疼痛诊疗指南及诊疗范围Word格式文档下载.docx

1、HANS为了发挥更好疗效，一定要术前先诱导30分钟。本法疗效肯定。据报道对扩宫颈和吸宫时中度疼痛的抑制率明显高于单纯局麻对照组。且人工流产综合征各种不良反应（如恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白）的发生率较对照组明显降低，有临床推广价值。较异丙酚全麻操作简便，费用低廉，无呼吸、循环抑制之虑。并发症、副作用极少。安全有效，患者易于接受。颈源性头痛 【概述】 颈源性头痛有一类头痛伴有颈部压痛，而且与颈神经受刺激有关，发生率很高，临床表现较为复杂，头痛的持续时间长，治疗较为困难，日益引起了人们的重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕大神经痛”，“耳神经痛”等。以往认为此种头痛

2、是头部的神经和血管在致病因素作用下产生的。在1983年Sjaastad首次提出颈源性头痛的概念后，迅速得到多学科专家的重视。在1 990年国际头痛学会（lnternational HeadacheSociety，IHS）颁布了关于颈源性头痛的分类标准，目前颈源性头痛已经在临床上广泛被人们所接受。 近年来对颈神经解剖及其末梢的中枢传人机制的研究，以及时颈椎间盘退行性变引发非菌性神经根炎的机制取得的研究进展，不断加深了对颈源性头痛发生机制的认识，并指导了临床诊断与治疗的改进。1995年B0gduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛，是高位神经根性

3、颈椎病。 （一）疼痛的性质 早期颈源性头痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛的部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩、背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随着病程的进展疼痛的程度逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短、发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。一些颈源性头痛患者可以仔细地描述自己的头痛，临床医师要认真地加以引导和询问。 （二）疼痛的部位 颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位，其疼痛的部位常常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉，可出现牵涉性疼痛类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。大

4、多数患者在疼痛发作时喜欢用手按压痛处，以求缓解。口服非甾类抗炎药可减轻头痛的程度。颈源性头痛在伏案工作者中的发病率较高。病程较长者工作效率下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。 （三）颈部疼痛 患者常同时有颈部慢性疼痛，多为持续性钝痛，活动时可诱发或加剧。第23颈椎或第5-6颈椎小关节受到创伤和劳损发生率高，相应发病率也高。不同节段的小关节病变可引起不同区域的疼痛，分布具有一定的特征。第2-3颈椎小关节：疼痛位于上颈区，并可延伸至枕区。严重者范围可扩大至耳、头顶、前额或眼等。第34颈椎小关节：颈侧后方区域，同样可延伸至枕下，但不超过枕区，向下不超过肩胛

5、带，其分布形状类似于肩胛提肌。第56颈椎小关节：可引起肩痛，易与肩周炎混淆。此外，尚可有胸痛及上肢疼痛的表现。 由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布，因此除局部疼痛外，还常可引起牵涉痛表现。头痛主要由于第23颈椎小关节受累引起牵涉痛，常见且易被误诊。表现为慢性持续性钝痛，也可呈典型偏头痛，甚至前额痛等。 （四）局部体征 在有小关节创伤性退行性变性关节炎的患者，常有明显上部颈椎旁固定压痛，颈部活动后压痛加剧。检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突后下方有明显压病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。 患者多有上颈部软组织紧张、僵硬。颈部可因疼痛而使颈部活动减少受限，甚至颈部可处于强迫体位。由

6、于大多数患者在头痛的同时伴有颈部疼痛和颈部偶直，应当存诊断时充分注意询问和检查。 有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。 部分患者压顶试验和托头试验为阳性。对支配小关节的相应脊神经后内侧支进行局部阻滞可使疼痛缓解，可作为一种诊断性阻滞方法，用于诊断较为困难的患者。但有的颈源性头痛患者也无明显的临床体征。有的患侧白发明显多于对侧。 （一）头颈部外伤史 尤其是有车祸等外伤史的患者应高度怀疑。部分患者则无明确的外伤史。 （二）疼痛 疼痛的范围符合分布规律，有明显压痛者应进行神经阻滞试验，该方法具有诊断性治疗作用。由于小关节受脊神经后内侧支的支配，而该支在关节突腰部与骨

