煤矿安全事故解析Word下载.docx

1、地面建有瓦斯抽放站，安装了2台水环式真空泵。煤矿为双回路（石川线、石大线）供电，一级排水，“六大系统”建设齐全、完善。（二）开拓与开采情况煤矿采用平硐暗斜井开拓，布置两个进风井、一个回风井，主平硐标高为+1041.604m，副平硐标高为+1041.652m，回风平硐标高为+1076.704m。开采+915m一个水平，划分2个采区（+915m采区、+850m采区）。目前开采+915m采区（分成+993m、+950m、+915m水平3个区段）。矿井开拓煤量105.5万吨，准备煤量21.3万吨，安全煤量9.5万吨，回采煤量9.5万吨。2016年5月16日，兴文县安全监管局对该矿验收合格后同意该矿恢复

2、生产，核准1个采煤工作面（11032采面），1个掘进工作面（+915m顶板抽放道），1个维修作业点（11033回风巷维修）。事故发生时，煤矿核准的11032采煤工作面正常生产，核准的1个掘进工作面和1个维修作业点均未施工；另有11033运输巷施工瓦斯抽采钻孔治灾。（三）煤矿防灭火工作开展情况2009年6月煤矿技改按自然发火矿井进行设计，企业在建设过程中按照设计成立了防灭火工作领导小组，建立了相关管理制度，在井下主要硐室配备防灭火设施、安设了CO传感器，配备了CO检测设备。2014年5月5日，环远煤矿在投产前对B3、B4煤层自然发火倾向性重新鉴定为不易自燃，便按照不易自然发火设定煤层管理等级，未

3、执行相关管理制度和措施，如未对井下采、掘作业地点CO浓度进行日常检查，CO传感器也未定期进行维护和校检，对煤矿放炮后CO超限也未重视。二、事故区域及防突工作开展情况（一）事故区域概况事故地点位于11033运输巷施工顺层瓦斯抽采钻孔处，事故区域涉及11033运输巷、三号石门及+950m顶板抽放道西段。11033运输巷距离11033回风巷70m，下部为未开采区域，东部为未施工的11033运输巷，西部距煤矿边界40m，距大旗煤煤矿田边界90m；结合相关资料分析，事故区域无采空区。11033运输巷断面为4.6m2，净高2.2m，上宽1.8m、下宽2.6m，采用工字钢架棚支护，棚间距1.0m，用竹笆片和

4、木材背帮接顶。采用正压供风，有独立的回风系统，在+950m顶板抽放道11033材料上山（该巷现为11033运输巷掘进工作面的回风上山）以东15m处安设两台FBD5.0211型号的对旋式局部通风机，配备500mm风筒，风筒出口距离掘进工作面碛4m，风量240m3/min。（二）+950m顶板抽放道三号石门揭煤措施煤矿于2015年3月9日按照石门揭煤抽采设计，在+950m顶板抽放道11033材料上山以西186m处开口布置三号石门，石门设计长度17 m，开口处（距B4煤层顶板法向距离4.33m）布置42个抽采钻孔，工程量1406.3m，钻孔控制石门巷道轮廓线外两侧各15m，斜倾方向下侧12m、上侧1

5、8m，3月29日施工结束，4月上旬投入使用。2015年11月10日施工4个测试孔对石门抽采效果进行检验，测试报告显示：1#检测孔残余瓦斯含量8.0043m3/t，不达标；2#、3#、4#检测孔数据达标。鉴于三号石门开口处抽采管路压扁，抽采效果不佳，煤矿为进一步治灾，编制措施并上报兴文县安全生产监督管理局备案，将三号石门向煤层方向掘进8m后（距B4煤层顶板法向距离0.95m），于2015年12月21日至2016年1月2日，在碛头补打88个排放钻孔进行瓦斯排放，2016年1月15日至19日进行补充测试，测定残余瓦斯含量为5.4065m3/t（达标）。煤矿经核准后于2016年1月21日继续掘进三号石

