重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复效果的系统评价.docx

1、重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复效果的系统评价重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复效果的系统评价*朱 毅，杨雨洁，顾一煌，谢 斌，金宏柱(南京中医药大学第二临床医学院，江苏省南京市 210046)文章亮点：1 有关重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能障碍的治疗效果目前尚无定论。文章应用循证医学方法，对现有重复经颅磁刺激应用于脑卒中后患者运动障碍的随机对照试验进行分析与评价。2 通过 Meta分析发现，重复经颅磁刺激治疗组患者的Furl-Meyer运动量表评分和Barthel指数均显著高于假刺激对照组，表明重复经颅磁刺激能改善脑卒中患者的运动功能和日常生活活动能力，且无严重不良反应，是一种

2、安全有效的脑卒中治疗方法。3 依据GRADE系统推荐分级方法评价结局指标级别，2个结局指标Fugl-Meyer运动量表评分和Barthel指数均为低质量。鉴于进行合并分析的研究质量不足，结论有待进一步验证。关键词：组织构建；组织构建循证医学；脑卒中；重复经颅磁刺激；运动功能；随机对照试验；安全性；有效性；系统评价；Meta分析；部级基金主题词：卒中；经颅磁刺激；运动障碍；随机对照试验；循证医学基金资助：2012年度江苏省高校“青蓝工程”培养对象*；江苏省科技计划项目(SBL201220091)*；“十二五”国家科技支撑计划项目(2013BAI10B00)*摘要背景：现有各项研究对重复经颅磁刺激

3、应用于脑卒中患者运动功能康复效果的观点不一。目的：系统评价重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能障碍的治疗效果。 方法：计算机检索Cochrane Central Register of Controlled Trials、PubMed数据库、ISI Web of science、Medline、EMBASE、中国生物医学文献数据库、中国知识资源总库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据库中关于重复经颅磁刺激改善脑卒中患者运动功能障碍的随机对照试验，搜索时限从建库至2013年7月。按照Cochrane系统评价员手册推荐方法逐一评价纳入研究的质量，提取有效数据，对符合质量要求的文献数据进行Meta分

4、析。采用RevMan 5.1软件和GRADEprofiler 3.6软件对最终纳入的文献数据进行统计学分析。 结果与结论：最终纳入23篇文献(干预组n=400，对照组n=301)。定量分析7项研究，其余作描述性研究。Meta分析2个结局指标Fugl-Meyer运动量表评分和Barthel指数，结果显示，干预组治疗后Fugl-Meyer运动评分SMD=0.48，95%CI(0.10,0.86)及Barthel指数SMD=1.38，95%CI(0.68,2.09)显著高于对照组。依据GRADE系统推荐分级方法评价结局指标级别，2个结局指标均为低质量。现有研究显示，重复经颅磁刺激能改善脑卒中患者的运

5、动功能和日常生活活动能力。鉴于纳入文献质量不高，尚需进一步开展大样本多中心设计科学操作规范的高质量临床随机对照试验，以验证重复经颅磁刺激对脑卒中后患者运动功能障碍的治疗效果。Efficiency of repetitive transcranial magnetic stimulation on rehabilitation of motor function in patients with stroke: A systematic review Zhu Yi, Yang Yu-jie, Gu Yi-huang, Xie Bin, Jin Hong-zhu (Second School of

6、 Clinical Medicine of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, Jiangsu Province, China)朱毅，男，1981年生，江苏省南京市人，汉族，2007年香港理工大学毕业，硕士，讲师，主要从事康复治疗的基础与临床研究。zhuyi1010并列第一作者：杨雨洁，女，1992年生，江苏省南京市人，汉族，南京中医药大学在读学士。通讯作者: 金宏柱，博士生导师，教授，南京中医药大学第二临床医学院，江苏省南京市 210046中图分类号:R318文献标识码:B文章编号:2095-4344(2013)50

7、-08758-11 修回日期：2013-09-18(201308121/GQ)Zhu Yi, Master, Lecturer, Second School of Clinical Medicine of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, Jiangsu Province, Chinazhuyi1010Yang Yu-jie, Second School of Clinical Medicine of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, Ji

