高热护理常规范本模板Word文件下载.docx

1、【健康指导】1、嘱咐患者食用易消化、高热量、低蛋白的饮食，多饮水.2、穿着宽松、棉质、透气的衣服，以利排汗，如汗湿了衣物应及时更换，更换时防止着凉。3、告知患者发热的常用处理方法：冰枕、冰敷、冰垫、温水擦浴、醇浴以及药物降温.4、告知患者忌自行滥用退热药和消炎药。惊厥护理常规1、患者的意识、瞳孔、生命体征. 2、惊厥发作持续时间长短、性质及频率并记录. 3、惊厥发作时伴随的症状及异常情况并记录。4、严密观察患者的呼吸形态如频率、深度、节律及发绀状况。5、观察镇静药的效果与不良反应。1、低效性呼吸形态:与惊厥发作时抽搐持续状态、喉部痉挛、唾液或支气管分泌物增多等有关。2、自我防护能力改变：与突然

2、意识丧失、抽搐、抽搐持续状态等有关.3、组织灌注量改变（脑）：与惊厥抽搐时脑缺氧、脑水肿等有关.4、潜在并发症窒息/吸入性肺炎。5、潜在并发症-骨折/脱臼或损伤。1、宜绝对卧床休息，专人护理，病室保持安静、舒适。2、高热时遵医嘱给予物理降温、药物降温,并保证摄入足够的水分。3、注意口腔护理及退热后的皮肤护理，勤换衣裤，预防着凉.4、遵医嘱使用抗生素。5、密切观察并记录抽搐的模式，并报告医生。6、诊断未明确的，协助医生做好各项检查.7、应备齐急救药品如镇静药，此外应备齐开口器、压舌板、舌钳、氧气、中心吸引设备等急救器械。8、惊厥发作期间的护理：（1）医护人员要保持冷静,并一直陪伴在患者旁边,切勿

3、离开.（2）遵医嘱使用镇静药，抽搐发作时予以急救措施，可掐水沟（人中）、合谷等穴位。（3）保持呼吸道通畅：保持仰卧，将头偏向一侧，将适当厚度的布类放在患者的上、下臼齿之间（切勿强行扳开），分泌物过多时予以抽吸，必要时使用吸引器,以防窒息。有发绀者给予氧气吸入.（4）避免患者受伤害：松开颈部紧身衣物，移开周围可能造成身体伤害的物品、家具，以床栏、围垫等保护。可给予患者颈部下置一软枕。（5）预防骨折及其他损伤：抽搐时不要用力按压患者肢体,应及时使用牙垫,防止舌咬伤。可用双手轻抓住患者的双手或头部,以减轻抽搐加剧或与床板碰伤，床两侧一定要加床栏。1、注意保暖，预防上呼吸道感染。2、向患者讲解惊厥发作

4、的原因机制及发作期间和发作后的护理.3、加强锻炼，增加抗病能力.4、惊厥发作较频繁者，应限制在室内活动，必要时卧床休息并加床栏，有专人守护防止意外损伤；发作时应设法保持呼吸道通畅，防止舌咬伤。5、高热时应多饮水，及时采取有效措施退热。昏迷护理常规1、严密观察生命体征、瞳孔大小及对光反应.2、评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解昏迷的深度.3、观察患者呼吸道是否通畅，观察患者有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常，观察记录尿量，必要时记录出入水量，作为指导每天补液量的依据。4、观察有无感染（呼吸道、泌尿道等）、压疮、足下垂等并发症.5、药物治疗效果。1、自理缺陷:与意识障碍有关。2、有误吸的危险：