6、门，1月27日正常揭穿B3煤层，沿煤层向西掘进11033运输巷15m，掘进到11033采煤工作面的开切眼位置停止掘进、保持正常通风。（三）11033工作面的区域防治煤与瓦斯突出措施11033工作面采取施工顶板穿层钻孔和工作面顺层钻孔预抽煤层瓦斯作为区域防治煤与瓦斯突出措施。1顶板穿层钻孔预抽情况+950m顶板抽放道东段长420m（11033材料上山以东），施工顶板穿层条带抽采钻孔69组，每组6个钻孔，钻孔间距5m，钻孔总进尺14490m，平均钻孔深度35m，控制煤层掘进条带30m，抽采钻孔于2015年7月中旬全部投入使用。+950m顶板抽放道西段长186m（11033材料上山以西），施工顶板穿

7、层条带抽采钻孔28组，每组6个钻孔，钻孔间距5m，钻孔总进尺4704m，平均钻孔深度28m，控制煤层掘进条带30m，抽采钻孔于2015年6月中旬全部投入使用。211033采煤工作面顺煤层瓦斯抽放钻孔施工情况2016年5月，煤矿在11033运输巷内采用煤电钻沿倾斜方向施工30个顺煤层排放钻孔。2016年6月12日中班、夜班，在距离11033运输巷碛头10m处，沿B3煤层真倾斜方向施工了1#抽采钻孔42.4m，打穿顶板岩石停止施工；6月13日早班、中班，在距离11033运输巷碛头11m处，平行于1#钻孔施工了2#钻孔36m，打穿底板岩石停止施工；6月13日夜班在距离11033运输巷碛头12m处，平

8、行于2#钻孔施工了3#钻孔28m；14日早班继续施工3#钻孔时发生了事故。三、事故发生、报告及抢险救援经过（一）事故发生经过2016年6月14日7时30分，矿长甘在权、当班带班矿领导成朝金组织召开作业人员班前会，安排当班工作并强调了安全事项（早班29人分工为：带班矿长成朝金、总工张维强、副总工何军、安全科长黄伟4人负责井下安全检查；王正贤采煤班组与瓦斯检查工赵泽刚、安全员李立其、放炮员任德贵共15人到11032采煤工作面作业；瓦斯检查工阮光泽与抽采工阮光彬、袁永奎3人到11033运输巷施工抽采钻孔；瓦斯检查工成廷华负责检查+915m东翼顶板抽放道、井底水仓瓦斯并清理水仓水沟；瓦斯检查工侯万全负

9、责井下瓦斯巡检，另外1名电工、2名运输工、1名机车司机、1名挂钩工负责相关辅助工作）。8时20分，29人陆续入井；11时，成朝金到11033运输巷检查，11时50分离开；12时，侯万全到11033运输巷检查，碛头瓦斯浓度为0.8%；黄伟（9时20分）、张维强（12时00分）、何军（12时30分）先后到11033运输巷施钻点检查，均未发现异常情况。13时49分，值班监测监控工刘应双发现监控系统总回风CO传感器超限报警（13时58分达到峰值269.67 ppm），立即到矿行政办公室向田学成、甘在权、何军汇报了情况；13时50分，甘在权、何军到监控室查看情况，甘在权于13时57分打电话到11033运

10、输巷钻孔施工点，询问是否有电缆燃烧或发火等情况，瓦斯检查工阮光泽接电话说一切正常。13时59分，何军打电话到+915m水泵房询问情况，到水泵房抽水的瓦斯检查工赵泽刚接电话说一切正常；甘在权于14时用调度电话全呼井下，成朝金在+950m避难硐室接了电话，甘在权便安排成朝金前往11033运输巷查看情况，成朝金在走到距11033材料上山以西40m处因CO中毒晕倒，阮光彬、袁永奎、阮光泽3人在三号石门段因CO中毒晕倒。（二）事故报告及抢险救援情况6月14日16时30分，矿井准备放交班炮（井外放炮，要求井下作业人员全部撤至地面），井口检身人员甘在彬清点人员时发现成朝金、阮光泽、阮光彬、袁永奎没有出井。矿