8、angsu Province, ChinaZhu Yi and Yang Yu-jie contributed equally to this work.Corresponding author: Jin Hong-zhu, Doctoral supervisor, Professor, Second School of Clinical Medicine of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, Jiangsu Province, China Accepted: 2013-09-18AbstractBACKGROUN

9、D: Studies have different views on the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation applied in stroke patients for improving motor function. OBJECTIVE: To evaluate the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on rehabilitation of motor function in patients with stroke. METHOD

10、S: We searched Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, ISI Web of science, Medline, EMBASE, China Biology Medicine disc, China National Knowledge Infrastructure, VIP Database for Chinese Technical Periodical, Wanfang Data (from database building to July 2013) for randomized controlle

11、d trials concerning repetitive transcranial magnetic stimulation on improving motor function in patients with stroke. The included studies were evaluated according to the method recommended by the Cochrane Collaboration. Meta analysis was performed in qualified literatures. The extracted data were a

12、nalyzed by RevMan 5.1 software and GRADEprofiler 3.6 software. RESULTS AND CONCLUSION: A total of 23 trials were included (intervention group n=400, control group n=301). Quantitative analysis was conducted in seven studies, and descriptive study was performed in the remaining studies. Meta-analyses

13、 analyzed Fugl Meyer Motor Scale and Barthel index. Results showed that Fugl Meyer Motor Scale SMD =0.48, 95%CI(0.10, 0.86) and Barthel index SMD=1.38, 95%CI (0.68, 2.09) were significantly higher in the intervention group than that in the control group. In accordance with The Grading of Recommendat

14、ions Assessment, Development and Evaluation, outcome indexes were evaluated, and the two indexes were graded low quality. The current evidence shows that repetitive transcranial magnetic stimulation appears to enhance motor function and activities of daily living of the patients with stroke. Conside

15、ring the limitations of the included studies, more multi-central randomized controlled trials with large sample sizes and high qualities are required in future to verify the therapeutic efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function of stroke patients.Subject headings: st

16、roke; repetitive transcranial magnetic stimulation; motor function; randomized controlled trials; evidence-based medicineFunding: the Higher Learning School “Qinglan Engineering” Project of Jiangsu Province in 2012*; the Science and Technology Project of Jiangsu Province, No. SBL201220091*; the Stat

17、e Science and Technology Support Project during the 12th Five-Year Plan Period, No. 2013BAI10B00*Zhu Y, Yang YJ, Gu YH, Xie B, Jin HZ. Efficiency of repetitive transcranial magnetic stimulation on rehabilitation of motor function in patients with stroke: A systematic review. Zhongguo Zuzhi Gongcheng

18、 Yanjiu. 2013;17(50):8758-8768.0 引言 Introduction脑卒中具有极高致残率和较高死亡率，是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一1，在国内脑卒中已成为第2位的致死性疾病2。临床上发现约1/2的生存患者存在不同程度的躯体功能障碍，严重影响患者的生存质量，给患者、家庭及社会带来沉重负担3。因此改善脑卒中患者的功能障碍是临床康复治疗的关注重点之一。经颅磁刺激是Barker等4于1985年首先创立的一种皮质刺激方法。随着技术的发展，具有连续可调重复刺激的重复经颅磁刺激出现，并在临床精神病、神经疾病和康复领域得到越来越多的应用。重复经颅磁刺激作为一种非侵入性的

19、神经电生理刺激技术，具有无痛、无创、不衰减、局部作用、操作简便、安全有效等特点5。目前已作为一种治疗手段应用于脑卒中的康复研究 中6。通过对检索文献的阅读，作者发现国内外现有各项研究对重复经颅磁刺激应用于脑卒中患者运动功能康复效果的观点不一，如Conforto和Khedr等的研究认为重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能的康复起积极作用，而Seniw和Malcolm等的研究则认为没有证据能证明重复经颅磁刺激可以提高脑卒中患者的运动功能。为探讨重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复的治疗效果及安全性，文章应用循证医学方法，按照完善的检索策略及严格的纳入排除标准对现有重复经颅磁刺激应用于脑卒中后患者运

