鄞州区学校心理健康教育档案记录表模板Word文档下载推荐.docx

1、 填表日期：表2：鄞州区 学校学生心理档案记录表编号：XX级+XX班+学号（例201402001 2014级2班1号 ）基本情况姓 名性别年 级班级出生年月籍贯学习情况健康状况家庭地址兴趣特长家庭情况称谓姓名年龄学历职业你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母学习经历起止日期何校学习职务对当时所处集体的喜欢程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢说不清成功经历序号时间事件失败经历自我评价很好较好较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力困惑烦恼教师建议关注程度一般关注（）重点关注（）跟踪关注（）表3：鄞州区 学校心理辅导（面询）记录表学年+学期+序号（例20130

2、2001 2013学年第2班1号 ，与台账中编号一致）年级生日电话QQ类别普通个案典型个案起止时间来历本人主动家长建议同伴建议来访次数第（）次主要问题1.自我评价（ ）2.学习（）3.考试（）4. 情绪（）5. 前途（）6. 适应（）7.睡眠（）8.人际：同桌（）寝室（）好友（）同性（）异性（）家长（）教师（） 9.强迫（） 10.抑郁（）11.焦虑（） 12.恐怖（） 13.人格（） 14.精神（） 15.躯体化（）16.其他（）学校表现求助问题与症状（详细附后）辅导过程建议与转介（详细附后）咨询员签名：表4：鄞州区 学校心理辅导（电话）记录表年 月 日 时 分 开始 ， 时 分 结束来电者

3、姓名与学生关系学生姓名来电者自述初步分析咨询效果预约下次咨询时间形式咨询感悟 咨询员：表：鄞州区 学校心理辅导（面询）台账编号来访对象星期事由概述咨询员备注学年+学期+序号表：鄞州区 学校心理辅导预约记录表预约教师预约形式预约项目是否赴约书面电话其他个询团辅沙游宣泄表7：鄞州区 学校高危学生情况记录表性 别班 级登记时间家庭住址主要表现关注建议转介情况咨询员签名：表8：鄞州区 学校心理沙盘游戏记录表来访者个人基本信息来访者沙盘制作过程开始时间结束时间总耗时沙盘主题沙盘类型模具总数第一个模具最后一个模具沙盘摆放顺序与来访者的交流记录沙盘命名简单介绍最满意的地方最有意义的地方需要补充的地方完成作品

4、后的感觉沙盘成品照片记录沙盘分析 主持人： 日期 表9：鄞州区 学校预警情况记录表预警时间预警方式预警对象预警缘由预警内容预警效果 负责人签名：表10：鄞州区 学校心理辅导室给学校建议记录表建议部门/对象提议人/部门建议事由建议内容建议效果表11：鄞州区 学校心理辅导个案研讨记录表 编号：参加人员案例推介人整理记录人案例介绍研讨记录辅导策略效果结论可另附页表12：鄞州区 学校心理教研活动记录表主 题时 间地 点参加对象记录人教研活动内容教研活动效果表13：鄞州区 学校心理档案借阅登记表借阅人借阅缘由档案名称借阅方式审批人经手人借阅人签名表14：鄞州区 学校心理辅导室值班记录表值班接待面询人数电话咨询偶发事项签 名