临床合理用药系列讲座1文档格式.doc

1、患者降压尤为适用,但不适宜痛风、高脂血症及糖尿病患者。与其他抗高血压药物合用能增加降压效果。按照其降压作用的强弱,分为高效、中效和低效,常用高效代表药为呋塞米,中效为氢氯噻嗪,低效为螺内酯和氨苯喋啶。噻嗪类利尿药长期应用易引起低血钾和高尿酸。112 受体阻断药既能降低血压,又能减慢心率,应用很广泛。常用的受体阻断药有阿替洛尔（氨酰心安） 、美托洛尔（倍他乐克、美多心安） 、比索洛尔（康忻、博苏） 。适用于年轻人和心率偏快的高血压病患者,对合并冠心病的高血压病患者尤为适合,但对心率慢、心脏传导阻滞和有哮喘的高血压病患者禁用。113 钙拮抗药其特点是在降压的同时不减少重要器官的血液供应,对血脂、血

2、糖代谢没有影响,适用于原发性轻中度高血压尤其是老年高血压病、合并冠心病、周围血管病等患者。按照其作用时间长短分为短效、中效、长效。短效的有硝苯地平（心痛定） ,中效有尼群地平,长效有氨氯地平（络活喜） 、拉西地平（乐西平） 。通过工艺改进制成的缓释和控释片可使短效的药物具有长效作用,如硝苯地平控释片（拜新同） 。常见的不良反应有面红、头痛、心跳加快、脚踝水肿,短效药的不良反应更为显著。114 血管紧张素转换酶抑制药是一类安全有效的降压药,种类最多,适应证最广,对血脂和血糖的代谢没有影响,对肾脏有保护作用,是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。肾功能不全的患者也能应用,只是应从小剂量开始,

3、但严重的肾衰竭和患有双侧肾动脉狭窄的患者及孕妇禁用。常用的血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）分为短效、中效和长效,短效的有卡托普利（开博通） ,中效有马来酸依那普利（悦宁定、依苏等） ,长效有培哚普利（雅施达） 、福辛普利钠（蒙诺） 、盐酸贝那普利（洛丁新） 、咪达普利（达爽） 等。常见的不良反应为咽痒干咳,发生率约10 %,因而影响了该类药物的广泛应用。115 肾上腺素受体阻断药这类药对妊娠、肾功能不全、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压病患者尤为适用。主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。常见的不良反应,一是直立性低血压,尤其老年人更易发生;二是单独服用易致水钠潴留而降低疗效,因此在

4、临床上较少单独使用。116 血管紧张素受体阻断药是在ACEI 的基础上开发成功的一类最新的降压药,不会引起咽痒干咳的不良反应,被认为是不良反应最少的降压药。作为血管紧张素受体阻断药（ARB） ,最早应用的是氯沙坦钾（科素亚） ,以后开发的有缬沙坦（代文） 、依贝沙坦等。ARB 适用于必须应用ACEI 但不能耐受咳嗽的患者。其不良反应有血钾升高、血管性水肿。除了上述6 类外,近年刚刚问世或正在研制一些新的降压药物,如咪唑啉受体激动药、肾素抑制药、内皮素受体阻断药、T2型钙通道阻滞药、神经肽Y 抑制药、52羟色胺受体阻断药、K+ 通道开放药、心钠素、内酞人民军医2008 年第51 卷第7 期（总第

5、584 期） 564. 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 酶抑制药、降钙素基因相关肽等。2 临床合理应用211 药物选择21111 老年高血压病老年高血压病患者均可选用利尿药、钙拮抗药、受体阻断药、ACEI 等抗高血压治疗,比如硝苯地平或尼群地平,这些药都有效且不昂贵。21112 妊娠高血压应选择减少母亲危险和保证胎儿安全的有效药物。如阿替洛尔,100 mg ,每天1 次;但长期使用有引起胎儿生长迟缓的可能。伊拉地平215 mg ,每天2 次;注意钙拮抗药不能与硫