20、动障碍的随机对照试验进行分析与评价，以期为今后重复经颅磁刺激在临床的应用提供一定依据。1 资料和方法 Data and methods 1.1 文献纳入标准1.1.1 研究设计 重复经颅磁刺激对脑卒中后患者运动功能影响的随机对照试验。1.1.2 研究对象 纳入标准：临床诊断明确的脑卒中患者(18岁)，存在上肢或下肢功能障碍。排除标准：有严重认知障碍者。存在视、听觉、言语障碍者。存在骨关节、肌肉等运动系统疾病者。病情不稳定或存在不可控的健康因素者。存在明确运动禁忌证者(如心脏病、近期心绞痛发作、新发心肌梗死等)。存在肌肉痉挛、震颤者。癫痫患者。同时参加其他试验或接受其他治疗者。1.1.3 干预措

21、施 干预组vs.对照组：重复经颅磁刺激+常规治疗vs.假重复经颅磁刺激+常规治疗。1.1.4 结局指标 分析2个主要结局指标：Fugl-Meyer量表。Barthel指数。1.2 文献排除标准 重复发表。综述类文献。缺乏原始数据且索取无果。研究设计不符合随机对照试验。干预措施不符合文章要求。1.3 检索策略1.3.1 数据库选择 Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、PubMed数据库、Web of science、Medline、EMBASE、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicinedisc

22、，CBMdisc)、中国知识资源总库(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP Database for Chinese Technical Periodical)、万方数据库(Wanfang Data)。文献检索时间均从建库起至2013年7月止。1.3.2 检索词选择 以CBMdisc为例，中文检索策略为：#1 脑卒中 或者 卒中 或者 中风 或者 脑血管意外 或者 脑血管病 或者 急性脑血管病 或者 脑梗死 或者 脑出血 或者 脑血栓 或者 脑溢血 或者 偏瘫；#2 重复经颅磁刺激 或者 经颅磁刺激 或

23、者 磁刺激；#3 运动 或者 运动功能；#4 #1和#2和#3。以CENTRAL数据库为例，英文检索策略为：#1 stroke OR hemiplegia OR ischemic stroke OR hemorrhagic stroke OR apoplexy OR cerebrovascular accident OR CVA；#2 repetitive transcranial magnetic stimulation OR transcranial magnetic stimulation OR TMS OR rTMS；#3 motor function OR movement func

24、tion；#4 #1 AND #2 AND #3。1.3.3 检索步骤 文献检索按以下步骤进行：在CENTRAL、PubMed、Web of science、Medline、EMBASE、CBMdisc、CNKI、维普、万方数据库中检索进行相关原始论文，分析文献的文题、摘要、关键词以确定文献检索关键词。运用确定后的关键词进行数据检索，对摘要初步符合纳入标准的文献进一步查找并阅读全文。1.4 文献质量评价1.4.1 文献提取 对所获文献去重。2名独立的研究人员根据纳入标准，对所获文献的题目和摘要进行初步阅读，选取初步符合纳入标准的文献。进一步阅读分析全文，做出最终纳入还是剔除该文献的决定。1.4

25、.2 偏倚风险评估 根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法对纳入文献进行风险评估。评估的主要内容包括：随机分配方案的产生。是否进行了分配方案的隐藏。是否对受试者采用盲法。是否对实施者采用盲法。是否对评价者采用盲法。不完整结果资料。选择性报告结果。用“是”表示低偏倚风险，“否”表示高偏倚风险，“不清楚”表示文献未提供足够的信息以供进行偏倚分析。1.4.3 证据的整体质量 根据系统评价的结果，采用GRADE系统对结局指标的质量进行评价。证据的质量分级如下：高质量：进一步研究不可能改变疗效评估结果的可信度。中等质量：进一步研究很可能影响疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果。低质量：进