5、与昏迷时咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。3、有受伤的危险：4、有皮肤完整性受损的危险:与意识障碍、长期卧床等有关。5、营养失调低于机体需要量：与意识障碍不能主动进食等有关。1、专人护理,严密观察病情，做好抢救准备，备好一切用物，以免延误抢救.执行操作时呼唤患者的姓名，向患者家属解释操作目的及注意事项。2、患者宜取平卧或侧卧位，头偏向一侧，随时清除及抽吸呼吸道内、口腔内分泌物，保持呼吸道通畅.3、加强基础护理：（1）眼睛护理:对两眼不能闭合者，应涂眼膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎.（2）口腔护理:24次/d。（3）皮肤护理：保持床褥清洁干燥，定时翻身，做到“六勤一注意”，即勤观察

6、、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换，注意交接班。保护骨隆突处或受压部位，可运用波纹气垫或凝胶垫等预防压疮.4、补充营养和水分：按医嘱给予鼻饲流质或完全胃肠外营养，并定期更换胃管。5、确保患者安全:对烦燥不安者，应加床栏，必要时使用约束带，以防意外发生;修剪指甲,以防抓伤;对牙关紧闭、抽搐患者,可用开口器、牙垫，防止舌咬伤和舌后坠.同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全,记录24小时出入水量。注意保暖和降温,防止烫伤和冻伤。6、加强失禁护理。昏迷患者可在无菌操作下行导尿术.留置尿管者执行尿管护理常规，做好尿道外口护理.保持会阴部清洁干

7、燥。7、保持肢体处于功能位，定期给予被动锻炼与按摩，早期进行康复.8、保持各类导管通畅,应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落,保持其通畅,发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染.9、遵医嘱正确执行药物治疗等。10、心理护理：主要针对患者家属。昏迷患者待其意识逐渐恢复清醒后给予所患疾病的健康指导。心搏骤停救护常规1、观察患者有无意识丧失、面色死灰.2、判断大动脉（劲动脉、股动脉）搏动是否消失。3、判断呼吸是否停止,瞳孔有无散大。4、手术患者是否出现伤口不出血或出血停止。5、观察心肺复苏是否有效。1、组织灌注量改变：与心搏骤停有关.2、预感性悲哀：与心搏骤停死

8、亡威胁有关。3、恐惧:4、不能维持自主呼吸：与心搏骤停导致肺功能受损等有关.1、将患者平卧地上或硬板床上，呼叫有关人员参加。确定患者心搏骤停后立即右手握拳捶击胸骨下段数次,如确认呼吸同时停止，开放呼吸道，去除口鼻分泌物，应先口对口吹气4次，即行胸外心脏按压35次，如此反复。2、迅速建立2条静脉通路，以维持有效循环和使用各类抢救药物.3、在某些情况下如胸廓有畸形,伴胸膜腔内大出血、张力性气胸、心包积液行胸外心脏按压、人工呼吸后10分钟，心跳仍未恢复予以开胸，及早行胸内心脏按压。4、保持呼吸道通畅与吸氧（流量为56L），紧急情况下，可采用环甲膜穿刺，改善通气.必要时行气管内插管或气管切开和使用人工

9、呼吸或呼吸机。5、心电监护显示心室颤动者，用电除颤。6、备齐抢救药品和用物,能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给急救处理，并保留安瓿备查。7、严密观察心肺复苏是否有效,并做好详细记录.8、做好复苏后的各种护理,严防并发症的发生。1、心跳、呼吸恢复后，告诉患者已度过危险期,不要紧张，保持情绪稳定。2、指导患者在病情未稳定时，要绝对卧床休息。3、指导患者积极配合医务人员进行后续治疗。4、向家属讲清楚患者的病情,请家属配合。急腹症救护常规1、询问病史，注意患者的年龄、性别、职业，有无外伤及手术史以及疼痛与进食、排便、排气的关系。2、检查患者的腹部有无腹膜刺激征，

