。4.查看向卫生行政部门报批的文件。1.合格 不合格2.合格 不合格达标 不达标 7技术准入许可前置许可技术服务项目均取得相应服务项目技术准入许可和人员执业许可。查看许可批文、手术记录、病历。许可项目：达标 不达标 8医学教育与人才培养1.是医学院校本（专）科实践教学基地（医院），三级甲等儿童医院应承担研究生带教任务。2.接受下级妇幼保健机构进修人员3人/年。3.有人才培养规划和计划，专业技术人员定期进行三基培训与考核。4.在职人员继续教育达到一、二类学分要求。1.查看医院相关文件与记录。2.查看科教科档案。3.

9、现场考核（随机抽取高、中、初级各类专业技术人员各2-3名）继续教育学分管理资料。1.合格 不合格2.合格 不合格3.合格 不合格达标 不达标 编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标9信息管理1.无婴儿和五岁以下儿童死亡病例漏报。2.规范使用妇幼保健信息管理软件和IC卡。1.现场查看相关统计报表资料。2.现场考核信息系统软件运行情况。1.有漏报无漏报2.合格 不合格达标不达标10科研与成果1.承担市、厅级以上科技管理部门立项科研计划。2.获得市、厅级以上政府或行业科技成果奖励或获得国家发明专利。查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文件、项目合同书、奖励证书、发明专利证书原件。1.承担科研计划项

10、。2.获科技成果奖项。3.获发明专利项。达标不达标11价格与收费1.收费项目明码标价。2.住院病人实行一日清单制。3.新开展项目的收费有备案或审批。4.无违规收费（物价部门通报或主管部门核实）。1.现场考查。2.查看财务收费系统。3.查阅收费项目批件或备案文件。4.收费违规3次。1.有 没有2.有 没有3.有 没有4.有 没有达标不达标12药品管理1.执行药品管理法、药品管理政策及药品质量管理规定，有规范药事管理规定并严格实施。2.药品/业务收入比符合卫生行政部门规定要求。3.执行药品招标的有关规定。4.无假冒伪劣药品。1.查阅有关资料。2.查阅卫生行政部门的文件和医院的财务报表。3.现场考核

11、。1.符合 不符合2.符合 不符合3.符合 不符合4.无 有达标不达标13手术管理1.落实手术分级管理制度。2.各级医师开展手术治疗活动符合职级规范和卫生行政部门管理规定。查阅医院相关管理规定、手术记录等资料（特类及四类手术比例12%，其中三级甲等妇幼（儿童）保健机构20%）。特类及四类手术比例：%达标不达标14医疗安全1.有医疗安全管理监控机构和专（兼）职人员。2.职工对医疗事故防范与处理预案100%全知晓。3.对医疗事故争议的处理符合规定。1.查阅报告内容及时间。2.查上级及医院有关文件。3.查医疗安全事件处理意见。1.符合 不符合2.符合 不符合3.符合 不符合达标不达标15工作效率1.

12、出院病人平均住院日10天。2.病床使用率80%。3.病床周转25次数/年。4.医生人均每日负担诊疗人次6.5-8.0。5.医生人均每日负担住院床日1.8-2.4。1.查病案统计数据库资料。2.查人事档案资料。3.查床位编制与开放资料。五项医疗工作效率指标：达标不达标16完成指令性任务1.制定并实施突发事件应急预案，定期组织演练。2.及时完成各级卫生行政部门的指令性任务,完成率达100%。1.查看应急预案及相关演练材料。2.重特大突发事件及卫生下乡、支农、救灾、征兵、招生等指令性任务完成记录。完成率： %达标不达标山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则奖励标准自查自评情况编号评审项目奖励

13、标准检查方法奖励分值评审结果1建设规模1.人均占地面积602且人均建筑面积402。2.设临床住院部的另增建筑面积802/床位。3.承担教学任务的按一个40人教学班额另增教学用房42/生和宿舍用房92/生。4.申报三级甲等的，以全院副高级以上专业技术人员及在读统招研究生总数的70%为基数，另增科研用房人均322。1.查看土地使用及建筑管理资料。2.查看人事档案资料与科教管理资料。3.查看统计年报、有关文件及资料。1.达标者加2.5分。2.达标者加2.5分。3.达标者加2.5分。4.达标者加2.5分。奖励分2人力资源1.工作人员总数1人/万服务人口。2.专职从事妇幼保健人数0.3人/万服务人口。3

14、.拥有市（厅）级及以上学术/技术人才称号专业人才。查看人事档案资料与科教管理资料。说明：市厅级人才是指辖区的市政府命名的人才和省卫生厅1020人才。省部级人才指省政府命名的泰山学者、山东省及卫生部有突出贡献的中青年科技人才、政府特殊津贴获得者等。国家级人才指院士、国家百千万人才工程第一、二线入选人才。1.达标者加2.5分。2.达标者加2.5分。3.市（厅）级人才加1分/人，省(部)级人才加2.5分/人，国家级人才加5分/人。奖励分3医疗保健水平1.三岁以下儿童系统管理率90%。2.具有国内领先的原创性儿童医疗保健技术。1.查看儿童保健档案手册和统计报表。2.查看相关原创领先技术证明材料。1.达

