核心制度培训记录1.docx

1、核心制度培训记录1培训记录培训时间：2012.1.7培训地点： 医生办公室主讲人： 苏志勇培训对象：心胸外科全体成员培训主题：核心制度-首诊医师负责制培训内容：首诊医师负责制1、涉及两种或两种以上的疑难病例，由首诊医师书写病历，并及时请上级医师或其他科室医师会诊。如不能取得一致意见,由科主任协商解决，必要时报告医务科或(总值班)协调解决。2、涉及两种或以上疾病的危重急诊抢救病人，由急诊科负责组织抢救，被邀科室的医师必须在医院规定的时间内及时到达，不得以任何借口推诿。如不能取得一致意见，由急诊科主任决定病人去向及进一步的抢救措施，必要时由医务科 (总值班)协调。3、对该收住院的病人，因无床或临床

2、亚专业处理困难时，急诊科医师应请示(医务科)总值班，总值班有权决定加床或调整床位收住，各病房不得拒收。4、对于病情危急，存在生命危险或其他器官功能危险的病人，必须无条件收住。如遇收住病区困难（无床、无设备等），首诊医师及时汇报病区主任，病区主任无法解决，由科主任解决，科主任在本科室范围内无法解决时，报告医务科(总值班)协商解决，医务科或总值班有权决定加床或调整床位。因本院无床、无设备等需将病员转诊其他医院的，必须请示副主任资格及以上医师决定是否转诊。首诊医师联系接收医院，告知患者或其家属等相关人员转诊的理由和注意事项，在完成有关医疗文书后，方可转出。由急诊科完成病员转诊信息登记。7、首诊科室和

3、医师应尊重分诊处护士的分诊和入院处收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见，若平诊病人住错科室或专业组，应立即与入院处联系，收入应收科室,病历由应收科室书写。8、若遇车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科、请示院领导进行有序的组织安排指挥抢救工作。9、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚，同时需作好规范的病史记录。培训记录培训时间：2012.2.6培训地点： 医生办公室主讲人： 郝良玉培训对象：心胸外科全体成员培训主题：核心制度-三级医师查房制度培训内容：三

4、级医师查房制度1、科主任、主任医师查房：每周一次，科主任每周一次科室查房（含疑难病例讨论、重点查房）并做好记录。应有主治医师、住院医师、实习医师、护士长及有关人员参加。查房内容:重点解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作，检查关键性医疗制度的执行情况。2、主治医师查房：每周二次，新病人主治医师首次查房应于入院后48小时内完成，应有住院医师，实习医师参加查房。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医

5、师和护士的反映，倾听病人及家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果；审签出、转院。3、住院医师查房：每日至少二次，上午带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。下午重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员。检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并分析其结果，提出进一步检查和治疗意见；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，耐心解释。低年资住院医师实行12小时留院制、24小时负责制，夜间查房一次，并将查房结果记入夜查房记录本，各科应指定带教医师审核执行情况并签字。培训记录培训时间：201

6、2.3.19培训地点： 医生办公室主讲人： 郝良玉培训对象：心胸外科全体成员培训主题：核心制度-值班、交接班制度培训内容：值班、交接班制度1.取得执业医师资格后，由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。2.下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，同时重点扼要记入交班本，并签名3.医师应提前到岗，接受交班。交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接并签名。4.期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需要急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5.、检验、放射、心电图室等科室

7、的值班人员，坚守岗位，不得擅离职守。做好所用器械和仪器等交班工作。尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。6.医师必须坚守岗位，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。7.医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员呼叫时立即前往诊视。8.班记录内容包括患者床号、姓名、诊断、住院号、班内处理情况、注意事项，包括新病人、危重病人、手术病人交班，必须双签名。培训记录培训时间：2012.4.16培训地点： 医生办公室主讲人： 魏锋培训对象：心胸外科全体成员培训主题： 核心制度-病例讨论制度、会诊制度培训内容：病例讨论制度1.疑难病例讨论制度凡科内遇疑