10、肠鸣音的活动情况,同时注意全身的情况.3、注意患者的神志、瞳孔、生命体征，及时发现有无休克。4、了解血常规的检查结果，如白细胞计数检查等；其他辅助检查如B超、CT等检查结果。5、治疗过程中观察患者疼痛有无控制，是否有腹腔内病变。6、疑有腹腔出血的患者，应协助医生及时行腹腔穿刺。1、疼痛：与腹腔内病变有关.2、焦虑：与起病急骤及担心预后有关。3、知识缺乏:缺乏与疾病相关的知识.4、有体液不足的危险:与体液丢失、禁食、胃肠减压等有关。5、潜在并发症腹腔内脏器穿孔、出血或感染。（1）对已明确诊断，如泌尿系结石所致的肾绞痛的患者，遵医嘱采取解痉镇痛治疗,做相应检查，以便进一步治疗。（2）对诊断不明确的

11、急腹症患者，留院观察，协助完善相关检查，严密观察病情变化。（3）在患者急性疼痛发作时分散注意力，如默念数字、有节律地呼吸、听音乐等.（4）协助患者采取舒适体位，必要时按摩病变部位，以降低肌肉张力,增加舒适感。（1）主动热情接诊，予以关心,稳定患者情绪。（2）在患者接受各种检查和治疗前耐心解释，使其了解其意义并积极配合。3、知识缺乏：（1）解释疾病的相关病因、预防。（2）在治疗过程中告知患者药物的治疗作用及不良反应.4、体液不足的危险：（1）迅速建立静脉通路，根据医嘱合理安排输液顺序及输液速度。（2）密切观察病情变化，消化液大量丢失时，应遵医嘱输注平衡液。（3）在腹腔出血或休克者，加快输液速度，

12、必要时可遵医嘱抽血急查血型、交叉配血、输血。（4）对于神志不清或尿量较少者,留置尿管、记录尿量，根据尿量调节输液速度及量。5、潜在并发症腹腔内出血或感染：（1）密切观察患者的生命体征，及时发现有无休克。（2）观察腹部体征，患者腹痛加剧表示病情加重,局限性疼痛转变为全腹痛，并出现肌紧张、反跳痛,则炎症扩散，应马上通知医生处理。（3）若体温升高,白细胞计数和中性粒细胞比例上升,多为感染征象，应及时通知医生。1、指导原有慢性腹内脏器疾病的患者了解和掌握相关疾病的预防知识并保持良好的心理状态。2、如胃肠道功能不佳者,应保持良好的饮食、卫生习惯；保证清洁、易消化的均衡饮食。3、胆道疾病和慢性胰腺炎者需适

13、当控制油腻饮食。4、反复发生粘连性肠梗阻者应避免暴饮暴食及饱食后剧烈运动。5、有溃疡病者，应遵医嘱定时服药。6、对于泌尿系结石的患者鼓励其大量饮水,在病情允许的情况下适当做些跳跃运动，改变体位，促进排石。多发伤救护常规1、观察患者有无头颅伤，观察神志、瞳孔、面色、生命体征及有无活动性出血等。2、观察患者呼吸道是否通畅,有无张力性气胸或开放性气胸.3、观察患者有无腹腔内出血,内脏损伤。4、观察患者有无泌尿系统的损伤，有无血尿、下腹胀痛等。5、观察患者有无骨外伤，有无骨盆、脊柱的骨折，有无四肢的骨折等.6、查看患者有无皮肤的广泛撕脱伤。1、气体交换受损：与疼痛、胸部受伤、胸廓活动受限有关。2、体液

14、不足:与大出血、血容量减少有关。3、疼痛：与组织损伤有关。4、焦虑、恐惧:与突然、强烈的意外损伤有关.5、有感染的危险:与血肿、组织坏死有关。（1）立即用厚敷料加压包扎患处，如是开放性气胸，则用凡士林纱布封闭伤口。（2）保持呼吸道通畅，防止窒息。鼓励和协助患者保持功能体位，及时清除口腔、呼吸道内的血液、痰液及呕吐物。（3）给予高流量氧气吸入，备吸引器于床旁，对痰液黏稠不易咳出或有血块堵塞时及时给予吸痰。（4）严密观察呼吸,如有呼吸困难、堵塞、窒息立即行气管内插管,必要时予气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。（1）迅速建立静脉通路，补充有效循环血量是抢救的重要措施,是抗休克的关键，应立即建立2条以上的

