1、 住院号：入院诊断：手术方式：手术者：麻醉方式：手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解此治疗存在的风险及其并发症如下：1.手术风险及并发症麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；必要的需转院输血。 术中损伤神经、血管及邻近器官。 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合； 脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气
2、胸等； 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 尿路感染及肾衰； 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题； 血栓性静脉炎；以致肺栓塞、脑栓塞； 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力； 再次发生异位妊娠（保留功能性手术）； 持续性异位妊娠（保留功能性手术）；2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外
3、，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
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