小儿脑瘫诊治新进展docWord格式文档下载.docx

1、2、母体因素 妊娠因子（产前因子）高龄妊娠习惯性流产、多胎、未成熟儿、巨大儿、妊娠三个月时病毒感染，X照射，吸烟喝酒、弓形体、结核、肝炎、贫血、长期服药。分娩因子（产时因子）产程长、早破水、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘机能不良、羊水异常、脐带异常、脐带绕颈、宫内乏氧、妊娠中毒症、糖尿病、双胎、多胎、剖腹产、臀倍、高位中位产绀、胎头吸引器助产术分娩造成颅脑外伤或通过产道难产发生脑组织出血。重症窒息，继发的新生儿缺血缺氧性脑病。3、新生儿因素（产后因子）低体重儿、早产儿、未成熟儿、过期产儿，窒息1分钟后Apqar评分4、新生儿痉挛、黄疸、呼吸暂停、青紫发作、畸形、产伤、出血，贫血 、感染（颅内）呕吐、

2、低血糖、中枢神经异常、酸中毒、电解质紊乱，无欲状，易激惹。三、小儿脑瘫的临床表现与病理变化有哪些 （一）、临床表现不少脑性瘫痪的婴儿在呱呱坠地后，家长们并没有发现孩子有什么明显异常状况，特别是那些轻型的脑瘫儿童更容易被忽视，即使有的能引起家长与临床医生的注意，但也没有明确的诊断，甚至会误认是其他疾病，如佝偻病、缺锌、营养不良、软骨病等等，这样就使婴儿错过了早期诊断，贻误早期治疗的机会。其实脑瘫儿童在早期所表现的运动异常、姿势异常，以及进食异常等，只要细心地观察，不难被发现，一般从以下几个方面去观察识别。脑瘫婴儿在各方面的发育都 比同龄正常儿童差。如全身发软.无力或四肢发紧；易惊、角弓反张、少动

3、或过多乱动；喂奶时出现吸吮无力、吞咽困难或经常呛、噎、吐奶；婴儿的嘴不能很好地闭合，哭声微弱或阵阵尖叫；2-3个月时，还不会笑、抬头；持续哭闹，手指紧握，不会张开；4-5个月还不会翻身；8个月还不会坐，甚至不会抓、握，也不会把手放到嘴边。另外，智力发育也落后于同龄正常儿。异常的动作或姿势。如：流口水、颤抖；在学站时、两腿并拢，双脚总是脚尖着地，有的甚至出现交叉，呈剪刀型；肢体运动不协调，不对称，头不能保持正中位置等，这些都是脑瘫患儿常见的动作或姿势。总之，根据脑瘫儿童与正常儿童的各种不同姿势，结合母亲在怀孕时及产时的高危因素，便可早期发现，并应尽早去医院神经科检查，以明确诊断，进行早期的治疗。

4、（二）、 病理变化1、大脑白质发育不良脑室周围白质软化孔洞脑，多囊脑，全前脑畸形脑萎缩脑基底核，海马，视丘下核齿状核变性小脑蚓部发育不全2、病理损伤与临床（1） 损伤大脑皮质运动区和锥体束 痉挛性瘫痪（2） 损伤锥体外系或脑基底节 手足徐动型 震颤型 （3） 损害小脑及其通道 肌张力减退 共济失调型（4） 病变广泛 混合型（痉挛型手足徐动型）（5） 早产儿多发生痉挛性两下肢瘫（6） 核黄疸手足徐动型脑瘫四、脑瘫的临床类型有哪些 （一）、据临床特点，参考1956年美国脑性瘫痪学会（AACP）分类方法修订，可将小儿脑瘫分为8型：痉挛型、手足徐动型、强直型、共济失调型、震颤型、肌张力低下型、混合型、