15、有效静脉通路，同时抽血查血型和交叉配血。对有可能发生休克者，加快点滴速度。（2）控制出血，对有活动性出血的患者应迅速查明原因给予止血。（3）在监测中心静脉压的前提下，补充液体量，维持水、电解质及酸碱平衡。（4）遵循边治疗边诊断、先治疗后诊断的原则，在抗休克的同时做好术前准备。（5）严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸部、腹部和肢体活动等情况，及时发现受伤部位。（6）留置导尿，记录24小时尿量，观察有无血尿，微循环灌注情况及心、肾功能等。（1）密切观察患者的生命体征，1530分钟测脉搏、呼吸、血压1次。（2）观察患者疼痛的部位、性质，诊断明确者遵医嘱给予止痛药。多与患者交流，做好病情介绍，说明各

16、种诊疗、护理操作的必要性，解释各种症状和不适的原因、持续时间和预后。（1）密切观察体温的变化，若有异常，报告医生及时处理。（2）配合医生及时清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作。（3）遵医嘱合理应用抗生素。（4）有开放性伤口者,应注射破伤风抗毒素。1、指导患者掌握有关外伤的急救知识.2、正确指导患者功能恢复。3、做好患者心理护理。4、注意安全，防止意外事故的发生。小儿急性上呼吸道感染护理常规1、监测患儿的生命体征:体温、心率、呼吸、血压等。2、注意患儿发热、头痛乏力、全身酸痛等全身症状。3、观察患儿鼻塞、流涕、喷嚏、咽红、咳嗽等呼吸道局部症状。4、观察患儿有无食欲减退、呕吐、腹泻等消化道症状。5

17、、注意患儿体温变化、降温效果、精神反应，警惕高热惊厥的发生。6、观察患儿呼吸、面色、咳嗽性质的变化。与感染有关。2、舒适改变：与鼻塞、流涕、咽部不适有关。3、潜在并发症-高热惊厥、肺炎、腹泻.（1）密切观察患儿体温变化，并做好记录。（2）注意病室通风，保持空气新鲜及合适的温度、湿度.（3）对高热患儿及时采取物理或药物降温措施，观察降温效果并记录。（4）给予患儿营养丰富、清淡、易消化饮食，多吃新鲜蔬菜、水果,注意水分补充。（5）做好患儿皮肤和口腔护理，及时更换汗湿的衣物,防止着凉。2、舒适的改变：（1）帮助或指导家属为患儿清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，对鼻塞严重患儿可使用0。5麻黄碱溶液滴鼻

18、。（2）予以润喉含片、咽喉喷雾剂或雾化吸入,以减轻咽部疼痛不适。（3）遵医嘱酌情使用抗过敏药物，以减轻打喷嚏、流涕症状。3、潜在并发症：（1）高热惊厥：密切观察体温变化,对高热患儿及时采取有效降温措施,对有高热惊厥病史者，体温达38.5即应采取降温处理.保持病室安静舒适，减少不良刺激.加强病情观察,及时发现兴奋、烦躁、惊跳等惊厥先兆，及时报告医生并处理。出现高热惊厥者立即遵医嘱给予镇静止痉药物；保持呼吸道通畅，防止误吸；加强防护,避免坠床。（2）肺炎：遵医嘱予以抗感染、抗病毒治疗；加强观察，如病情加重、咳嗽加剧、高热持续不退,应考虑并发肺炎的可能，及时采取相应处理；指导正确拍背，必要时予以超声