11、长甘在权得知情况后于16时51分带领安全员袁跃富（兼职救护队员）、瓦斯检查工叶洪超入井寻找，在11033运输巷回风与新鲜风流合流处附近感觉气味异常，头痛，甘在权等便返回到避难硐室，并打电话向总经理田学成汇报了现场情况；田学成接到电话后于17时05分入井，17时34分到达+950m避险硐室，会同甘在权、袁跃富到11033运输巷回风与新鲜风流合流处查看情况：通风正常，所有设施、设备无异常，气体有异味，感觉头痛，回风甲烷传感器显示瓦斯浓度为0.7%，没有发现有煤与瓦斯突出、爆炸迹象，田学成等人便戴上自救器往11033运输巷方向寻找，在走到离11033运输巷回风与新鲜风流合流点40m处发现成朝金倒在巷

12、道内，现场人员立即将成朝金抬至进风流进行人工呼吸，发现成朝金已无生命体征，约18时30分田学成等人撤至地面，立即电话向业主黄庆汇报了事故情况，并组织相关人员对井下灾区情况进行分析和制定救援方案。20时，田学成、甘在权、黄伟、袁仁越、郭世兵、袁跃富、叶洪超等佩戴自救器再次入井救援，到达11033运输巷回风与新鲜风流合流处，田学成、黄伟、袁跃富、郭世兵4人往11033运输巷方向查看情况和寻找其余3人，甘在权等3人在新鲜风流中进行待命；救援人员在三号石门开口处发现袁永奎、阮光彬倒在地上，再往里5m处又发现阮光泽倒在地上，3人均无生命体征，救援人员当时感觉四肢无力、头痛，便立即撤出灾区，21时30分撤

13、至地面。6月14日21时32分，兴文县石海镇安监站站长王琪接到环远煤矿业主黄庆的事故报告后，立即向兴文县安全监管局报告了事故情况，接报后，兴文县党委政府立即启动应急响应，成立事故抢险救援指挥部，先后调集兴文县矿山救护队、宜宾市矿山救护队、芙蓉集团救消大队相继赶到事故现场，38名救护指战员全力开展事故抢险救援工作，于15日3时40分在三号石门处发现袁永奎、阮光彬、阮光泽3名遇险人员（3人均已死亡），15日4时52分，将遇难者运送出井，救援工作结束。事故共造成4人遇难。四、事故原因及性质（一）直接原因三号石门揭煤期间和揭煤后，对揭煤前施工的密集的穿层抽采和排放钻孔破坏原生煤体未采取可靠的预防自然发

14、火措施，11033运输巷轮廓线以外深处破碎、疏松煤体氧化、蓄热，施工11033运输巷第三个钻孔时导通，高压压风加速煤体自燃，产生大量高浓度CO，并通过11033运输巷顶部裂缝涌出，致使回风侧3名作业人员和1名带班副矿长CO中毒死亡。（二）间接原因1煤矿对井下火灾灾害设防等级不够。煤矿企业对煤层自然发火灾害认识不足，管理措施不到位。煤矿设计中明确B3煤层属自燃煤层，煤矿应按自然发火矿井管理。2014年5月B3、B4煤层均被鉴定为不易自燃煤层后，煤矿企业思想认识上有所放松，虽然按照设计要求安设了CO传感器、增设了消防设施器材、配备了CO检支管等，但始终认为煤炭不会自燃，因此，煤矿在平时对井下采、掘