5、无法分类型。按瘫痪部位又分为，单瘫型、截瘫型、偏瘫型、双瘫型、三肢瘫型、四肢瘫型、双重性偏瘫型。1、痉挛型的临床特征伸张反射亢进是本型特征。我们能够灵活动作和保持姿势，是借助适当的伸张反射来维持。如果肌肉伸张反射性收缩过强，则手脚不能灵活的运动，关节活动范围受限，而给人一种痉挛性硬的感觉，下肢尤为明显，腱反射亢进。伸张反射的中枢在脊髓，由大脑支配调节。大脑损伤失去控制脊髓功能，而出现脑的运动指令不能很好完成，从而出现运动障碍和异常姿势，这就是痉挛性脑瘫。一般低体重儿与窒息易患本型。约占脑瘫儿的6070。表现为伸张反射、起立步行两腿呈交叉肢位、呈尖足，膝关节屈曲挛缩，股关节内翻变形。2、手足徐动

6、型（不随意运动型）的临床特征以脚体难以用意志控制不自主运动为主要特征。包括颜面肌肉、发声、构音器官也多受累，故常伴有语言障碍。新生儿窒息、核黄疸为其常见病因。上肢损害多重于下肢。病损部位在大脑深部基底核，锥体外路部分为主，约占脑瘫的20。患儿表现为非对称的不自然姿势，做不出完整的灵活动作，反而表现出意图相反的不随意运动扩延全身动作。安静时不随意运动消失，紧张时颜面、颈部、上肢出现不随意运动，可见皱眉、手臂后背，手和指尖出现不随意的运动，称紧张性手足徐动型。本型智商高者较多，但属于独立生活最困难的病型。3、共济失调型的临床特征由于损伤小脑、脑干损害失去平衡功能的病型。不但肌张力低下，而且肌收缩的

7、调节也不准确，从而不能完成正确的动作。手和头部出现震颤，呈醉酒步态。语言呈缺少抑扬声调，徐缓为特征。眼球震颤较常见肌张力低下。触觉异常和深部感觉异常。故患儿的肌肉收缩速度较慢与收缩能力低下同时存在，距离测定能力低下，定向力低下，意向性震颤，躯体的旋转幅度较小。其原因主要是由于小脑的器质性病变，还有锥体系，锥体外系和深部感觉系统的病变。4、混合型脑瘫的临床特征有两种或两种以上病型混合的脑瘫、多见的混合型有，手足徐动型痉挛型，手足徐动型失调型，手足徐动型痉挛型失调型，失调型痉挛型。5、弛缓型脑性瘫痪的临床特征缺乏抗重力的能力而造成自主性能力低下为其特征，该型患儿几乎没有维持姿势的功能，在无外界因素

8、刺激下，处于完全瘫软状态青娃姿势。一旦受到外来的刺激，患儿的肌张力就会迅速升高，出现肌张力的亢进，以背部伸肌为主，呈现角弓反张。 （二）、小儿脑瘫障碍的程度分类及伴随障碍1、障碍程度的分类，是美国脑性瘫痪学会（AACP）的一种分类方法，他们据患儿障碍的程度分以下四个等级。第一等级，几乎没有行动限制的脑瘫患儿。第二等级，具有中等程度限制的脑瘫患儿。第三等级，具有重度程度限制的脑瘫患儿。第四等级，有用性的运动及动作几乎完全不可能完成。2、从治疗角度又分为以下几级（1）、不需要治疗的脑瘫患儿（2）、只需利用支具或少量的必要性治疗（机能训练）的脑瘫患儿（3）、需要利用必要的器具和支具，同时需要脑瘫治疗

9、小组进行必要的治疗。（4）、存在着高度的运动障碍和机能障碍需要在长期的医疗设施里收容治疗的脑瘫儿。 小儿脑瘫的临床分度 五、小儿脑瘫有哪些伴随障碍 （一）、健康和体力障碍脑瘫患儿的生长发育较正常儿差，重症更明显，营养亦较差。身体矮小，常有呼吸障碍和易患呼吸道感染疾病，影响健康与体力，成为身心发展的障碍。常有流口水，咀嚼、吞咽、吸吮困难。 （二）、智能、情绪问题并发智能低下者较多，约占30，还有多动情绪不稳自闭（孤独倾向）亦多，智商测定困难，加上运动障碍的限制，发育期中生活实践较少，均影响了神经精神的发育。 （三）、癫痫伴发癫痫者很多，有的统计高达半数。适当地给以抗癫痫药物，控制其发作是非常重要