7、面相贴，因此若疼痛由小关节引起，则阻滞有效。疼痛在注射局部麻醉药后大约10分钟缓解，药效持续2小时以上者判断为阳性反应。此试验阳性是早期诊断本病的特征表现之一。 （三）神经根刺激症状 早期为刺激症状，后期可因关节突增生、肥大，骨赘形成直接压迫引起。以C3脊神经和C6脊神经受压最为多见，已成为高位神经根型颈椎病患者的临床表现。 （四）影像学特点 依据X线平片、断层摄影、CT扫描图像所见，对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。虽然CT和小关节造影对本病早期诊断具有帮助，但不如神经阻滞试验灵敏和可靠。 颈源性头痛的临床治疗原则应是以非手术治疗为主。如果临床医师发现患者的颈部有器质性病

8、变，如上颈部软组织紧张、僵硬、压痛和活动时疼痛，或活动时活动幅度变小或受限，影像学检查有关节突关节炎症，应该重点在上颈部的病变区进行局部治疗，尽力消除局部软组织的炎症病变。随着软组织的炎症的减轻和消失，颈源性头痛也随之减轻和缓解。 （一）一般性治疗 对于病程较短、疼痛较轻的颈源性头痛患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时配合口服非甾类抗炎药，一部分患者的病情可好转。但对按摩治疗要慎重，许多患者经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。 （二）健康教育 在颈源性头痛患者的治疗过程中，临床医师要注意对患者进行必要的健康教育。内容包括以下几点：1.注意保持良好的睡眠、体位和工作体位。2注意自我保

9、护和预防头颈部外伤。 3.急性损伤应及时治疗。（三）注射疗法由于颈源性头痛的发病机制十分复杂，每个患者的病灶部位不同，注射治疗要坚持个体化原则。经治的临床医师在进行注射疗法前，要仔细分析该患者的病情，尽可能确认每个患者的具体病灶部位，有针对性地为其制定注射治疗方案。 1颈椎旁病灶注射在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物，对大多数颈源性头痛患者具有良好的治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到C1、C2、C3脊神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛和促进神经功能恢复的治疗作用。由于药液被直接注入病灶区域，所以治疗效果较好。由于第2颈椎横突的体表标志在较肥胖者不易触及，也可在X线引导下进行穿刺注射治疗。 2颈

10、椎关节突关节注射。 3 .寰枢椎间关节注射。 4寰枕关节注射。 5颈部硬膜外间隙注射。 （四）颈神经毁损治疗及手术治疗 经各种非手术治疗无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑进行外科手术治疗。对于有手术禁忌证或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在X线透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支治疗 三叉神经痛 三叉神经痛是三叉神经分布区的一种发作性突发性剧痛，因其疼痛剧烈，又称为“痛性痉挛（ tic doulourcux）。该病多见于50岁以上的中老年人，女性略多于男性，男女比例约为1：1.6。三叉神经痛是脑神经痛中最为常见的类型，但其患

11、病率在我国至今尚无确切的流行病学统计资料，据英国报道大约为155/1000000人。 三叉神经痛分为原发性和继发性或症状性两大类。继发性三叉神经痛是指继发于肿瘤、脱髓鞘等明确病变的三叉神经痛。在三叉神经痛患者中，大约只有i%5%发现有脑肿瘤存在，其中以听神经瘤最为多见。原发性三叉神经痛的病因至今尚无十分满意的解释。目前普遍认为三叉神经痛主要是由于血管压迫所致；一些病理学家和口腔科医师认为三叉神经痛可能是由于牙齿脱落及慢性感染所致；也有学者认为三叉神经痛的发作性可能有中枢机制的参与，三叉神经的逆行活动可能改变了三叉神经核的电生理活动方式。 三叉神经痛具有以下几个临床特征： l.发作性 三叉神经痛

12、为发作性“闪电”或“触电”样疼痛，每次持续数秒钟到数分钟， 一般为20 - 30秒。有时患者可能诉说其疼痛为持续性的，但当患者安静不动时，他会感到这种所谓的“持续”中疼痛有短暂的减轻。 2触发性 面部特别是口周区的轻度触觉刺激即可诱发三叉神经痛。说话、咀嚼、刷牙、洗脸均可诱发疼痛的出现和加重，严重者微风或身体运动亦可成为诱发因素。一般在疼痛发作后有2 -3分钟的不应期。 3间歇性 在三叉神经痛频繁发作期间，大多数有数周到数月的间歇期。Rushton等报道155例三叉神经痛中50%有1个月以上的间歇期，24%的间歇期在12个月以上。一般说来，随着患者病程的延长，间歇期愈来愈短。 4单侧性 几乎所