15、标者加2.5分。2.达标者加2.5分。奖励分4教学水平1.承担医学院校本科生专业课理论教学任务。2.拥有妇幼保健相关专业博（硕）士研究生导师并带教博（硕）士研究生。3.申报并承办过国家级继续医学教育项目。1.查看有关教学计划、教案和授课记录。2.查看研究生导师批准文件及聘任证书。3.查看继续医学教育批文、项目实施记录、备案资料等。1.承担一门专业课理论教学加2.5分。2.硕导加1分/人，博导加2分/人。3.国家级继续医学教育项目加5分/项。奖励分编号评审项目奖励标准检查方法奖励分值评审结果5科技成就1.获省（部）级二等及以上科技成果奖励（自然科学奖、技术发明奖、科技进步奖、社科成果奖）、或国家

16、级科技成果奖励、或发明专利。2.获省（部）级及以上科研计划项目（科技支撑计划、863、973、软科学、自然科学基金、社会科学基金）。3.在SCI或EI收录期刊上发表妇幼保健及相关学科（专业）的学术论文。1.查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文件、项目合同书、奖励证书、发明专利证书原件。2.SCI或EI收录期刊上发表论文以具有资质的省（部）级医学文献检索与科技查新机构出具的证明为准。1.省（部）级科技成果二等奖加2.5分/项，一等奖加5分/项。2.国家级科技成果二等奖加5分/项，一等奖加10分/项。3.国家发明专利加2.5分/项。4.省（部）级科研计划加2.5分/项，国家级科研计划加5分/项。5.

17、在IF2的SCI或EI收录期刊上发表的论著性专业学术论文加2.5分/篇；在IF2的SCI或EI收录期刊上发表的论著性专业学术论文加5分/篇。奖励分6集体荣誉获市（厅）级及以上等级先进集体表彰奖励。查看上级政府及主管部门表彰决定文件及证书原件。1.辖区市政府及/或省卫生厅先进集体表彰奖励加2.5分/项。2.省政府及/或卫生部先进集体表彰奖励加5分/项。奖励分山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则 (行政管理部分200分)项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、机构规模与功能定位（20分）(一)机构规模121.设置临床住院部，开放床位150张（甲等医院须300张）。2按实际开

18、放床位数为准。1.查评审前三年相关统计报表。2.随机抽查3个病房，现场核对开放床位数。实际开放床位每少10张扣1分。2.业务用房建筑总面积10000M2，保健业务用房1500M2，每床建筑总面积70M2。2保健业务用房包括:保健门诊、健康教育培训、保健办公室等。建筑面积为保健院总建筑面积(含医疗、教学、科研、保健、辅助科室、后勤及党政工团工作用房等)。查建筑档案，现场测算(包括医疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房)。三项规模指标中有1项指标不达标扣1分。3.每床净使用面积7M2，母婴同室每床9M2。2按评审标准配备。查建筑档案，现场抽查不同科室不同的病房面积，并测算是否符合标准要求。三项面

19、积指标中有1项指标不达标扣1分。4.儿科床位数占总床位数比例90%，专用儿童保健康复床位20%。2以实际开放床位数为准。现场查对。总床位每降低1%扣0.2分；儿保康复床位每降低1%扣0.2分。5.妇幼保健机构工作人员数0.5人/万服务人口2按评审标准配备。查阅机构科室设置、人力资源资料，核对相关人员数。不达标不得分。6.专职从事妇幼保健工作人员数0.15人/万服务人口。2按评审标准配备。查阅妇幼保健科室设置、人力资源资料，核对相关人员数。不达标不得分。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、机构规模与功能定位（20分）(二)功能定位81.妇幼保健机构功能定位和公益性质明确。2.机

20、构建设方向和宗旨明确。3.贯彻执行国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、工作目标。81.功能定位能满足辖区妇幼保健工作需求及事业发展需要。2.承担政府赋予的公共卫生服务与健康保健职能。3.有明确机构建设方向和服务宗旨。4.国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、工作目标在具体实践中得到贯彻和体现。1.领导汇报：对妇幼保健机构功能定位、性质、职能、建设方向、服务宗旨的理解及其在实践中对国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、目标的贯彻执行情况。2.职工座谈：了解职工对妇幼保健机构功能定位相关问题的知晓情况。3.现场查看：查看体现妇幼保健功能定位实际情况的有关现场。1.领导理解不到位、或具体实践中贯彻执行措