8、难病例，诊断不明、在诊治过程中出现疑难问题、 治疗效果不佳、病情危重及自动出院者者均需讨论，讨论由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案 。每月至少2 例 讨论记录本与病历内讨论记录必须一致讨论应目的明确、记录准确、结论得当2.术前讨论制度：对四类手术以上新开展手术，有可能严重影响患者生命质量的手术，修改重要常规的手术方案需进行术前讨论。由科主任主持，手术及经管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时可请院内、外会诊，按术前准备，手术方案，术中及术后可能发生的意外及并发症、后患症及防范措施，术后观察事项，护理要求，向家属交待的主要问

9、题等逐项进行讨论，讨论情况记入术前讨论记录本，摘要记入病历。3.死亡病例讨论：凡死亡病例，应在1周内完成讨论，讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派员参加，重点讨论死亡有原因及经验教训，记入死亡病例讨论记录本，并记入病历。培训记录培训时间：2012.5.21培训地点： 医生办公室主讲人： 魏锋培训对象：心胸外科全体成员培训主题： 核心制度-会诊制度培训内容： 会诊制度1.普通会诊单由主治以上医师审核签字后送达被邀科室，被邀请科室应由主治以上医师在24小时内完成，并认真填写会诊意见、签字。无特殊原因，会诊时经管医师应在场。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。2.急会诊单

10、由经治医师签字、并在会诊单上注明“急”字后送达会诊科室，特殊紧急情况下可先电话邀请。急会诊应邀医师在收到会诊单（或电话邀请）后，在同一院区，10分钟内完成，申请医师必须陪同，会诊结束后，会诊医师填写会诊意见并签字。3.全院性会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。4.院外会诊：由科主任提出，家属同意并商定会诊费后，经医务科批准，与有关单位联系，确定会诊时间。来院会诊医师需提供医师资格证书、执业证书、职称证书复印件。5.外出会诊：应在不影响我院正常医疗工作和医疗安全前提下进行，须经医务科批准备案，不得擅自外出会诊。 培训记录培训时间：2012.6.18培训地点： 医生

11、办公室主讲人： 张镱镭培训对象：心胸外科全体成员培训主题： 核心制度-危重患者抢救制度、查对制度培训内容：危重患者抢救制度1、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织。2.二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。3.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。5.特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时通知医务科或总值班。查对制度1.手术病人安全核查（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术

12、部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 2.临床科室查对制度 （1）在进行各

13、种检查、标本采集或治疗操作前，核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位，有创操作应让患者或其家属陈述患者姓名。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。（2）执行医嘱时进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(3)输血时应查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型、供血者与受血者的交叉配血结果，查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损，查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名，输血时

14、，与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。培训记录培训时间：2012.7.16培训地点： 医生办公室主讲人： 苏志勇培训对象：心胸外科全体成员培训主题：核心制度-病历书写基本规范与管理制度培训内容：病历书写基本规范与管理制度1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（门急诊病历不再允许）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

15、。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（1）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（2）知情选择书和授权书门（急）诊病历书写内容及要求 1.急诊病历书写就诊时间应

16、当具体记录到分钟。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 再次或多次入院记录1.是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。2.主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3.患者入院不足24小时出院的，可以书写2

17、4小时内入出院记录。代替入院记录和出院记录。4.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。代替入院记录和死亡记录。5.首程病程记录、谈话签字等不能缺。首次病程录1.应当在患者入院8小时内完成。2.首次病程记录的内容包括病史特点、诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划（具体、明确，避免套话）。3.应由有执业师书写，4.书写内容与入院记录相符。日常病程记录1.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。2.科主任或具有副主任医师以上医师查房，每周1次3.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。4.新入院3天，手术后3天，每天记录1次

18、5.对病重患者，至少2天记录1次病程记录6.对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。7.术前、术后48小时内须有主刀查房记录，术前一天要有病程记录。抢救记录1.是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。4.记录抢救时间应当具体到分钟。有创诊疗操作1.操作前须谈话，患方签署意见并签名2.操作完成后即刻书写有创诊疗操作记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后