10、的。若癫痫发作不断，患儿的运动障碍，语言障碍，智力低下会不断恶化。对于那些具有潜在性癫痫发作的患儿也要积极的给以抗癫痫治疗、防止癫痫的发作。 （四）、语言障碍 脑瘫患儿大多存在着不同程度的语言障碍。表现为发音不清，或严重失语。造成的原因主要有，构音器官的运动障碍，语言中枢的障碍，构音器官和语言中枢同时存在障碍。语言障碍最开始的表现为吸吮困难及吞咽咀嚼困难。随着年龄的增长，有的几乎不能发出任何声音，而有的只是略有障碍，在交流与理解方面没有明显妨碍。语言障碍较多见于手足徐动患儿。 （五）、听觉障碍 新生儿重症黄疸所致手足徐动型脑瘫大多伴有听觉障碍，其听觉障碍程度从高音到低音障碍不一，对于疑有听觉障

11、碍患儿应做听觉诱发电位或电反应测听。应及早配戴助听器。 （六）、视觉障碍 统计有20%的脑瘫病儿有眼的障碍，最使人注意的为内斜视，外斜视等眼球协调障碍。其次为眼震视障碍，以及追视，上方视麻痹等。近视、远视、弱视者亦多，应早期请眼科医生检查，以及早进行矫治。 （七）、牙齿发育不良 脑瘫患儿的牙齿多数发音不良，牙齿质地疏松，易折、易蛀，各种牙病的发生率较正常儿童高。 （八）、行为障碍 脑瘫患儿个性较强，常表现为固执任性，情感脆弱、情绪波动变化大，善感易怒、不合群。注意力涣散、兴备多动，有时持续某一动作，有的出现自我强迫行为。六、小儿脑瘫的诊断与鉴别诊断 （一）、诊断标准按1988年全国小儿脑瘫座谈

12、会制定的标准，脑性瘫痪是出生前至出生后28天内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。并符合以下几条，即可诊断：1、婴儿期出现的中枢性瘫痪。2、可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感觉障碍及其它异常。3、需除外进行性疾病所致的中枢瘫痪及正常儿一过性运动发育落后。 （二）、鉴别诊断在临床很多疾病与脑瘫症状有相似之处。例如：进行性股营养不良症，小儿麻痹症，先天性肌驰缓，进行性脊肌萎缩症，运动发育迟缓，佝偻病，狭颅症，脑积水，脑畸形，脑瘤等，但是它们在本质上是不同的，它们的鉴别要点如下：1、进行性股营养不良症是指肌肉处于一种逐年逐月变得无力的状况。这种患儿占脑瘫儿意的2.

13、86%左右。大多是由遗传因素造成，常常在35岁时出现早期症状，动作显得笨拙，迟缓，或由于脚无法放平而开始踮着脚走路呈鸭状步态，易摔跤。随后几年内，病情逐渐恶化，出现肌肉无力，最终变得无法行走，亦会出现挛缩，骨关节的畸形等，但在体检时，腱反射不易引出，没有病理性反射。常见的早期不良表现为患儿从地上爬起时，常需用手撑在大腿上才能站起。2、小儿麻痹症主要是由于病毒感染所致，发病年龄主要是在824个月的婴儿，发生瘫痪的肢体多见于下肢，其膝腱反射或其他腱反射皆减弱或消失。此种瘫痪表现为驰缓型。另外此症一般不影响患儿的智力，思维，感觉系统，亦不会加烈。3、先天性肌驰缓型患儿生后即有明显的肌力低下，肌无力，

14、深反射低下或消失。平时常易并发呼吸道感染。本病有时误诊为肌张力低下型脑瘫，但后者腱反射一般能引出。4、进行性脊肌萎缩症婴儿型脊髓肌萎缩症，于婴儿期起病，肌无力呈进行性加重，肌萎缩明显，腱反射减退或消失，常因呼吸肌功能不全而反复呼吸道感染。肌肉活检可助确诊。5、脑积水是脑脊液循环障碍导致的脑室系统，蛛网膜下腔脑脊液量增多而常伴颅内压增高的综合征，婴儿因颅缝尚未闭合，头颅常迅速增大。该病的临床特征是头颅异常增大，落日征，破壶音，伴有双下肢运动障碍及智力低下。6、脑畸形脑容易发生种种畸型，也可和颜面，脏器等畸型同时发生。其中，狭颅症患儿的头颅比同龄儿小大脑变相应小，表现为重症智力低下和痉挛型四肢瘫，