15、作业地点安全检查时，并未对煤炭自燃发火标志性气体（CO）进行检查，对放炮时CO超限也未引起重视，对CO传感器也未定期进行维护和校检。同时，煤矿未及时按照四川省安全监管局 四川煤监局关于加强2016年煤矿瓦斯和水害防治工作的意见（川安监201613号，以下简称意见）要求按自然发火矿井管理。2煤矿企业技术管理不到位。煤矿企业治灾措施不科学，对强力治灾可能造成的次生灾害缺乏预见性，也未采取针对性的防止煤层自燃的措施。在三号石门抽采效果检验不达标的情况下，没有继续抽采，而是为抢进度、抢时间，未考虑煤层有自燃的可能性，采取向煤层方向掘进8m（至B4煤层顶板法向距离仅0.95m）后，再补打88个排放孔，石

16、门揭煤后又施工了30个顺层排放孔，致使在900m2范围内打了180余个抽放孔、排放孔，为煤炭氧化自燃提供了条件，未采取预防自然发火措施。在11033运输巷施工顺层钻孔，对钻孔导通破碎的煤体和原穿层钻孔，打钻排渣的压风可能导致的后果缺乏预计性和防范措施。3.煤矿企业应急处置不当，盲目施救、导致事故扩大。煤矿在14日13时49分发现总回风巷CO浓度严重超标时，只是打电话询问情况，未立即启动应急响应，未按要求立即撤出井下作业人员、认真查明超限原因，还盲目安排人员在未佩戴救援装备的情况下到事故区域查看情况，也未进一步跟踪原因。在中班交接班时发现4名人员未及时升井的情况下，管理人员又盲目带领人员下井探险

17、，同时发现事故区域有大量不明气体且有人员伤亡时，未及时向地方政府及监管监察部门报告，自行组织人员商量方案并再次违规安排人员下井探险，险些造成事故的进一步扩大。4煤矿安全管理不到位，制度不执行、措施不落实。煤矿未严格执行矿级领导带班制度，带班副矿长成朝金为提前出井将人员定位识别卡交给采煤工人带出井，弄虚作假；隐患排查治理不到位，对CO传感器未定期维护校检，对11033运输巷处潜在的自燃发火隐患未有效预见；施工钻孔的3名防突工未经培训取得资格证；三号石门掘进工作面应在距煤层顶板法线距离不低于5m处停掘，而实际停掘位置只有0.95m，违反石门揭煤规定。5煤矿安全培训教育不到位，管理及作业人员自主保安

18、意识和自救互救技能差。管理人员对应急预案不熟悉，发现CO超限后，未提醒井下作业人员采取自救措施，或启动应急预案，现场作业人员在矿长提醒井下可能存在大量CO超限的情况下，未及时采取自救措施。特别是带班副矿长成朝金前往事故区域查明CO超限原因时，未采取相应的防护措施，导致自身死亡，造成了事故扩大。6.兴文县安全监管局、兴文县石海镇政府对环远煤矿落实安全生产主体责任监督不到位，未认真督促煤矿落实意见关于开展防灭火专项清理整治的各项要求，对环远煤矿防治煤层自然发火工作重视不够，对企业瓦斯治理中可能出现的煤层自燃缺乏预见性，对企业防灭火工作措施落实的监督检查不够。兴文县政府对安监部门和石海镇镇政府煤矿安

19、全生产监管工作督促检查不力。（三）事故性质经调查认定，环远煤矿“614”较大瓦斯事故是一起生产安全责任事故。五、对事故责任单位和责任人的责任认定和处理建议（一）对煤矿企业的责任认定及处理建议环远煤矿落实安全生产主体责任不到位，对煤层自然发火认识不足，未认真落实意见关于开展防灭火专项清理整治的各项要求，对自燃发火灾害设防等级不够；防灭火措施落实不到位，对煤矿瓦斯治理中采取的密集钻孔抽、排放可能带来的自然发火灾害没有采取针对性的措施，对CO传感器等维护不到位，日常未进行CO检查；对事故的应急处置和应急救援不当，迟报事故；未严格执行矿级领导带班制度，对职工安全培训教育不到位，对煤矿特殊工种作业人员培