6、酸镁合用。ACEI 和ARB 可能引起胎儿生长迟缓,羊水过少,或新生儿肾衰竭,亦可能引起胎儿畸形。利尿药可进一步减少血容量,使胎儿缺氧加重,除非孕妇存在少尿情况,否则不宜使用。21113 高血压合并心力衰竭长期的高血压,特别是收缩期高血压和合并冠心病的患者,易发生心力衰竭。ACEI 和受体阻断药能降低慢性心力衰竭的病死率和心血管事件发生率,如果没有禁忌证,都应该积极使用。受体阻断药可选择美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。重度心功能不全服用ACEI 的患者,加用醛固酮拮抗药可进一步改善预后;不能耐受ACEI 的患者可换用ARB。钙拮抗药对心力衰竭患者无益,如必须使用应选用长效制剂。21114 高血压

7、合并糖尿病首先考虑使用ACEI 或ARB ,二者皆为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药物有效时,可优先选用ACEI ,需要联合用药时,也应以其中一种为基础。如果患者不能耐受,二者可以互换。ACEI 和ARB 对肾脏有独特保护作用,且对代谢有益,即便出现微量清蛋白尿,也可应用ACEI 或ARB。ACEI被证明能延缓1 型糖尿病肾脏并发症的进展,ARB 和ACEI 均能延缓2 型糖尿病发生大量清蛋白尿。合并大量清蛋白尿或肾功能不全的2 型糖尿病患者,推荐ARB作为降血压首选。使用ARB 或ACEI 的患者,应当定期检查血钾和肾功能。利尿药和受体阻断药能够延缓1型糖尿病患者的肾病进展,故也可作为这

8、类患者的治疗药物,但一般不作为单药治疗首选。利尿药和受体阻断药宜小剂量使用,比如氢氯噻嗪每天不超过12152510 mg ,以避免对血脂和血糖的不利影响;对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者,慎用利尿药;对于反复低血糖发作的1 型糖尿病患者,慎用受体阻断药,以免其掩盖低血糖症状,除非血压控制不佳,或有前列腺肥大,一般不使用受体阻断药。21115 肾性高血压一般需用1 种甚至3 种药物方能使血压控制达标。首选ACEI 或ARB ,常与钙拮抗药、小剂量利尿药、受体阻断药联合应用。当血肌酐17618mol/ L 时,推荐用襻利尿药。应逐渐增加用药品种和剂量,避免血压下降过快,同时注意观察在血压下降时肾

9、功能的变化。21116 高血压危象高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是血压严重升高（180/120 mmHg 以上） ,并伴有进行性靶器官功能不全的表现,须立即进行降压治疗。高血压亚急症是血压严重升高,但不伴有靶器官损害。高血压急症患者应进入监护室,持续监测血压和尽快静脉应用降压药,1 h 内使平均动脉血压迅速下降,但不得超过25%,在以后26 h 血压降至160/ 100110 mmHg 。如果血压水平可耐受和临床情况稳定,在以后2448 h 逐步将血压降到正常水平。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益,如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。急症常用降压药有硝普钠（静脉用

10、） 、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。212 用药原则21211 从小剂量开始应用任何一种药物时均应从最低剂量开始,以后根据疗效和患者耐受情况酌情增加剂量。如第1 种药物无效,血压未能达到目标,联合用药优于大剂量单药,故通常是加用小剂量的第2 种抗高血压药,而不是加大第1 种药物的剂量。21212 联合用药对于合并严重心血管糖尿病、肾病患者,在单一药物治疗难使血压达标情况下,联合治疗应作为首选。目前联合用药最佳组合有利尿药和受体阻断药、利尿药和ACEI 或ARB、钙拮抗药和受体阻断药、钙拮抗药和ACEI 或ARB ,钙拮抗药和利尿药;必要时也可用其他组合,

11、包括中枢作用药,如2 受体激动药、咪唑啉受体激动药,以及ACEI 与ARB。21213 制剂选择（1） 尽量选用每天服1 次即可达到24 h 平稳降压的长效药,以提高患者的依从性,更平稳地控制血压、保护靶器官,减少心血管病事件的危险,如培哚普利、福辛普利钠、盐酸贝那普利、咪达普利等。（2）选择固定的复方药,如以利舍平、硫酸双肼屈嗪、氢氯噻嗪为主要成分的复方利舍平氨苯喋啶片（北京降压0 号） ,因其效果肯定、服用方便、价格低廉而得到广泛应用。还有氯沙坦钾、氢氯噻嗪,以及厄贝沙坦、氢氯噻嗪等固定复方制剂,既有降压的协同作用,又使不良反应最小化。（编校:杨永岐收稿:2008202210） 664 人民军医2008 年第51 卷第7 期（总第584 期）