19、注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。术前小结：内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。手术记录：应当另页书写，应当在术后24小时内完成，主刀签名。内容完整、主刀医生签字。医 嘱 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。执业医师逐条签名，不跨行。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。采用不同标本，不同检验方法的检查项目务必分行书写，避免出现类似“三大常规”、“术前套餐”等医嘱。培训记录培训时间：2012.8.20培训地点： 医生办公室主讲人：

20、郝良玉培训对象：心胸外科全体成员培训主题：核心制度医疗技术准入制度、手术分级管理制度培训内容：医疗技术准入制度1、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。2、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准后方可实施。3、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应

21、当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。5、建立医疗技术风险预警机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应通过预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。6、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。7、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。手术分级管理制度1.手术分类：一类手术：普通常见的小手术及中般中等手术。二

22、类手术：各种中等手术。三类手术：各种疑难重症大手术。四类手术：科研项目及新开展的重大手术。1）低年资住院医师：在上级医师指导帮助下，首先熟练一类手术，以后逐步掌握二类手术。2）高年资住院医师，先担任二类手术，并在上级医师指导下逐步掌握三类手术。3）主治医师熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。4）正副主任医师指导三类手术，主持四类手术2.高度风险手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。培训记录培训时间：2012.9.17培训地点： 医生办公室主讲人： 魏锋培训对象：心胸

23、外科全体成员培训主题：核心制度-分级护理制度培训内容：分级护理制度分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中已达明确重点，分清主次，合理安排人力，是护理工作有条不紊的进行，有利于提高护理质量。医生应根据患者病情决定护理级别。护理级别分为:特级护理，一、二、三级护理并作出标记。并标记 特护 一级红色 二级黄色 三级不标特级护理；病情依据：1.各种危重，随时需要抢救的患者； 2.各种复杂手术各有新开展的手术，如脏器摘除、移植等； 3.严重外伤，如大面积烧伤的患者；护理要求：1.要求设有专人护理，严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；2.制定护理计划，设特护记录，注

24、意出入量及爆出水电酸碱平衡；3.细致做好各项基础护理工作，防止并发症，确保患者生命安全。一级护理：病情依据：1.病重、病危、各种大型手术术后及需要严格休息、生活不能自理的患者； 2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷的患者，肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱；3.瘫痪、子痫、惊厥、晚期肿瘤患者及早产婴儿；护理要求：1.严格注意卧床休息，解决生活上的需要； 2.主义思想上的情绪变化，做好思想工作及护理工作； 3.严密观察病情变化及生命体征，巡视病人15-30分钟一次； 4.加强基础护理，防止合并症，保持室内清洁整齐，空气新鲜。防止院内感染。 5.加强营养，鼓励患者进食。二级护理：病情依据：1.病重期急性症状

25、消失，大手术后患者症状稳定，骨牵引、打石膏卧床及生活不能自理的患者； 2.年老体弱，或者慢性病不能活动的患者； 3.一般手术术后或轻度子痫等；护理要求：1.卧床休息，据患者情况可在床上活动； 2.注意观察患者病情及特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时观察患者一次； 3.做好基础护理工作，协助患者翻身，扣背，皮肤护理等 4.给予生活必要的照顾。三级护理: 了解培训记录培训时间：2012.10.22培训地点： 医生办公室主讲人： 张镱镭培训对象：心胸外科全体成员培训主题：核心制度-临床用血审核制度 培训内容：临床用血审核制度一、临床医师应该严格掌握输血适应症，正确使用临床输血技能及血液保护技

26、术及提倡成分输血，二、输血前经治医师应向病人交代有福安输血必要性和可能发生的后果，签署输血知情同意书，紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应向医务科报告，三、申请成分输血时，由经治医师填写临床输血申请单一份，与受血者血样一并交至输血科，双方进行逐项审核，签字验收。四、申请全血，由经治医师填写临床输血申请单两份，科主任签字，经医务科盖戳，与受血者血样一并交至输血科，双方进行逐项审核，签字验收。五、病房正常患者手术用血赫然治疗用血影提前一天申请，有经治医师填写临床输血申请单，其他签字方式同上，与受血者血样一并交至输血科，双方进行逐项审核，签字验收。六、医院紧急抢救用血由经治医师电话通知化验室血型，用