20、训不到位，对此次事故负主体责任。根据生产安全事故罚款处罚规定（试行）（国家安监总局令第13号）的有关规定，建议对环远煤矿处罚款60万元。（二）对煤矿企业相关责任人员的责任认定及处理建议1.建议追究刑事责任的人员（1）田学成，环远煤矿法定代表人、总经理，煤矿安全生产第一责任人，负责煤矿全面工作。未认真履行安全生产管理职责，对煤层自然发火认识不足，未认真落实意见关于开展防灭火专项清理整治的各项要求，设防等级不够；对煤矿瓦斯治理可能带来煤炭自燃等次生灾害预见不足，防灭火措施落实不到位；对事故的应急处置和应急救援不当，未及时启动应急响应，盲目冒险组织施救，迟报事故；对隐患排查、矿级领导带班、安全培训等

21、工作监督管理不到位，对此次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，依据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定（国务院令第310号）第三条规定，建议移送司法机关追究刑事责任。（2）甘在权，环远煤矿矿长，负责煤矿安全生产管理工作。未认真履行安全生产管理职责，未认真落实意见关于开展防灭火专项清理整治的各项要求，设防等级不够，对煤矿防灭火管理工作重视不够，采取的防灭火措施不到位；对煤矿瓦斯治理可能带来煤炭自燃等次生灾害预见不足，对事故当班CO严重超限的应急处置和事故应急救援组织指挥不当，未按照强化煤矿瓦斯防治十条规定（国家安监总局令第82号）要求立即撤出井下作业人员、认真查明超限原因，盲目安排带班副矿长成朝金在未

22、佩戴救援装备的情况下到事故区域查看情况，造成事故扩大；对隐患排查、矿级领导带班、安全培训、特殊工种作业人员配备等工作监督管理不到位，对此次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，依据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定（国务院令第310号）第三条规定，建议移送司法机关追究刑事责任；依据中华人民共和国安全生产法第九十三条规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。2建议免于追究责任的人员成朝金，环远煤矿事故当班带班矿长。安全意识不强，自救互救意识不强，违章作业，在未佩戴救援装备的情况下冒险到11033运输巷事故区域查看情况造成自身死亡，对此次事故负主要责任，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。3建议给予

23、行政处罚的人员（1）黄庆，环远煤矿业主。未认真履行工作职责，落实主体责任不到位，安全监督管理不到位，对煤层自然发火认识不足，未认真落实意见关于开展防灭火专项清理整治的各项要求，设防等级不够，对此次事故负重要责任，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十八条二款，建议对其处上一年年收入40%的罚款2.4万元；迟报事故，按照生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十一条二款，建议对其处上一年年收入60%的罚款3.6万元，建议两项并处罚款6万元。（2）张维强，2016年4月起开始担任环远煤矿总工程师，负责煤矿技术管理、“一通三防”技术工作。未认真履行工作职责，对煤矿技术工作管理不到位，编制的11033运输

24、巷抽采钻孔安全措施未考虑可能引起煤层自燃等因素，防灭火措施不完善，未组织工人学习、培训；改变11033运输巷施钻方式、顺序后未及时制订补充措施；对煤矿防灭火工作管理不到位，对此次事故负重要责任。依据四川省安全生产条例第七十八条的规定，建议对其处罚款4万元。（3）阮光勇，环远煤矿安全副矿长，负责煤矿安全管理工作。未认真履行工作职责，对煤矿安全管理不到位，隐患排查治理长效机制不健全，对CO监测探头未维护校检、未进行CO检查等情况未发现并制止；对作业人员的安全培训教育不足，事故区域打钻防突工有3人未培训取得资格证未制止，对此次事故负重要责任。依据四川省安全生产条例第七十八条的规定，建议对其处罚款3.