15、并常常并发癫痫。脑畸形通常以智能低下为主，时而并发脑性瘫痪，通过CT可以确诊。 （三）、 在诊断及鉴别诊断时需做的相关辅助检查1、智力测试2、脑电图检查多数学者报告，约80脑瘫患儿有脑电图异常，其中偏瘫的脑电图异常率更高。但有脑电图异常者不一定发生癫痫发作。3、脑干听觉诱发电位测定有些脑瘫患儿的脑干听觉诱发电位测定结果异常，表现潜伏期 波及峰间潜伏期延长。手足徐动型脑瘫儿异常率高。有些患儿主要高音频听丧失而保留部分中音频反应。4、影像学检查包括头颅CT，ECT，MRI等检查以发现脑组织的结构异常。5、实验室检查甲状腺功能，免疫功能，弓形虫，巨细胞包函体，风疹病毒，疱疹病毒等，尿氨基酸筛查实验及

16、血（或发）微量元素检查。 （四）、早期诊断的意义脑瘫早期诊断一般是指生后06个月或09个月间的脑瘫的诊断，其中03个月间的诊断又称超早期诊断。超早期诊断多诊断为中枢性协调障碍（ZKS）当不能明确为哪一种类型脑瘫或是不是脑瘫时，只要有姿势反应性异常，无论年龄为几个月也可诊断为中枢协调障碍。但在临床中纯脑瘫并不见，只占20左右。多数同时患有智力低下，癫痫等，因此脑瘫的早期诊断实际上是脑损伤儿的早期的早期诊断，确切一点说是具有脑瘫要素的脑损伤的早期诊断。作为脑损伤的后果，以后究竟会发生脑瘫，还是智力低下，还是脑瘫加智力低下等，在脑瘫的早期是难以区分的，从早期治疗的角度，有统一诊断为脑损伤儿的必要。脑

17、损伤儿又可分为智力低下的脑损伤和脑性瘫痪的脑损伤儿。如详细检查，认真分析还是可以区别的，如前所述：前者是以肌张力低，反应迟钝为主，后者是以伸展反射亢进，姿势反应性异常为主。对有危险因素的高危婴儿，要及时全面检查，以便能做到早期发现，早期诊断。 早期诊断的意义就在于可以使患儿得到早期治疗。过去认为脑瘫是不治这症，但近年来各国学者研究结果表明：如果能早期诊断，早期治疗，除极严重者外，均可以治愈或正常化。Vojta本人收治的8个月以上的脑瘫患儿207例治愈199例。治愈率为96.1。早期治疗之所以如此有效，是因为脑组织在婴儿早期（06个月），尤其是在新生儿，尚未发育成熟，还处于迅速和生长发育阶段，而

18、脑损伤也处于初期阶，异常姿势和运动还未固定化，所以，这一时期的可塑性大，代偿能力高，恢复能力强。在这一时期及时治疗,可得到最佳的治疗效果。从神经发育基础研究中可以帮助理解早期治疗的效果。某神经机能的发育水平与其髓鞘化的水平是一致的；在髓鞘化之前也有传导兴奋的能力，只是传导速度缓慢；未髓鞘化的神经纤维传导的兴奋易于扩散；某神经系的活动增强，可促进其髓鞘的形成；通过动物试验观察，由于乏氧所致出生时脑损伤，于46个月以后，在初期原发性变性的基础上，可发生广泛的继发性等原因，可发生挛缩及变形，可使异常姿势固定化，这就给治疗带来很大困难。 脑瘫的早期诊断实际上是为脑瘫的早期治疗开辟了一条新的途径：这就是

19、在疾病初期，在异常姿势和运动尚未固定化之前就要开始治疗，这就有可能变不治之症为可治之症。这一点已被世界各国学者所证实，并且已为越来越多的人们所接受。但是脑瘫的早期诊断只靠一般的神经学检查是做不到的，必须在掌握小儿神经正常发育的基础上，结合Vojat姿势反射等特殊检查才能做到。因此脑瘫的早期诊断过程又是一个正确评价婴儿神经发育的过程，这不仅有利于脑瘫早期诊断，而且还可对儿童保健及优生优育提供神经学的方法及诊据。七、小儿脑瘫的治疗方法有哪些（一）、国内治疗状况 1、小儿脑瘫运动康复疗法（1）作业治疗（OT）日常生活活动训练（ADL）手的技巧训练，职业前训练。从事社会活动和娱乐活动训练。（2）物理疗

