三级儿童医院评审标准.docx

1、三级儿童医院评审标准三级儿童医院评审标准（ 2011 版）一、医院运行基本监测指标（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科床位、急诊留观床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技 人员数）。（二）工作负荷1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院病人入院、出院例数，出院病人实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院病人死亡例数。4.住院危重抢救例数、死亡例数。5.急诊科危重抢救例数、死亡例数。（四）工作效率1.出院病人平均住院日。2.平

2、均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。（五）病人负担1.每门诊人次费用（元） ，其中药费（元）2.每住院人次费用（元） ，其中药费（元）。3.每住院床日费用（元） 。（六）资产运营1.流动比率、速动比率。2.医疗收入 / 百元固定资产。3.业务支出 / 百元业务收入。4.资产负债率。（七）科研能力（评审前五年）1.国内论文数 ISSN 、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊 发布信息为准）、 SCI 收录论文数 / 每百张床。2.承担与完成国家、省级科研课题数 / 每百张床。3.获得国家、省级科研基金额度 / 每百张床。二、住院患儿医疗质量与安全指标（一）住院重点疾病 总例

3、数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均费用。1.支气管肺炎 ICD10: J18.0032.小儿腹泻病 ICD10: K52.93.先天性心脏 病 ICD10:Q24.901 （Q21.102 ， Q21.001 ， Q21.301 ， Q25.002）4.川崎病 ICD10: M30.3015.急性淋巴细胞白血病 ICD10: C91.06.特发性血小板减少性紫癜 ICD10: D69.3037.中枢神经系统感染 ICD10: G04.925 G04.9238.癫痫 ICD10: G409.低出生体重儿 ICD10: P07 P05.00110.新生儿高胆红素血症 ICD1

4、0: P59.90111.新生儿呼吸窘迫 ICD10: P2212.原发性肾病综合征 ICD10: N0413.泌尿系统感染 ICD10: N39.00114.急性阑尾炎 ICD10: K3515.脓毒血症 ICD10: A41.902（二）住院重点手术 总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均费用。1.腹股沟相关手术： ICD 9-CM-3 ：53.0700 、 62.5001 、 62.50022.咽喉部相关手术： ICD 9-CM-3 ：29.4001 、 28.6002 、 G47.3013.先天性心脏病相关手术： ICD 9-CM-3 ：35.7201 、35.710

5、1 、 38.85014.消化系统相关手术： ICD 9-CM-3 ： 47.0001 、43.3001 、 45.7606 、46.8003 、 45.79018 、 46.81001 、47.090055.泌尿系统相关手术： ICD 9-CM-3 ： 55.8701 、58.46026.骨科相关手术： ICD 9-CM-3 ：79.3001 、81.6401 、83.857.神经外科相关手术： ICD 9-CM-3 ： 02.3401 、02.34028.小儿先天性疾病（先天性膈疝、食管裂孔疝、气管食管瘘、胆道闭锁、各 类型肠闭锁、肛门闭锁）三）麻醉指标1.麻醉总例数。2.由麻醉医师实施镇

6、痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（ Steward 苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级 （ASA 病情分级 ）管理例数。（四）住院患儿安全类指标1.住院患儿压疮发生率及严重程度。2.医院内跌伤、坠床、 烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重 程度。3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂 开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理 / 代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出） 发生率。4.因用药错误导致患儿死亡发生率。5.输血输液反应发生率。6.手术过程中异物遗留发生率。7.医源性气胸发生率。8.医源性意外穿刺伤或撕

7、裂伤发生率。三、单病种质量监测指标（一）社区获得性肺炎（儿童、住院） ICD-10 ：J13-J15 ，J18 ，不含新生儿及 1-12 个月婴儿肺炎1.病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病源学检测。4.入院后患儿 4 小时内接受首剂抗菌药物治疗。5.起始抗菌药物选择符合规范：（1）重症 /ICU 患儿起始抗菌药物选择；（2）非重症患儿起始抗菌药物选择；（3）目标抗菌药物的治疗选择。6.初始治疗 72 小时后无效者，重复病原学检查。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。9.住院天数与住院费用。10.患儿亲属对服务满意程度评价结果。（二）新生儿呼吸窘迫综合征（ NRDS ）ICD

8、-10 ：P22.0021.病情严重程度评估，符合入住 NICU 标准。2.主要合并症的监测（气漏综合征：动脉导管开放（ PDA ）：感染：慢性 肺部疾病等）。3.治疗方案选择符合指症（表面活性物质替代治疗；经鼻 CPAP :机械通气 等）4.为患儿亲属提供新生儿呼吸窘迫综合征的健康教育内容与时机。5.符合出院标准。6.住院天数与住院费用。7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。三）儿童血小板减少性紫癫 ICD10: D69.3031.病情严重程度评估。2.治疗药物选择与应用时机：1）诊断明确后给予激素治疗；2）静脉注射免疫球蛋白符合指征；3）血小板输注符合指征。3.治疗药物相关并发症与治疗。4.