27、血量，化验室接到通知后及时联系血源，经治医师立即将配血单填好送化验室，如无血型有由护士抽交叉配血送化验室，七、如遇节假日，休息日，可直接通知医院总值班，值班者签字并通知化验室有关人员m八、对于RH(D)阴性个其他稀有血型患者，必须提前三天降申请单教师储血室，已备和市中心血站联系，九、在本院进行输血者应按规定进行肝炎及梅毒-艾滋等抗体的检查。十、配血者应逐项核对输血申请单，输血治疗同意书，输血记账单，供血者血样，复查供血者及受血者血型，并常规检查患者RH血型等项目，检查准确并确认无误后，方可进行交叉配血。十一、血液发出后你碧血将患者血样保留24小时备查，临床输血后降血袋保留24小时，待患者无不良

28、反应时方可弃去。十二、二人值班时，交叉配血应由两人互相核对一人值班室时，操作完毕时应自行复核，并填写配血实验结果。十三、要认真做好血液出入室、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。十四、血液从储发室发出后一概不准退回。培训记录培训时间：2012.11.19培训地点： 医生办公室主讲人： 苏志勇培训对象：心胸外科全体成员培训主题：核心制度-知情告知、签字制度培训内容：知情告知、签字制度一、诊疗知情及签字制度：1.在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当通过非手术患者72小时内谈话、特殊检查及治疗告知书（如放化疗、大剂量激素治疗、输血等）、手术告知书、病情告知书、病危通知书等将患者的病情、医疗措施

29、（包括医疗替代方案）、医疗风险等如实告知患方，及时解答其咨询，避免对患者产生不利后果。2.对按照有关规定，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。3.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。没有近亲属的，由其关系人签字。4.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。病情突变需紧急抢救而无法签署知情同意者，可先实施积极的抢救措施，同时迅速通知近亲属到场签字。5.患者有权选择本人或授权他人方式行使其在医疗期间的知情同

30、意权和选择权。6.被授权人之行为视同患者本人知悉与同意，经代理人签名同意后所实施诊疗行为，若产生不良后果将由患者承担。7.非手术病人要求主管医师于入院72小时内告知患方初步诊断、目前治疗可能发生的病情变化、下一步治疗措施及注意事项。二、术前、术中、术后谈话制（1）术前要求主刀医师将手术前诊断、手术指征、手术方式、范围、术前准备、预防措施，手术中可能出现的意外和危险性，手术后可能出现的意外和并发症告知患者并签署手术知情同意书。（2）凡是术中诊断（包括快速冰冻切片结果）与术前诊断不符，手术医生应将结果和处理意见在术中告知患者家属。（3）如出现和术前预料的结果不符，如需改变手术方式，尤其术前谈话未提

31、及的，必须由手术医生在病历中写下文字记录，告知家属并签字。（4）术中如出现意外情况和突发事件和手术有困难，应及时告知家属，必要时签字。（5）术后手术医师应将手术中所见、手术简要经过、手术方式、术后情况、治疗措施及注意事项告知患方并签字。三、进行创伤性诊疗活动前，医师应将该创伤性诊疗活动的必要性、操作过程及操做后可能发生的并发症和意外情况告知患者并签字。四、由于手术、诊断、治疗的需要必须施行麻醉时，麻醉医师应将麻醉方式选择，可能发生的麻醉意外及并发症告知患者并签字。五、根据病情需要输血前，经管医师应将输血的必要性、可能经输血途径传播的疾病及其他并发症告知患者并签字。培训记录培训时间：2012.12.17培训地点： 医生办公室主讲人： 郝良玉培训对象：心胸外科全体成员培训主题：核心制度-临床“危急值”报告和处置制度培训内容：临床“危急值”报告和处置制度