13、有的三叉神经痛均在单侧发生，以右侧居多，大约占61%。少数患者在病程中可再出现另一侧的三叉神经痛。双侧同时发生者极为罕见，仪占0. 5%。三叉神经痛多发生于第、第对脑神经的分布区，发生在第1支分布区的极少见。 5原发性三叉神经痛无神经系统定位体征，一些患者在疼痛发作时可以在其分布区域发现有痛觉过敏或痛觉减退，有的甚至出现角膜反射迟钝，但发作停止后这些体征即消失。如果发现这些体征持续存在，应考虑为继发性三叉神经痛，必要时可行头颅CT、MRI及DSA等检查，以寻找其病因。 6三叉神经痛对卡马西平及神经阻滞的治疗效果良好，这一特点也可作为三叉神经痛与其他面部疼痛如牙源性疼痛、非典型面部痛和颞颌关节紊

14、乱的鉴别要点之一。 国际头面痛学会分类委员会确定的原发性三叉神经痛的诊断标准为： l阵发性发作的面部疼痛，持续数秒。 2疼痛至少包含以下4种标准： （1）疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区。 （2）疼痛为突然的、强烈的、尖锐的、皮肤表面的刺痛或烧灼痛。 （3）疼痛程度严重。 （4）刺激扳机点可诱发疼痛。 （5）具有痉挛发作间歇期。 3无神经系统损害表现。 4每次发作形式刻板。 5排除其他引起面部疼痛的疾患。 对于疑为继发性三叉神经痛患者，应进行详细的体格检查，必要时行头颅平片、cT和（或）MRI检查。 （一）药物治疗 三叉神经痛的治疗主要采用抗癫痫药物治疗，其中以卡马西平为首选药物，如果无效

15、或出现不可耐受的副作用，可选择其他抗癫痫药物，也可选择抗痉挛药物如力奥来素（巴氯芬）或多巴胺受体阻滞剂如匹莫奇特。 1抗癫痫药物 （l）卡马西平（carbamazepinetegretol）：也称酰胺米嗪或氨基甲酰环氮己三稀。现已被公认为治疗三叉神经痛的首选药物。用法：宜饭后服用，通常由lOOmg每日2次开始，以后每日增加lOOmg，直至疼痛缓解或消失（可增至200400mg每订3次）用此有效量持续23周，然后逐渐减少，找出最小有效量（lOOmg/次，每日24次），再以此维持量服用数月。本药孕妇忌用。其副作用可有思睡、眩晕、药疹、消化障碍、复视、共济失调等，减量或停药后一般可消失。但长期应用可

16、发生骨髓抑制及肝功能损害，对此须注意观察。 （2）苯妥英钠（phenytoin，dilantin）：在未开始应用卡马西平之前，苯妥英钠曾被认为是治疗三叉神经痛的首选药物，其治疗效果不如卡马西平，但至今仍未失去其治疗价值。此药也是一种抗癫痫药物，据认为其药理作用和卡马西平类似。初服O. lg，每日3次，以后每日增加0.lg直至疼痛停止（或至0. 2g，每日3次）继续应用23周，然后（或出现中毒症状时）逐渐减量，还应以最小有效量维持在疼痛停止后数月。其主要副作用为共济失调（头晕、步态不稳等）、视力障碍、齿龈增生及白细胞减少等。如本药与氯丙嗪（目前不单独应用）合用，则治疗效果尤佳，每次可配服氯丙嗪2

17、5- 50mg，作为维持量的最小有效量，有时可减至每日苯妥英钠0. 05 -0. lg和氯丙嗪25-50mg。 （3）氯硝西泮：系苯二氮卓类抗癫痫药物，也可用于三叉神经痛的治疗。开始剂量为0. 5mg，3次天，以后每3天增加o5lmg，直至疼痛缓解。但其不良反应较重，主要为嗜睡和步态不稳。 （4）丙戊酸钠：可缓解三叉神经痛的症状，常用剂量为6001200mg。服用期间应定期检查肝、肾功能。 （5）加巴喷丁（gabapentin）：加巴喷丁是一种新型抗癫痫药，目前临床研究表明它对三叉神经痛也具有较好的治疗效果。加巴喷丁的起始剂量为300mg/d，以后逐渐增量至疼痛控制，一股用量为1200mg/d

18、，最大可至24OOmg/d。 （6）拉莫三嗪（lamotrigine）：拉莫三嗪是一新型抗癫痫药物，目前也有用于治疗三叉神经痛的报道，但目前其临床研究资料不多，仍有待进一步验证。 （7）托吡酯（topiramate）：商品名为妥泰，可试用于治疗三义神经痛，但正式应用临床前还必须大宗病例的临床试验验证。 2抗痉挛药物beclofen是一种肌肉松弛药及抗痉挛药，也可用于三叉神经痛的治疗。目前国内市场有两种商品药即脊舒和力奥来素。baclofen既可在卡马西平或苯妥英钠无效时单独使用，也可与它们联合应用，以增强治疗效果。使用时应从小剂量开始，逐步增量，初剂量可用5mg，3次天；3天后改为lOmg，3