21、施不力、或实际效果不佳，每项（次）扣1分。2.职工对机构功能不知晓或知晓不全，每1人（次）扣0.5分。3.现场每发现1项次与评审要点不符之处扣0.5分。二、制度建设与组织管理（40分）（一）制度建设71.机构内部实行领导分工负责制，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。31.已进行事业单位法人登记。2.实行分工负责制，有任期管理目标和年度考核记录。3.有决策失职与责任追究制度。1.查看事业单位法人登记证件、领导任务分工文件、任期目标、考核结果。2.查看党务或行政办公会记录等。三项评价指标中有1项指标不达标扣1分。2.建立健全内部管理制度。2包括但不限于妇幼保健机构工作制度、岗前培训制度、继续教

22、育制度，等。1.查看工作制度及落实情况。2.抽查4名职工有关制度的内容知晓情况。1.规章制度不健全或有制度未落实扣0.5分/项次。2.对制度不知晓扣0.5分/人。3.建立健全体现妇幼保健管理特色的各级各类岗位工作制度。21.有健全的各级各类岗位工作制度。2.职能部门负责人知晓本部门工作制度。1.查阅相关制度。2.现场抽查4名职能部门负责人，了解部门工作制度知晓情况。1.无工作制度或未按要求实施扣1分。2.对工作制度不知晓的扣0.5分/人。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、制度建设与组织管理（40分）（二）组织管理71.实行分级目标责任制管理，有奖惩管理办法。21.有院、科（

23、室）两级目标管理责任制及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。2.奖惩制度落实到位，有奖惩记录。1.查院（站、所）、科（室）两级目标管理责任目标任务书及奖惩措施。2.查院、科两级管理目标考核与奖惩落实档案资料。1.无院、科（室）两级管理目标责任制扣1分。2.院、科（室）两级管理措施不到位扣1分。3.无奖惩制度或无落实记录扣0.5分。2.建立健全相应的内部管理组织，职责明确，活动规范，运行高效。3包括但不限于妇幼保健机构学术管理委员会、5岁以下儿童死亡病例评审委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安

24、全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等。1.查阅相关文件。2.查阅会议记录。1.缺1个管理组织扣0.5分。2.有1个组织无工作制度和职责扣0.5分。3.有1个组织无会议记录扣0.5分3.建立健全各类工作人员岗位职责。21.实行岗位责任制。2.有健全的各类工作人员岗位职责。3.各部门工作人员熟悉本岗位职责。1.查阅实施岗位责任制的有关文件。2.查阅各类工作人员岗位职责文本。3.抽查4名工作人员本岗位职责知晓情况。1.未实行岗位责任制扣2分。2.未按要求实施的扣0.5分。3.对岗位职责不知晓的扣0.5分/人。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、制度建设与组织管理（40

25、分）（三）规划与计划51.按照上级卫生行政部门的要求，有中、长期机构发展规划和年度工作计划。31.有机构中长期事业发展规划和年度工作计划。2.规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标和公共卫生服务职能。1.查阅中、长期发展规划和年度工作计划文件。2.查阅规划、计划的传达与组织落实记录。3.员工访谈（24人）：了解职工对机构发展愿景及对本年度工作计划的知晓情况。1.无发展规划扣1分。2.无年度计划扣1分。3.未按规划、计划实施扣1分。4.员工对规划、计划不知晓扣0.5分/人次。2.行政、业务各部门共同负责监督责任目标落实，有绩效与目标偏差比较分析。21.有部门对规划及年度计划分阶段性任务

26、目标。2.规划、计划、目标实施的绩效与目标偏差比较分析报告。检查有关记录及比较分析资料。1.无阶段目标及实施记录扣1分。2.无绩效与目标偏差比较分析扣1分。（四）政务公开51.定期召开行政办公会，集体研究、民主决策机构发展重大事项，并接受院内职工监督。31.领导班子定期研究涉及机构发展全局重大事项及辖区妇幼保健重要工作（1次/季）。2.定期（12周）召开办公会研究机构管理工作，逐层传达，有记录。1.查看领导班子及各种会议制度和会议记录资料。2.现场访谈：随机抽查4-6名中层管理干部及员工，访谈其对重大事项集体研究、民主决策、群众监督的了解情况。1.会议制度不健全扣0.5分。2.会议不按时、内容

27、不详、记录不详扣0.5分。3.现场访谈与记录资料不符，扣0.5分/人次。2.对服务项目、收费标准、药品价格、住院费用一日清单、服务流程、服务时限承诺等事项，通过各种方式向社会公开，接受社会监督。21.有无服务承诺事项。2.服务承诺方式及效果向社会公开。3.有意见箱或监督电话，社会监督途径通畅。1.查看相关文件。2.现场查看。1.对相关服务事项无服务承诺不得分。2.无服务承诺标识扣1分。3.监督途径不畅扣1分。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、制度建设与组织管理（40分）（五）应急管理41.制定并保证随时启动突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，定期组织预案演练。21.有突发事件应急预案。2.定期进行演练并有记录。1.查看应急预案。2.查看演练记录。3.必要时进行现场抽查。1.无预案扣1分。2.无演练记录扣1分。3.现场演练不合格扣1分。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。2