19、雾化后吸痰，帮助保持呼吸道通畅.（3）腹泻:进食洁净、易消化饮食，注意奶瓶、食具的卫生，餐前便后洗手；加强臀部护理，及时更换尿布,每次便后温水洗净，涂以护臀霜保护臀部皮肤；腹泻轻者口服补液盐，重者静脉补液.密切观察病情，及时纠正水、电解质代谢和酸碱平衡失常.1、帮助家属了解疾病知识.2、指导家属帮助患儿解除鼻塞、流涕、咽痛等不适.3、教给家属日常降温知识，帮助维持正常体温.4、指导家属观察病情，及时发现病情变化。5、饮食及喂养指导.6、各种药物名称、用法、注意事项及不良反应的宣教。7、教育家属做好呼吸道疾病的预防工作:合理喂养；加强患儿体质锻炼；及时增减衣物，避免着凉；定期健康检查,按时预防接

20、种；不养宠物；不去人员密集的公共场所等。小儿哮喘护理常规2、注意患儿哮喘发作的规律、间隔时间、伴随症状，有无呼吸困难、发绀、喘憋、三凹征等.3、观察患儿咳嗽、咳痰的性状和规律.4、监测血气分析、血氧饱和度。5、询问患儿的家庭史、过敏史、有无宠物及尘螨、花粉、食物及其他变应原接触史。6、观察患儿的进食及排泄情况。7、观察患儿的睡眠情况，有无夜间喘息加重现象。1、低效性呼吸形态：与支气管痉挛所致通气/换气功能障碍有关。2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、黏稠、咳嗽无力有关。3、体温过高：4、知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。5、潜在并发症-呼吸衰竭、心力衰竭、自发性气胸。（1）卧床休息，抬高

21、床头取半卧位或端坐呼吸，以减轻肺部淤血,有利于气体交换。（2）哮喘发作时陪伴患儿，鼓励患儿进行缓慢的深呼吸，以减轻精神紧张,降低耗氧量。（3）遵医嘱给予支气管解痉药物，观察用药效果及不良反应。（4）观察患儿面色及呼吸情况，必要时予以输氧。（1）保持病室适宜的温度、湿度，鼓励患儿进食温热流质，多饮水，保证液体摄入。（2）鼓励患儿咳嗽,指导有效的咳嗽技巧，指导家属为患儿进行有效的拍背排痰方法。（3）对痰液黏稠不易咳出者,遵医嘱可予糜蛋白酶、地塞米松、庆大霉素等超声雾化吸入，以促进痰液的稀释与分解，必要时予以雾化后拍背吸痰。（4）视情况床旁备吸引器,引分泌物多,不会或不能自己咳嗽排痰的患儿应及时吸痰

22、,防止堵塞。3、体温过高:（1）密切监测患儿体温，及时采取物理或药物降温措施，观察降温效果并记录。（2）卧床休息，保持患儿安静，进食营养丰富、容易消化的流质或半流质饮食，多饮水，必要时静脉补液，及时纠正水、电解质紊乱。（3）加强口腔护理，及时更换衣物，保持口腔皮肤清洁.（1）做好小儿哮喘基本知识的宣教，帮助家属了解小儿哮喘病因及临床表现,必要的检查等。（2）教会家属对患儿病情的观察及护理.（3）让患儿家属了解并掌握小儿哮喘的预防知识，指导遵医嘱系统与规范用药。（4）遵医嘱合理使用抗感染药.5、潜在并发症：（1）呼吸衰竭：严密观察患儿病情,监测呼吸、脉搏、血氧饱和度及动脉血气变化。及时遵医嘱给氧

