港湾医院护理工作核心制度课件.docx

1、港湾医院护理工作核心制度课件港湾医院护理工作核心制度第一：医嘱执行制度一、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。二、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。三、临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。四、在执行医嘱过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。五、一般情况下，护

2、士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。六、临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。七、临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。第二：护士交接班制度一、交班制度是护理工作连续性的保证。二、各班护士应严格遵照护理管理制度

3、，服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。三、交班前，护理组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。四、护士实行三班轮值，每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要点交接清楚。五、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须详细交待，与

4、接班者共同做好工作方可离去。六、晨间交班时，由夜班护士报告病区情况，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领日、夜班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。七、其余班次除详细口头、书面交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。八、交接班内容包括：1、患者总数、出入院、转院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数，以及新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后病人或有特殊检查处理、有行为异常、有自杀倾向的患者的病情变化及心理状况。2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。3、查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、

5、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，均应交接清楚，接班者清点后应签全名。5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。九、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题应由交接班者负责；接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。十、责任护士或组长填写“病房护理交班日志”。“病房护理交班日志”的书写应当字迹整齐、清晰、重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、

6、准确、全面，简明扼要、有连续性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。十一、十不交原则：1、危重病人抢救时不交接； 2、护理记录未写好不交接；3、医嘱未处理好不交接； 4、清洁卫生不处理好不交接；5、物品药品数目不清不交接； 6、为下班准备工作未做好不交接；7、床边处置未做好不交接； 8、护士着装不整齐不交接；9、皮试结果未观察未记录不交接； 10、病人入院、出院、死亡未处理好不交接。 第三：护理查对制度一、医嘱查对制度：1、医嘱经双人查对无误后方可执行，每日必须总查对一次。2、临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士

7、执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另一人核对，转抄医嘱者与查对者均需签名。3、临时医嘱需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者需大声复述一遍，确定无误后方可执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名，安瓿留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行和转抄。二、服药、注射、输液查对制度：1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2、备药前

8、要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射器有无裂缝；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清楚者，不得使用。3、备药后需经第二人查对，方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；由护理部协同医院药剂科，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定。护士要反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安

9、瓿，经另一人查对并签名后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。三、手术患者查对制度：1、手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位（左右）及其手术部位前标识、术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合符要求。病人体位摆放是否正

10、确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。3、手术人员手术前（手术医师、麻醉医师、手术护士）要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。4、洗手护士打开无菌包时，查对包内化学指示卡是否达标。凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必需严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单上记录并签名。术前术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方

11、可通知手术医生关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5、手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。四、配血与输血查对制度：依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过输血安全护理单组织实施。1、抽血交叉配血查对制度：（1）认真核对交叉配血单，病人血型化验单，病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、手腕带等。（2）抽血时要有2名护士（1名护士值班时，应由值班医生协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。（3）抽血（交叉）后必须在试管上贴上条形码，

12、并写上临床科室（号）、床号、病人姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉抽取。（5）抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确的化验单及标签。2、取血查对制度：护士与发血者双方交接“三查八对”内容。（1）“三查”内容：一查交叉配血报告单，包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。二查血袋标签，包括血型、血袋号、血型、血液种类、剂量、血液有效期。三查质量，包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。（2）“八对”内容：包括核对患者

13、姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。3、输血查对制度：（1）输血前病人查对：必须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人的床号、姓名、性别、住院号、血型、血液数量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。（2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿加温、勿振荡，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

14、（3）输血时，由2名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号、病人姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，有符合标准的输血器进行输血。（4）输血前、后用生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人的姓名、性别、床号、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送检验科至少保存2

15、4小时。第四：护理查房制度一、 护理行政查房制度：1、行政查房人员：护理行政查房在护理行政人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。2、行政查房目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。3、行政查房内容：（1）对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实（2）根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续排班和整体护理责任制的实施。考察后勤部、药剂科、信息科等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。（3）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展

16、情况。（4）临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。（5）核心工作制度的落实情况。（6）护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。（7）前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等分析，采取预防性措施；保持临床护理质量的持续改进。4、行政查房的方法和步骤：（1）由护理部主任组织的行政查房：科室护士长、组长参加，每月一次，有专题内容，重点检查护理工作落实情况。护理部

17、主任定期到各临床科室或部门、急诊、手术室、消毒供应室等重点科室进行检查。（2）由科室护士长组织的护理查房：由各临床科室护士长、护理管理委员会成员参加，每季度一次。重点交叉检查各科室护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行情况。（3）行政查房后，护理部、科室均有记录可查，并指定专人跟进工作落实情况。二、三级护理业务查房制度：参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。1、护理查房对象：所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危的患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或潜在安全意外事件高危的患者（如跌倒、

18、坠床、走失、自杀）。2、护理查房目的：（1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。（2）建立临床护士教育训练的长效机制，结合实际，培养护士临床思维和专业能力。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。（4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。（5）保持护理工作连续性。3、护理业务查房的方法和步骤：（1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视，保持临床科室整洁、安静。（2）查房程序：查房时，由管床责任护

19、士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题，提出护理措施的建议或批示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”“专科护士XX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问，责任护士要做查房笔记。对于查房工作出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。（3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。（4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。对护理工作中出现的问题及

20、时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。（5）护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。4、护理查房内容：检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及效果，作出处理决定。检查护理文书书写质量。（1）一级查房（责任护士查房）：对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗患者进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情

21、况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XX查房”等，并根据上级护士查房的要求实施护理。（2）二级查房（组长查房）：系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、危重、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审

22、阅、修改、签名等。（3）三级查房（护士长/专科护士查房）：解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。5、护理查房要求：（1）科护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。（2）责任护士对所管患者实行8小时在

23、班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房，查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。（3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作则，培养良好的工作作风和态度。（4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。（5）查房时，查房负责人（三级查房）站在床右侧，管床责任护士携护理记录站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。（6）

24、查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐在病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。（7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。（8）查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和行动。为患者查体时严谨详细，操作轻巧。（9）护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。三、护理教学查房：1、临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法

25、等，达到教学示范和传、帮、带的作用。2、典型的护理案例查房：由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标，运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。3、临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需求确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作

26、中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。第五：危重患者抢救制度一、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器材、技术五落实。二、病情危重须抢救者，方可进入抢救室。 三、一切抢救物品、药品及器材必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪用或外借。护士必须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。四、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人情况。五、当病人出现生命危险时

27、，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。六、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度各种疾病的抢救规程。七、抢救过程中严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。八、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。九、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。一十、 及时与病

28、人家属或单位联系。十一、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。第六：分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 一、特级护理：（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用

29、呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）对特级护理患者的护理要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。二、一级护理：（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全

30、不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）对一级护理患者的护理要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理：（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（二）对二级护理患者的护理要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药

31、措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理：（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。（二）对三级护理患者的护理要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。第七：护理不良事件报告处理制度一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。二、各科室有防范处理护理不良事件的预案。三、各科室应建立不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。四、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。五、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实记录。六、发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。七、应在24小时内填写