25、6万元。（4）何军，环远煤矿副总工程师，负责煤矿防突管理工作，协助总工负责煤矿“一通三防”技术工作，分管监控室。未认真履行工作职责，在设计三号石门揭煤措施时，对煤矿瓦斯治理可能带来煤炭自燃等次生灾害预见不足，防灭火措施不完善；在事故当班CO严重超限情况下，未及时组织查明CO超限原因；对煤矿安设的CO传感器未按规定定期维护校检，对此次事故负重要责任。（5）黄伟，环远煤矿安全科长，负责煤矿日常安全监督检查工作。未认真履行工作职责，对隐患排查、矿级领导带班、安全培训和CO传感器维护校检等工作监督管理不到位，对此次事故负重要责任。依据四川省安全生产条例第七十八条的规定，建议对其处罚款2.4万元。（三）

26、对有关责任单位及责任人员责任认定和处理建议1.对有关责任人员责任认定和处理建议（1）王琪,兴文县石海镇安监站副站长、环远煤矿驻矿安监员，负责对环远煤矿的日常监督管理工作。未有效履行职责，未认真督促煤矿落实意见中关于开展防灭火专项清理整治的各项要求，对环远煤矿防灭火工作措施落实的监督检查不够，对此次事故负有直接监管责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定（监察部、国家安全监管总局令第11号），建议兴文县监察局给予行政记过处分。（2）陈权，兴文县安全监管局煤炭行业管理股工作人员，2016年2月底起，为兴文县安全生产监督管理局联系环远煤矿工程技术人员，同时为县领导挂包环远煤矿联络人员，负有

27、指导企业抓好隐患排查和整改工作，督促煤矿采掘部署和瓦斯治理方案的落实等工作职责。今年以来，参加了对环远煤矿的节后复产验收和安全检查、技术指导工作，对环远煤矿的技术指导不足，未认真督促煤矿落实意见中关于开展防灭火专项清理整治的各项要求，对此次事故负有重要监管责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定（监察部、国家安全监管总局令第11号），建议兴文县监察局给予行政警告处分。（3）熊学东，中共党员，兴文县安全监管局煤炭矿山安全监管股股长，负责对煤矿企业的日常监管工作。对环远煤矿落实主体责任监督不到位，对煤矿煤层自然发火设防等级不够、防灭火工作措施落实监督检查不够，未认真督促煤矿落实意见中关于

28、开展防灭火专项清理整治的各项要求，对此次事故的发生负有重要监管责任。（4）涂会明，兴文县安全监管局总工程师，负责煤矿安全生产技术工作。对环远煤矿瓦斯治理可能带来的次生灾害，在技术上指导不足，对环远煤矿防治煤层自然发火工作重视不够，未认真督促煤矿落实意见中关于开展防灭火专项清理整治的各项要求，对此次事故发生负有主要领导责任。（5）曾云庭，中共党员，兴文县安全监管局党组书记、局长，负责兴文县安全监管局全面工作。监督检查环远煤矿落实主体责任不到位，对此次事故发生负有重要领导责任。鉴于其2016年6月8日才担任兴文县安全监管局局长，建议由兴文县监察局对其诫勉谈话。（6）罗雪松，中共党员，兴文县石海镇人大主席，联系环远煤矿安全生产工作。对镇安全生产监管和执法力量不足重视不够，督促煤矿企业落实主体责任不到位，对煤矿安全工作监督检查不力，对此次事故负有重要领导责任。根据中国共产党纪律处分条例，建议兴文县纪委给予党内警告处分。（7）谢中良，中共党员，中共兴文县石海镇党委副书记、石海镇人民政府镇长，负责石海镇人民政府全面工作，石海镇安全生产工作第一责任人。履职不到位，未及时补充或调整驻矿安监员，对驻矿安监员监管不到位，对驻矿安监员不能正常履职重视不够（环远煤矿的2名驻矿安监员同时监管2处煤矿和5处硫铁矿），对此