9、为患儿亲属提供健康教育内容与时机。5.符合出院标准。6.住院天数与住院费用。7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。四）儿童哮喘质量监测指标 ICD-10 ：J45.91.病情严重程度评估。2.激素治疗符合指征。3.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。4.符合出院标准。5.住院天数与住院费用。6.患儿亲属对服务满意程度评价结果。五）化脓性脑膜炎 ICD-10 ：G00.91.病情严重程度评估。2.病源学检测。3.入院后患儿 4 小时内接受首剂抗菌药物治疗4.抗菌药物选择与应用：1）起始抗菌药物选择符合规范；2）目标抗菌药物的治疗选择。3 ）初始治疗 72 小时后无效者，重复病原学检查；4）抗菌药物疗

10、程（天数）。5.符合出院标准及时出院。6.住院天数与住院费用。7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。六）小儿间隔缺损质量监测指标 ICD-10 ： Q211.手术前的病情严重程度评估的时间与结果。2.符合手术、或介入适应症。3.预防性抗菌药物选择与应用时机：（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。4.术后活动性出血或血肿的再手术时间。5.手术后发生并发症的种类与时间。6.为患儿亲属提供小儿室间隔缺损术的健康教育内容与时机。7.切口 I /甲愈合。8.住院天数与住院费用。9.患儿

11、亲属对服务满意程度评价结果。七）先天性巨结肠质量监测指标 ICD-10 ：Q43.1-21.病情严重程度评估。2.病理结果与手术指征的选择。3.预防性抗菌药物选择与应用时机：1）术前预防性抗菌药物的种类选择；2）手术前三天肠道准备；3）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；4）手术超过三小时加用抗菌药物一次；5）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。4.手术后并发症的发生与再手术。5.输血量。6.切口 U /甲愈合。7.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。8.住院天数与住院费用。9.患儿亲属对服务满意程度评价结果。八）先天性髋关节脱位质量监测指标 ICD-10 ：Q65.0-11.病情严重程度评估

12、。2.手术指征与术式的选择。3.预防性抗菌药物选择与应用时机：（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。4.手术后并发症的发生与再手术。5.输血量。6.切口 U /甲愈合。7.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。8.住院天数与住院费用。9.患儿亲属对服务满意程度评价结果。（九）围手术期预防感染质量控制指标1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。2.预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用。3.手术时间超过 3小时或失血量大于 1500ml ，术中可给予第二剂。4.择期手术在手术结

13、束后 24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用的时 间。5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。6.适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码：1 ）肌腱松解术： ICD 10-CM-3: 83.1301（2 ）骨折内固定物取出术： ICD 10-CM-3: 78.6001（3）腹股沟斜疝高位结扎术： ICD 10-CM-3: 53.0701（4 ）睾丸固定术： ICD 10-CM-3: 62.5001（5 ）阴茎成形术： ICD 10-CM-3: 64.4301（6 ）室间隔补片修补术： ICD 10-CM-3: 35.6201（7 ）房间隔补片修补术： ICD 10-CM-3: 35.610

14、3（8 ）扁桃体剥离术： ICD 10-CM-3: 28.200 3四、重症医学质量监测指标（一）非预期的 24/48 小时重返重症医学科率 %（二） 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防（三） 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。（四） 中心静脉导管相关性血行性感染率。（四） 导尿管相关的泌尿系感染率。（五） 重症患儿预期死亡率与实际死亡率（PRISM、或NTISS、或小儿危 重病例评分） %（六） 重症患儿压疮发生率（PRISM、或NTISS、或小儿危重病例评分）%（七） 重症患儿坠床发生率 %（八） 各类导管管路滑脱与再插率 %（九） 人工气道脱出例数五、合理用药监测指标（试行）（一） 抗生素处方数 / 每百张门诊处方（二） 注射剂处方数 / 每百张门诊处方（三） 药费收入占医疗总收入比重（四） 抗菌药占西药出库总金额比重（五） 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例六、医院感染控制质量监测指标（试行）（一） 呼吸机相关肺炎感染（二） 留置导尿管所致泌尿系感染（三） 血管导管所致血行感染（四） 手术部位感染 %（按手术风险分类）