就诊指定医院及注意事项Word格式.docx

1、5、一次门诊理疗项目限两项，每项限5次。高压氧仓一个保单年度仅限5次量。6、保单年度结束，所有药品余量不得超过三天。二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任1、挂号费、诊疗费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需门诊、家庭病床、就诊交通费、救护车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、特殊护理费、观察费、伙食费、误工费、停尸费、病历费、中药滋补膏方、医保分类药品中属于分类自负的费用；2、不符合上海市职工基本医疗保险文件选编及相关文件规定的自费项目和药品，及非药准字的相关药品；3、各种体检（含婚前检查、考证体检）、

2、要求检查、疾病普查等项目，预防针（含狂犬疫苗和流感疫苗、肝炎疫苗等所有疫苗）。各种科研项目：如各种过敏试验、染色体检查、临床基因扩增（PCR）检查、各种DNA测定，HPV、TCT检查；就诊当日所开具的化验项目三日内有效；4、教职工在非保险公司指定的上海市医保指定医院就诊的，急诊除外；注：保险公司指定的医院请参见附件；5、与此次诊断疾病不符、无诊断依据，无就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，诊断及治疗意见和医师签名等；（见释义3）6、代配药、外配药、备药（含外出备药）、病历涂改当时无加盖更正章、增补病历、抄（转）方、病史同前或同上配药、跨科配药或检查，卡方不符（见释义4）的；7、不符

3、合住院理赔标准的相关住院费用（见释义5）、超常规检查（见释义6）；8、非发票原件、非医保发票、半联发票、发票打印不清、发票无就诊日期、手写发票、索赔时未同时提供电脑打印的检查、化验、治疗及药品费用明细清单的；9、实施计划生育手术及手术并发症相关治疗及用药，各种不孕不育症，输卵管检查,性功能障碍、产前检查、生育全过程中产生的费用及产后复查等相关费用（含妊娠合并症、异位妊娠）；10、有关爱滋病或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间、梅毒、淋病、尖锐湿疣（HPV检查）、生殖器疱疹、疖疮 阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体检查等）、淋球菌引起的妇科炎症（包括支原体、衣原体检查等）

4、等性传播疾病而引起的医疗费；11、被保险人因任何原因所致的洗牙、洁牙、种植牙、牙移植、牙齿楔形缺损修复、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙周炎、拔牙、补牙、烤瓷牙等相关医疗费用；12、矫形治疗：如腋臭、副耳、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术、平足、屈光不正、眼镜、助听器装配、人工晶体植入费用、近视和斜视的矫形术（含术前检查费）及其他先天畸形矫治治疗等项目；13、各种美容、整形项目：如任何原因引起的皮肤色素沉着（含黄褐斑、痤疮、粉刺及去痣等项目）、祛疣、面膜，疤痕美容、药物按摩、激光美容、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、眼袋手术、治疗白发、治疗秃发（

5、含脂溢性脱发）、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等相关费用；14、各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种预防、保健性、疗养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、电脑按摩、药物按摩、健身按摩等项目；15、购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢；16、整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；工伤事故、交通事故所致的相关费用；17、被保人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；18、被保险人故意犯罪或拒捕；被保险人因殴斗、酗酒、自杀、故意自伤所产生的医疗费用及服用、吸食、注射毒品进行治疗的；19、被保险人在外地、国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；20、

6、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染及所致的疾病；21、被保人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；22、被保人从事潜水、跳伞、攀岩活动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；23、各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定费（职工劳动能力、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定费、各种疾病咨询费（心理咨询费）,医疗事故鉴定费、各种验伤费等；24、各种无痛检查（胃镜、肠镜、气管镜、诊刮等）的麻醉费。25、医疗收据遗失：收据原件遗失一律不可赔付，医院证明或收据复印件均无效。26、不实索赔的处理：若发现某参保科教职工有虚假赔案的，新华保险公司有权

7、拒绝其理赔申请，并单方面终止其相关保险权益，拒退其保险费,并承担相应调查费用.对于个别证据确凿、情节严重的被保险人，我司将将其纳入“被保险人道德风险黑名单”。除本次全额拒赔外，还将在其系统内对该被保险人进行通告批评，并取消该被保险人本年度的理赔申请资格。释义释义1 急诊1、 高热（38.5度以上）；2、 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3、 各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；4、 严重喘息、呼吸困难；5、 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；6、 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、剧烈头痛；7、 各种原因所致急性出血；急性泌尿道出（积）血、尿闭、血闭、肾绞痛；8、 各种急性（食物或药物中毒）、

8、各种意外（触电、溺水）；9、 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；（第三方责任除外）10、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；11、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。释义2 门诊慢性病主要包含：慢性肾病、泌尿系结石、慢性支气管炎、肺结核、再生障碍性贫血、甲状腺疾病、痛风、高脂血症、慢性肝病、肝硬化、系统性红班狼疮、类风湿性关节炎、膀胱炎、精神分裂症、重症肌无力、盆（腹）腔良（恶）性肿瘤、慢性胆囊炎、胰腺炎、乳腺疾病、慢性宫颈炎、银屑病。以上门诊慢性病需诊断明确、病情稳定、治疗方案确定。释义3 门诊初诊/复诊病历书写规范初诊:就诊日期 就诊科室