19、次天；以后每3天增加一次剂量，每日总剂量增加15mg最大剂量为40-80mg/d。常见的不良反应为嗜睡、头昏及疲乏。 3多巴胺受体阻滞剂 匹莫奇特（ pimozide）是一种多巴胺受体阻滞剂，主要用于抗精神病治疗，三义神经痛在其他药物治疗无效时可试用。常用口服剂量为4- 12mg/d。Lench等应用匹莫奇特治疗三叉神经痛48例，疼痛总分数下降78%。不良反应有疲劳、双手震颤、记忆力减退、睡眠中出现不自主动作，以及轻度帕金森病表现。其不良反应发生率为83. 3%，但一般均较轻微，减量或加用小剂量比哌立登（ biperiden）可使患者的症状得到缓解。 4维生素 为了促进神经修复，可给予B族维生

20、索，如维生素B1、B6及B12治疗。大剂量的维生素B12不仅有促进神经修复作用，而且具有一定的镇痛作用。 （二）神经阻滞治疗 如药物治疗无效，或者出现明显的副作用，可采用神经阻滞治疗。对于下颌神经分布区疼痛的患者，可行下颌神经阻滞术；上颌神经分布区疼痛者，可行上颌神经阻滞术。对于三叉神经任何一支或多支疼痛者，均可选行半月神经节药物或射频毁损术，治疗成在影像学没备的引导和定位下进行，以保证疗效和防止并发症。具体方法与适应证、禁忌证参阅临床疼痛诊疗操作规范。 （三）手术治疗 如果药物治疗无效，或出现明显副作用者，应考虑采用外科手术治疗。现多采用的手术为微血管减压术。具体参阅临床疼痛诊疗操作规范。枕

21、神经痛 枕神经痛是指后头部枕大神经和枕小神经分布区的疼痛。后枕部和颈部的感觉是由第1、2、3对颈神经支配，第2颈神经后支构成枕大神经，自乳突和第1颈椎后面中点连线的正中处由深组织浅出，分布于后枕部相当于两侧外耳道经头颈连线以后的部分。第3颈神经前支构成枕小神经、耳大神经。枕小神经主要分布于耳廓上部和枕外侧的皮肤，耳大神经主要分布于耳廓下部前、后面、腮腺表面及下颌角。当三条神经受累时，可引起后枕部和颈部疼痛，并常以神经痛形式出现。因第1颈神经后根一般发育很小，故上颈段脊神经疾病引起的后枕及颈部疼痛统称称为枕神经痛。 本病大多发生于成年人，一部分患者有较明确的病因： 1某些疾病如上呼吸道感染或鼻咽

22、部存在感染病灶，或受凉受潮后可引起枕神经发生炎症病变而引起疼痛。 2大多是由于局部或全身疾病引起的枕神经水肿、变性或脱髓鞘病变而导致枕神经痛。 （l）颈椎疾病：是较常见的原因，可能与增生的骨质压迫上颈段神经有关，上颈椎结核、类风湿脊椎炎或转移痛偶尔也可引起。 （2）椎管疾病：上颈段脊髓肿瘤、粘连性蛛网膜炎、脊髓空洞症等可引起颈枕部疼痛。 （3）寰枕部畸形：颅底陷入症、寰枕关节融合、上颈椎椎体分隔不全、枕大孔狭窄等，主要是对上颈段脊神经等压迫牵扯所致。 （4）颅后窝病变：如颅后窝肿瘤、颅后窝蛛网膜炎等亦可引起枕部及颈部疼痛。 （5）损伤：枕下关节韧带损伤、寰椎前后弓骨折、寰枢椎半脱位、颈椎及颈部

23、软组织损伤等。 （6）全身性疾病：糖尿病、风湿病、疟疾、尿毒症、动脉硬化、有机磷中毒、长期饮酒等可引起枕神经退行病变。 枕神经痛是枕骨下和后头部的疼痛，也可自发性也可因头颈部的动作、喷嚏、咳嗽等而诱发，发作时患者常保持头部不动，呈轻度的倾和侧倾。疼痛常为持续性，也可阵发性加剧，但在发作间歇期枕部可有钝痛。疼痛始自枕骨下区，向后头皮放射，可因压迫枕神经而加剧。疼痛严重时可伴有眼球后可有偏头痛样症状或出现丛集性头痛的自律症状。相当一部分肌紧张头痛患者的头痛也位于相似的区域。检查时可找到枕神经的压痛点。枕大神经的压痛点位于乳突与第1颈椎后面连线中点（风池穴），枕小神经的压痛点位于胸锁乳突肌附着点的后

