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1、闭合性腹外伤： 脾破裂、左肾挫裂伤失血性休克（2）诊断依据 闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。Hb78gL。左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：失血性休克：血压8055mmHg，脉搏108次分，面色苍白、四冷； （3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。【病例分析】 1 12岁女病人，发热（体温3839）四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反

2、跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2 患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热（体温3

3、8）。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（）。实验室及辅助检查：血常规WBC21.5109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：（1）此病人的诊断是什么？ （2） 诊断依据？ （3）鉴别诊断？（4）请你提出治

4、疗计划？（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（2）诊断依据：病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。化验：血常规WBC21.5109/L、N80%，（3）鉴别诊断、胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩

5、击痛，可除外此诊断可能。急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。（ 4 ）治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。【病例分析题】 1. 女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼

6、痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音（+），肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。2.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼

7、痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000 ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄

8、染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。余（-）。血常规WBC8.5109/L、Hb90g/L X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。问：（1）.你认为此病人的诊断是什么？（2）.有何依据？（3）.需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？（4）.提出治疗计划？ ？ （1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。（2）依据：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁；营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，

9、上腹部压痛（+），胃区振水音（+）；辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。 透视见膈下游离气体。（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。 瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应

10、用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。（4） 治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，

11、不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 （1）诊断及诊断依据？ （2）鉴别诊断？ （3）进一步检查？ （4）治疗原则？答案：（1）诊断及诊断依据：诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面 （2）鉴别诊

12、断：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等 其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 （3）进一步检查： 尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质 （4）治疗原则： 禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹

13、痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.T38.7， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大， 心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。Hb 162g/L， WBC 24

14、.6109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。 （1）诊断及诊断依据？ （2）鉴别诊断？ （3）进一步检查？ （4）治疗原则？（1）诊断及诊断依据 诊断：急性阑尾炎（化脓性） 诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高 （2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎 （3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态 （4）治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6/天，不成形，间断带暗红

15、色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。T37.2，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。大便潜血（+）， 血WBC4.6109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. 诊断 结肠癌排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（+）

16、；右下腹肿块伴消瘦、乏力炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超病理证实后行根治性手术；辅助化疗1. 简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ？诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血问诊内容 （1）现病史根据主诉及相关鉴别询问呕血的性质、量、次数 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史 发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 此次发病之诱因 （2）诊疗经过 原有疾患（肝病）诊疗情况 此次发病后处

17、理经过 是否做过上消化道造影 相关病史（1）胃部疾病史 （2）胆道疾病史 （3）药物过敏史 2.男性，57岁左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。T37.0，P110次/分，Bp92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（），肠鸣音可闻，弱。Hb80g/L，WBC90109/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依

18、据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案:1、诊断及诊断依据：（1）诊断:脾破裂，腹腔内出血；左胸肋骨骨折。（2）诊断依据 ：左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。2、鉴别诊断：（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（2）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠（3）血胸。 3、进一步检查： （1）腹部B超，腹部平片。 （2）胸片。 （3）腹腔穿刺。 4、治疗原则： （1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。 （2）开腹探查：脾切除。 （3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。3.女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天。你作为住院医师，按照标准住

19、院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?1、诊断：梗阻性黄疸2、问诊内容: （1）现病史 有无肝炎接触史，药物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 食欲，体重和睡眠情况 （2）诊疗经过 内科、传染科诊疗情况 影像学诊断情况 （3）相关病史 肝胆系统疾病史 胃十二指肠病史 药物过敏史 1.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。1） 最可能的诊断是什么？2） 若行手术治疗，术式是什么？3） 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪

20、些？胆囊结石，胆总管继发结石胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术有两种方法：留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。2.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。38.5，P90次/分，R18次/分,BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大

21、小之包块边缘，触痛，Murphy征（+）。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音较弱。120g/L，WBC162109/L，N89。急性胆囊炎。发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征（+）。WBC上升，中性粒细胞增高。（2）鉴别诊断：胃扩张，胃炎或穿孔。肝脓肿。急性胰腺炎。（3）进一步检查：腹告口B超、CT。血尿淀粉酶，肝功能。腹部立位x线片。（4）治疗原则：抗感染，利胆治疗。开腹探查：胆囊切除术。对症治疗。3女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容？胆总管结石并发感染（2）问诊内容 现病史 腹痛发作情况（部位，性质是否向右肩部放射） 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 发热类型、程度，是否伴有寒战 有无肝炎接触史，药物中毒史 诊疗经过 急诊诊治情况 血尿便与黄疸有关的检查结果 影像学诊断情况 （3）相关病史 肝胆系统疾病史 有无上腹部手术史 药物过敏史 男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月梗阻性黄疸（胰头癌） 现病史 是否伴有腹痛或腰背痛 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 肝炎、肝硬变史 胆道疾病史 药物过敏史 2.男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时急性胰腺炎 现病史根据