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1、凡事都应有制度流程 培训 执行检查反馈整改落实 成效 ；凡事都应有责任部门责任人 部门之间的协调和协作 。7、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。8、 医院评审的追踪评价方法包括个案追踪 和系统追踪 ；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。9、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量 医德医风 等情况的重要指标。10、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全 。11、“根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告

2、、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、 病原携带者 、 疑似患者 的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。12、确立手术安全核查制度，防止手术患者手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前。二单项选择题（共12题）1、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于 的自评工作。（ B ）A3个月 B6个月 C9个月 D12个月 E24个月2、医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（ B ），按照护士条例的规定，实施护理管理工作。A半垂直管理体系 B垂直管理体系 C机动护士管理体系 D平级管理体系3、部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（

3、不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（ C ）。A就高不就低原则 B平均折中原则 C就低不就高原则 分开评审原则4、医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（ D ）款核心条款。A24 B25 C26 D27 E285、下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款C级的内容（ E ）。A有诊疗技术资格许可授权考评组织。 B有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。C申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。D有复评和取消降低操作权利的相关规定。E医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经

4、授权擅自开展手术的案例。6、下列哪项不属于“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施”条款C级的内容 （ C ） 。 A药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理职责明确。B召开抗菌药物管理小组会议4次/年。C住院患者抗菌药物使用率60%。D有全院抗菌药物临床应用的管理监测与评价制度。E对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。7、下列哪项不属于“建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度”条款C级的内容（ D ） 。A血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。B按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否

5、正确。C血液发出时必须附相容性检测的记录。D血液保存温度和保存期符合要求。E血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。8、下列哪项不属于“鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施”条款C级的内容 。（ D ）A有科研工作管理制度。B有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。C有科研经费支持及相应的科研条件与设施。D有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。E有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。9、下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准”条款C级的内容

6、。（ C ）A根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。B根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。C患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。D上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。E诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。10根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。下列哪些不属于C级的内容。（ A ）A甲级病历率90%，无丙级病历。B将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。C病历书写为临床医师“三基”

7、训练主要内容之一。D将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。E有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。11、 下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中”条款C级的内容。（ B ）A有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。B院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。C医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。D全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。12、2、评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理专

8、科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的（ A ）。三多项选择题（共12题）1、医院向有评审权的卫生行政部门提交的评审申请材料需包括（ ABCDE ）。A医院评审申请书 B医院自评报告；C评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查指导结果及整改情况D评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全医院效率及诊疗水平等的数据信息E省级卫生行政部门规定提交的其他材料。2、下列属于手术科室质量监控指标是（ ABCDE ）。A住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 B手术后并发症例数 C手术后感染例数 D围术期预防性抗菌药的使用 E单病种过程（

9、核心）质量管理的病种3、医院应急管理组织和应急指挥系统包括 （ A B C D E ）。A有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。B有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。C主管职能部门负责日常应急管理工作。D医院总值班有应急管理的明确职责和流程。E有应急队伍，人员构成合理，职责明确。4、应急管理方案的制订应遵循的原则是（ ABCDE ）。A科学性 B流程实操性 C培训可及性 D演练方案合理性 E具备存在问题归因分析能力5、医疗信息统计评价的主要内容包括（ ABCE ）A各年度出院患者病案首页等诊疗信息； B医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；C DRGs等方法评价

10、医院绩效；D地方政府开展的医疗机构行风评议结果E省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。6、评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（ ABCDE ）A追踪检查法 B人员访谈 C明查暗访 D文档审查 E数据分析7、追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估（ ABCDE ）。A医院的服务态度 B医院的技术水平C医院内的团队协作 D医院的整体系统 E.医院的管理能力8、评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ ABCDE ）。A手卫生（依从性、正确率） B

11、院感委员会计划的执行C感染监测指标体系 D重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域）E消毒与隔离程序与应急程序9、医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ ACDE ）。A医疗质量管理组织 B医院感染管理与持续改进C医疗技术管理 D住院诊疗管理与持续改进E医疗质量管理与持续改进10、评审标准运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括（ A B C D E ）。A优秀 B良好 C合格 D不合格 E不适用 11、 医院质量与安全管理组织至少包括（ A B C D E ） 。A医院质量与安全管理委员会 B各质量相关委员会 C质量管理部门 D各职能部门 E科室质量与安全管理小组

12、 。实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务包括（A B C D E） A根据以病人为中心的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。 B依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 C依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 D科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 E 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改 建 议,对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。四、简

13、答题（共2题）：1、请列举病历检查中单项否决要点10项（任意10项）：答：（1）无入院记录，或入院记录超过24小时以上，或非执业医师书写入院记录；（2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。（3）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。（4）疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录。（5）普通会诊未在发出申请48小时内完成或无会诊意见。（6）有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。（7）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。（8）无死亡抢救记录（放弃抢救除外）。（9）无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成。（10）交班与接班记录，转出

14、与转入记录雷同。（11）择期中等以上手术无术前讨论记录。（12）无手记录或记录未在患者术后24小时内完成。（13）无麻醉记录。（14）缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。（15）缺死亡病例讨论记录。（16）手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。（17）放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。（18）缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单。（19）有涂改或伪造行为。（20）医疗记录与护理记录内容不一至。（21）病例中记录内容互相矛盾。2、简述临床科室危急值报告处理流程（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。