24、上缘（翳明穴）。当按压这些部位时，患者可感到剧烈的疼痛，疼痛并可沿着神经分布扩散。枕部的皮肤常有感觉减退或触摸感疼痛。 枕神经痛的诊断要点如下： 1患者具有上述的疼痛特征。 2神经支配区痛觉减退。 3检查时，在所累及神经和同侧第2、3颈椎横突处有压痛及放射痛。 4头颈部动作可为诱因。 5枕神经阻滞后疼痛消失。 枕神经必须与源于寰枢椎关节或上椎突关节，或从颈肌附着点的扳机点所致的枕部疼痛相鉴别。 （一）病因治疗 对于有结构损害基础的患者，应尽可能进行病因治疗，如手术切除肿瘤和解除压迫，针对流感各种感染进行治疗等。 （二）药物治疗 l镇痛药物如卡马西平、布洛芬、苯妥英钠等。卡马西平主要是由于阻滞突

25、触传递而起作用，用量为100mg/次，每日3次，宜从小量开始。苯妥英钠0. 1g次，每日3次，此药在未应用卡马西平之前，曾被认为是枕神经痛的首选药，其药理作用与卡马西平相似。 2神经营养剂 大量B族维生素，特别是维生素B12具有镇痛作用，可促进神经的修复，可应用维生素B1 100mg+维生素B 12 5001000ug肌内注射，每日1次。 3肾上腺皮质激素有减轻神经水肿及止痛的作用。地塞米松1. 5mg/d，泼尼松l5_30mg/d可应用5-7人。 （三）局部理疗 急性期可采用间动电流、超短波、紫外线或普鲁卡因离子透入；慢性期宜采用超短波、短波透热或碘离子透入等。 （四）针刺治疗 常用穴位有风

26、池、翳明、后溪、合谷、外关、太冲、昆仑等。 （五）神经阻滞治疗 一般治疗无效者可行局部神经阻滞疗法。 1枕大、枕小神经阻滞枕大神经阻滞穿刺点在患侧乳突与第2颈椎脊突之间连线中点处或枕骨后隆起的外下方2. 5cm处，该处常有压痛。穿刺针针尖避开枕动脉，在穿刺点刺入皮下，然后使穿刺针针尖向上大约45角缓慢推进，患者出现放射痛时，可注入1%利多卡因23ml。待麻木后亦注入神经破坏药12ml。枕小神经阻滞的穿刺点在枕大神经阻滞穿刺点外2.5cm处。对于有炎症因素的可在局麻药中加入糖皮质激素，电可加入维生素B族。对于反复阻滞无效者，可考虑应用神经破坏药，如无水乙醇或1o%15%苯酚甘油阻滞。 2C2C4

27、椎间孔阻滞术可逆性阻滞，用药同上，每个部位不超过4ml多部位阻滞时药量酌减，避免双侧同时阻滞。治疗最好在影像学设备的引导下进行，更加准确和安全。 （六）手术治疗 对于个别疼痛严重患者阻滞治疗的效果不持久者，亦可考虑行枕大或枕小神经等周围神经于筋膜下切除术。颈椎病 因颈椎间盘退行性变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和（或）体征者，称之为颈椎病。 从颈椎病的定义可以看出，本病首先属于以退行性变为主的疾病但又与多种因素有密切关系，它起源于颈椎间盘的退变，颈椎间盘的退变本身就可以出现许多症状和体征，加之合并椎管狭窄，有可能早期出现症状，也可能暂时无症状，但遇到诱因后，出现症状。人多数患者在颈椎原发性退变的基础上产生一系列继发性改变。这些继发性改变包括器质性改变和动力性异常。器质性改变有髓核突出和脱出、韧带骨膜下血肿、骨刺形成和继发性椎管狭窄等。动力性改变包括颈椎不稳，如椎间松动、错位、曲度增加。这些病理生理和病理解剖的改变，构成了颈椎病的实质。 （一）颈型颈椎病 1症状 以青壮年居多颈部感觉酸、痛、胀等不适。这种酸胀感以颈后部为主。而女性患者往往诉肩胛、肩部也有不适。患者常诉