20、法（PT）神经电刺激疗法（痉挛治疗仪、低频脉冲激电刺激仪经络导频仪、神经肌肉治疗仪等）温热疗法水疗磁疗、光疗、超短波、激光、生物反馈。（3）语言治疗（ST）2、中医、中药治疗及推拿按摩3、针炙治疗（头针、体针、耳针）4、穴位注射（躯体穴位、头、颈部特定区域）5、西药治疗（莨菪尖药、胞二磷、脑活素，胎脑注射液、安坦等）6、高压氧治疗7、胎脑移植术8、SPR手术、足跟腱延长术、手矫形术、内收肌切断术、闭孔神经前枝切断术等。（二）、国外脑瘫治疗状况自20世纪30年代以来，欧美大批学者对脑瘫的康复进行了广泛深入的研究，创立了各自康复治疗体系，大致有八种治疗学派。其主要目的 促进和强化神经发育；抑制异常

21、姿势和肌张力；促通性手法以促使患儿正常姿势和运动模式的建立。1、Temple-Fay治疗法，由美国神经外科博士创立（1）方法的机制与目的 使被运动逐渐转为主动运动，以解除小儿 痉挛状态。（2）方法 利用原始反射运动模式，设计一套治疗法。2、Bobath，治疗法，Bobath为英国的神经病学博士（1）、方法的机制与目的 认为脑瘫儿运动障碍主要脑受损后原始反射持续存在和肌张力改变。造成异常姿势和原始运动模式主导其整体运动，防碍了正常的随意运动。恰当的刺激，可抑制异常姿势反射和运动模式，利用正常的自发性姿势反射，平衡反射等调节肌张力，使患儿体验正常的姿势与运动感觉从而改善异常运动的控制力，诱发正确的

22、动作。（2）、方法抑制性手法，反射性抑制手法，抑制异常姿势和肌张力，常用以阻断痉挛；促通性手法，促使患儿正常姿势和运动模式，阻断异常信号的传入和强化正常信号的传入，使患儿动作趋于正常化。感觉刺激法，采用加压或控阻负重法，叩击发，提高肌张力抑制不自主动作。3、Vojta治疗法，vojta为德国的神经病学博士。（1）、方法的机制与目的 通过多次刺激诱发带，出现反射性运动模式，最终达到反射运动变为主动运动。（2）、方法 治疗师用手指按压脑瘫患儿身体某特定部位（称诱发带），使患儿产生反射性翻身和匍匐爬行，两种基本动作模式。他将这种匍匐爬行称为人体所有协调运动的先导。每天操作4次，每次10-15分钟。这

23、种方法首先在国内佳木斯与日本联合推广应用，取得了效果。4、Peto治疗法，Peto教授是匈牙利神经心理学家（1）、属于神经心理学的教育训练方法，主要对脑瘫患儿进行全面的康复训练，包括运动、感觉、智能、语言等。（2）、主要特点，采用引导式的系统教育方式，将运动等治疗与语言训练合成一体，强调以教育的方式达到治疗的目的；游戏与日常生活能力训练相结合；集体训练与分组训练相结合，该法对3岁以上手足徐动型脑瘫较好，优于Bobath.5、Rood治疗法（1）、方法的机制与目的 通过刺激相应感觉器官，反射性产生运动反应诱发有目的的动作（2）、具体方法 擦刷法-软毛刷（要求肌群活动的表皮）快速擦法，（3-5次/

24、秒，持续30秒），可提高肌张力-治疗肌张力低下的脑瘫；慢速擦法（1次/秒，30秒），降低肌张力，-治疗痉挛性脑瘫。叩击法，轻叩-使肌肉松弛-痉挛脑瘫；重叩-使肌肉收缩-肌力低下型脑瘫。抑制法，对关节、肌腱、肌群的压、叩、拉、抚摸、按摩、振动等治疗痉挛脑瘫。6、Kabat治疗法，美国的神经生理学家，医学博士Kabat。（1）、方法的机制与目的 利用刺激本体感觉神经，促使肌群的收缩和痉挛肌肉的松驰，从而达到运动康复，简称本体促通技术（PNF）（2）、具体方法要点反复感觉刺激诱发某些动作，通过条件反射，经学习强化从而矫正一些异常动作模式；以对角线旋转（螺旋体）的组合动作模式进行训练；让患儿的某一肢体