23、，根据病情调整氧气流量。一般可用鼻导管给氧，流量为0.51L/min，严重缺氧者可用头罩或面罩给氧,流量为46L/min。合理用药，及时控制哮喘发作及作好哮喘持续状态的预防、救护。准备好抢救物品，必要时给予人工呼吸机辅助呼吸.（2）心力衰竭：严格控制输液速度和液体总量，年龄小、病情重的患儿使用泵输液;密切观察心力衰竭的表现，如患儿出现烦燥不安、面色苍白、气喘加剧、心率加快160180次/min时，应立即报告医生；立即氧气吸入，减慢输液速度，抬高床头，必要时四肢轮扎；监测心电变化，遵医嘱给予强心、利尿、镇静药物，观察药物效果及不良反应。（3）自发性气胸：密切观察病情，如患儿突然出现剧烈咳嗽、呼吸

24、困难加重、烦燥不安、胸痛、发绀、一侧呼吸运动受限，应考虑自发性气胸的出现，及时报告医生抢救处理；立即氧气吸入,配合医生做好胸腔穿刺抽气及胸膜腔闭式引流，做好术后病情观察及护理。1、帮助家属及年长患儿了解小儿哮喘相关知识，解除焦虑恐惧心理。2、指导患儿采取正确体位、有效咳嗽等，帮助患儿改善呼吸困难。3、指导家属正确的拍背方法，帮助患儿排除呼吸道分泌物.4、指导家属正确用药,介绍常用平喘药物的名称、用法、注意事项，学会对药物不良反应的观察。5、做好相关检查和治疗的宣教工作，取得患儿及其家属配合。6、指导患儿饮食和生活护理。7、告知家属系统、规范治疗对哮喘防治的重要性,使患儿在出院后仍能坚持服药，减

25、少复发。8、教育家属做好患儿的家庭防护，增强患儿体质，避免各种哮喘的诱发因素。小儿肺炎护理常规1、监测患儿生命体征：2、注意咳嗽时有无呼吸困难、喘憋、三凹征等,观察咳嗽的规律，唇周及面色有无发绀。3、密切观察患儿有无突发严重的烦燥不安、呼吸困难，心率增快、肝大等心力衰竭表现及惊厥、昏迷等中毒性脑病表现.4、观察进食情况，对于婴幼儿更要严格观察进食时有无呛咳、呕吐和发绀.5、注意大便的性状、次数、量,观察有无腹胀。6、监测血气分析、血氧饱和度。7、观察患儿的营养状况，询问既往呼吸道感染病史及有无先天心脏病。与肺炎所致通气/换气功能障碍有关。4、潜在并发症心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹.（1）

26、保持病室空气新鲜、环境安静，减少对患儿的刺激，尽量避免哭闹，以减少氧的消耗。（2）取半卧位或床头抬高30-60,以减轻肺部淤血，有利于气体交换。（3）严密观察患儿病情，出现呼吸困难、喘憋、发绀者立即遵医嘱给氧.一般可用鼻导管给氧，流量为0.5-1L/min，缺氧明显者可用头罩或面罩给氧，流量为24L/min;若出现呼吸衰竭，应使用人工呼吸机辅助呼吸。（1）帮助并指导家属为患儿拍背排痰:掌指关节略屈、五指并拢，由下至上、由外向内有节奏地轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽.经常更换体位,或抱起患儿，对病情允许的年长患儿可行体位引流以促进分泌物的排出.（2）对痰液黏稠不易咳出者，可遵医嘱予糜蛋白酶、地塞米松、庆大霉等超声雾化吸入，以促进痰液的稀释与分解。（3）给予营养丰富、易于消化的饮食，鼓励患儿多饮水.婴幼儿应少食多餐,避免过饱引起呕吐、窒息。喂奶时密切观察，如有发绀、呛咳时应暂停进食，进食后轻拍背部使吸入的气体排出，卧位时头部抬高偏向一侧。（4）视情况床旁备吸引器，对分泌物多、不会或不能自己咳嗽排痰的患儿应及时吸痰，防止堵塞。（5）加强病情观察，当患儿突然出现面色青紫、无哭声音应疑为分泌物或呕吐物吸入引起窒