9、复诊:就诊日期 就诊科室 主诉: 主诉: 现病史: 现病史:既往史: 辅助检查 辅助检查: 阳性体征:阳性体征: 诊断:诊断: 治疗意见：治疗意见：医师签名: 医师签名 高血压、糖尿病和心脏病门诊需诊断明确、病情稳定、治疗方案确定可提供简单病史。释义4 卡方不符卡方不符：处方、检查单和就医记录册不相符合或部分内容无记录。释义5 不符合住院理赔标准不符合住院理赔标准：如高血压期、贫血、屎路感染、胃炎、肠炎、支气管炎、肺炎、上呼吸道感染、脚气、牙周炎、扁桃体炎、咽炎、盆腔炎住院等。可行门诊检查、治疗或手术的疾病，不可住院治疗（抢救病人除外）。就诊疾病因病情需要行门诊补液治疗（部分慢性病急性发作可行

10、门诊补液治疗），如门诊液治疗三天后效果不明显或病情加重，需入院进一步治疗的，方可入院治疗。凡经诊断需入院手术治疗的，入院后由于个人原因要求自动出院或转院且未行手术的，不予理赔。释义6 超常规检查（急诊除外）（1） 套餐检查：未做基础检查直接做CT、未做CT直接做MRI的，或基础检查已确诊，又进一步做检查的；基础检查项目；心电图、黑白超声、透视、X线检查、血尿粪常规、脑血流图、呼气实验特殊检查项目：CT、MRI（核磁共振）、运动平板实验，24小时动态心电图，颈、椎动脉超声检查、乳房钼钯、乳腺高频彩超（2） 开具非适应症或不必要重复检查的项目。第五部分 医院名录我司指定的上海市155家医院（医院地

11、址、电话仅供参考）若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定,保险公司有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人。医院名录名称医院等级地址电话宝山14宝山区大场医院二级大场镇少年村路218号56680702宝山区罗南卫生服务中心一级罗南镇东太路355号66016695杨行社区卫生服务中心杨行镇杨泰路239号56495839友谊社区卫生服务中心宝杨路333号56107044吴淞社区卫生服务中心同济路313号凇滨路120号分部5658080456840260月浦社区卫生服务中心月浦镇龙镇路2号56932779宝山区长江路地段医院通河路639号56759784罗泾社区卫

12、生服务中心潘沪路28号56870346宝山区精神卫生中心友谊支路312号66782273宝山区一钢医院长江路111号56821995第一人民医院宝山分院同泰北路101号56162417宝山区宝山中心医院团结路28号56601100宝山区中医医院友谊支路301号56601383宝山区老年护理院共和新路5425号66203524仁和医院宝山分院（现名复旦附属华山医院）长江西路1999号56731199上海交通大学医学院附属第三人民医院（原宝钢医院）三级漠河路280号56691101上海江湾医院场中路22号65422593长宁7长宁区中心医院仙霞路1111号62909911长宁区同仁医院愚园路786

13、号62524259光华中西医结合医院新华路540号62805833长宁区妇幼保健院武夷路773号62288686长宁区天山中医医院娄山关路868号62418056长宁区精神卫生中心协和路299号52192911华山医院分院东方乳腺疾病医院江苏路796号52889316虹口4上海市第一人民医院（北院）武进路85号63240090上海市公共卫生中心（市传染病医院）水电路56号63062125上海建工医院中山北一路661号65366688虹口区精神卫生中心同心路159号56662531黄浦6仁济医院山东中路145号63260930黄浦区中心医院四川中路109号63212487黄浦区中西医结合医院黄家

14、路163号63774871上海市第二人民医院多稼路1号33760126黄浦区传染病医院中山南一路256号63168211黄浦区精神卫生中心北京西路130号63277700静安7复旦大学附属华山医院乌鲁木齐中路12号52889999上海市第一妇婴保健院长乐路536号54035206上海市眼病防治中心康定路380号62717733静安区中心医院西康路259号62474530静安区精神卫生中心康定路834号62584019上海市公惠医院石门一路315弄6号62584295静安区江宁路地段医院康定路733弄70号62531899卢湾5交通大学附属瑞金医院瑞金二路197号64370045瑞金医院卢湾分院

15、（卢湾区中心医院）重庆南路149号63864050卢湾区妇幼保健院丽园路712号63052000东南医院瞿溪路1100号63037638卢湾区精神卫生中心瞿溪路1162号63057624浦东新区9仁济医院浦东分院东方路1630号58752345浦东新区东方医院浦东南路551号38804518浦东新区公利医院新区苗圃路219号58858730浦东新区人民医院川环南路490号58981990浦东新区传染病医院华夏东路3018弄46号68397900浦东新区妇幼保健院红枫路599号50306088第七人民医院浦东新区高桥大同路385号58611047浦东新区浦南医院浦东南路2400号/南码头路519

16、号 51353399潍坊路地段医院崂山路639号58206590普陀5同济大学附属同济医院新村路389号56051080普陀区中心医院兰溪路164号62572723普陀区人民医院（纺一医院）江宁路1291号32274550普陀区妇婴保健院长寿路170号62994352普陀区中医医院曹杨路1261号62602922徐汇8复旦大学附属中山医院枫林路180号64041990复旦大学附属肿瘤医院东安路270号64175590上海市国际和平妇幼保健院衡山路910号64070434上海市精神卫生中心宛平南路600号64387250复旦大学附属眼耳鼻喉科医院汾阳路83号64377134徐汇区中心医院淮海中路

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