25、作抗阻活动可诱发最大的肌力活动。7、Domam-Delecato治疗法Domam-Delecato教育心理学家，70年代创建于美国，主要对脑瘫患儿进行全面康复和采取强化训练，每人7小时每天，重症14小时每天。8、Phelps治疗法Phelps是美国的骨科医师，他创导的方法主要有3方面的特点：选择某些肌群进行重点训练；应用矫形器矫正变形的部位；3设计了15种治疗方法，被动运动、半助式运动、主动运动、抗阻运动、条件反射运动、松弛运动、平衡运动、交替运动、四肢运动、协调性运动、松弛后活动控制、按摩、日常生活运动、综合性活动和休息。9、Brunnstrom治疗方法，Brunnstrom是体疗师（1）、

26、方法的机制与目的利用其抑制效应治疗偏瘫及其它中枢性瘫痪，一些原始反射，联合反应和共同模式阻碍了脑瘫患儿的正常运动模式。（2）、方法实施的要点利用联合反应引起的共同运动效应，诱发上肢伸肌的协同动作使上肢前伸、肩内收、内旋、前臂旋前、肘、腕和手指伸展开偏向尺侧，诱发下肢的屈曲，协同动作使髋屈曲，外展和外旋，膝屈曲，踝背屈和外翻、足趾背屈。（三）、小儿脑瘫早期干预1、全身皮肤触觉刺激按摩法（1）、四肢皮肤触觉刺激按摩法 患儿母亲及护理人员用手轻轻摩擦脑瘫患儿双手及手掌、双足掌及双上肢、下肢的皮肤。重点摩擦大小腿内侧皮肤。主要通过刺激脊髓丘脑系，强化感觉传入通道的刺激，来促进大脑某些功能神经细胞的发育

27、。对脑瘫儿而言，其目的主要是改善皮肤的感觉，提高传入速度，并向大脑输入正确的运动信息，最终达到恢复运动功能。方法：每天摩擦刺激2次，每次每个肢体至少需5-10分钟。坚持摩擦6-9个月为一疗程。这种方法对于婴儿、幼儿脑瘫效果明显。（2）、全身皮肤浅触觉刺激按摩法 患儿母亲或护理人员用软、硬毛刷进行全身皮肤的痛觉刺激，5次/日，每次2-5分钟。要用两种不同质地的毛刷进行交替刺激患儿皮肤。由于近年来国外的脑瘫专家研究表明，脑瘫儿皮肤感觉障碍发生率为52.3%-82.5%，说明感知觉障碍是加重脑瘫患儿多方面脑功能障碍的重要因素。所以用加强信息输入的方法疏通输入通道，来改善脑的综合及输出功能。（3）、温

28、度刺激按摩法 用冷（15）热（38）水皮肤交替刺激，以达到刺激中构神经系统功能的发育完善，起到了促通的作用。在用该方法初期，患儿母亲用盛有凉、热水的两个盆，各放入两条毛巾。将湿毛巾交替的擦洗患儿四肢及躯体皮肤，时间3-5分钟/次，1次/日。待患儿适应后（约1-2周）再用37-38的热水和15的冷水来交替快速冲洗全身，迅速用干毛巾将水擦去，并擦至皮肤微红。2-6次/日。（4）、光感及声刺激 用手电筒包二层手帕后，对眼睛进行快速的光感刺激，应在暗室或在晚上进行。（40-60组/日）还要配合有颜色（红黄蓝绿紫）的图案及字型进行定期的视觉符号刺激以通过视觉通路的刺激达到促进丘脑、皮层的发育。选用一些胎教音乐录音带，每天定时给脑瘫儿播放，每天让患儿听两次，每次30分钟，这样通过音乐频调刺激，经听神经传入通道，来刺激脑的发育，刺激损