26、一步研究极有可能影响疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变。极低质量：任何疗效评估结果都很不确定。虽然基于RCE得出的证据一开始被定为高质量，但对该类证据的信心可能会因为下面5个因素而降低：研究的局限性、研究结果的不一致、间接证据、结果不精确、报告有偏倚。最后，应用GRADEpro软件对证据等级进行编辑、分析和制图。1.5 资料提取 2名研究人员分别阅读纳入文献的全文，提取资料并交叉核对，不同意见讨论解决，必要时由第3位研究人员参与解决，最后达成共识。资料提取的内容主要包括：研究对象的纳入与排除标准、研究对象的基本资料、随机分组与盲法、干预措施、治疗方案、结局指标等。1.6 统计学分析

27、由2名研究员采用RevMan 5.1软件对所提取的资料进行定量分析。通过2检验对纳入研究异质性检验。以P 0.10和I250%为显著性判断标准：若P 0.1，I2 50%时，认为纳入研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P 0.1，I250%时，则认为纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型；无法判断异质性来源时，则不进行Meta分析，采用描述性分析。 2 结果 Results2.1 纳入研究的一般情况 通过电子数据库初检得相关文献133篇，其中中文63篇，英文70篇。剔除重复发表文献45篇，经阅读文题和摘要，纳入46篇。进一步查找和阅读全文，排除非随机对照及研究数据索取无果 的

28、临床试验，最终纳入23篇临床研究7-29，其中英文18篇7-24，中文5篇25-29。文献筛选流程见图1所示，纳入研究的一般情况详见表1。图1 重复经颅磁刺激治疗脑卒中运动障碍文献的筛选流程Figure 1 Flowsheet of papers concerning repetitive transcranial magnetic stimulation in treatment of motor disturbance in patients with stroke表1 纳入23篇重复经颅磁刺激治疗脑卒中运动障碍文献的一般情况Table 1 General conditions of 23

29、 included studies concerning repetitive transcranial magnetic stimulation in treatment of motor disturbance in patients with stroke纳入研究一般情况干预方式受试者(男/女)、平均年龄平均病程刺激部位刺激强度刺激频率刺激时间结局指标结论Conforto 等2012730例脑卒中患者干预组：运动疗法+重复经颅磁刺激；对照组：运动疗法+假重复经颅磁刺激干预组：15(10/5)、(54.811.7)岁；对照组：15(8/7)、(56.71.8)岁干预组：(278.6) d，

30、对照组：(28.310.5) d健侧大脑半球运动皮质90%静息运动阈值1 Hz，1 500个脉冲25 min/次，5次/周，治疗2周Jebsen手功能测试、捏力、Fugl-Meyer运动量表评分、改良Ashworth评分、改良Rankin量表+Khedr 等2009836例脑卒中患者干预组1：常规治疗+3 Hz 重复经颅磁刺激；干预组2：常规治疗+1 Hz 重复经颅磁刺激；对照组：常规治疗+假重复经颅磁刺激干预组1：12(6/6)、(59.013.5)岁；干预组2：12(7/5)、(54.79.7)岁；对照组：12(6/6)、(60.09.5)岁干预组1：(17.23.6) d，干预组2：(1

31、6.33.6) d，对照组：(17.73.8) d干预组1：患侧半球；干预组2：健侧半球干预组1：130%峰值强度；干预组2：100%峰值强度干预组1：10 s/ 序列，间隔2 s，30 个序列，共900 脉冲；干预组2：连续刺激 15 min，共900个脉冲治疗5 dBarthel指数、握力+Khedr 等2005952例脑卒中患者干预组：常规治疗+重复经颅磁刺激对照组：常规治疗+假重复经颅磁刺激干预组：26(19/7)(53.59.5)岁；对照组：26(17/9)(52.28.4)岁干预组：(7.11.4) d，对照组：(7.31.5) d健侧大脑半球120%静息运动阈值3 Hz，10 s/次，10次治疗10 d斯堪的纳维亚卒中量表、美国国立卫生院神经功能缺损评分、Barthel指数+Fregni 等20061015例脑卒中患者干预组：重复经颅磁刺激对照组：假重复经颅磁刺激干预组：10(8/2)(57.7011.27)岁；对照组：5(3/2)(52.6012.56)岁干预组：(3.522.93)年，对照组：(2.640.78)年健侧皮质M1100%运动阈值1 Hz，1 200 次/ 序