慢性扁桃体炎等耳鼻咽喉科4个病种级医院版临床路径.docx

1、慢性扁桃体炎等耳鼻咽喉科4个病种级医院版临床路径慢性扁桃体炎临床路径（县级医院 2012 年版）一、慢性扁桃体炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性扁桃体炎（ ICD-10 ：J35.0 ）。行扁桃体切除术 （ICD-9-CM-3:28.2） 。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南耳鼻喉科分册 （中华医学会编 著，人民卫生出版社） 、临床技术操作规范耳鼻喉科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社） 。1.症状：有反复发作咽痛，发热。2.体征： 扁桃体和腭舌弓呈慢性充血， 表面可凹凸不平， 隐窝口可有潴留物。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南耳鼻喉科分册 （中华医学会编 著，人民卫

2、生出版社） 、临床技术操作规范耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社） 。行扁桃体切除术。（四）标准住院日为 5 7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ： J35.0 慢性扁桃体炎疾病 编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）术前准备 2 天。1.必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规 ;（ 2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能 ;（ 3）感染性疾病筛查 ;（ 4）心电图 ;（ 5）标本送病理学检查。2.根据患者情况可选择的检查项目：胸片、 PSG 检查（七）预防性抗菌药物选择与

3、使用时机。1.抗菌药物： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医 发 2004 285 号）执行。可考虑使用第一代头孢菌素，可 加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌 药物。（ 1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人： 0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次；儿童：一日量为 20-30mg/Kg 体重，分 3-4 次给药； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用；使用本药前须进行皮试。（2）可加用甲硝唑静脉滴注。2.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过3 小时加用 1 次抗菌药物。（八）手术日为

4、入院后 2-3 天内。1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。2.手术方式：扁桃体切除术3.标本送病理检查。（九）术后住院恢复 3 天。1.根据病人的情况确定复查的检查项目。2.术后用药： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医 发 2004 285 号）执行 ,合理选用抗菌药物；酌情使用止血 药，可用含漱液漱口。（十）出院标准。1.一般情况良好，局部无感染征象。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等， 导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时 间延长，治疗费用增加。十二）参考费用标准： 2000-4

5、000 元。、慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为 慢性扁桃体炎（ ICD-10 ：J35.0 ）行 扁桃体切除术（ ICD-9-CM-3:28.2 ）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 5-7 天 询问病史及体格检查 上级医师查房主 完成病历书写 完成术前检查与术前评估要 上级医师查房及术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术诊 初步确定手术方式和日期方案疗 完成必要的相关科室会诊工 签署手术知情同意书，自费用品协议书等作 向患者及家属交代围手术期注意事项时间住院第 1 天住院第 1 2 天术前日）时间住院

6、第 23 天 （手术日）住院第 34 天（术后 1-2 日）住院第 57 天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者咽部状况 上级医师查房， 进行手 术及伤口评估 完成出院记录， 出院证 明书 向患者交代出院后的 注意事项重 点 医 嘱长期医嘱： 全麻或局麻术后护理常规 扁桃体切除术术后护理常规 一级护理 冷流质饮食 抗菌药物 临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液长期医嘱： 二级护理 冷

7、半流食或半流食 其他特殊医嘱 临时医嘱： 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随防主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手 续病情 变异 记录无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.护士 签名医师 签名突发性耳聋临床路径（县级医院 2012 年版）一、突发性耳聋临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为突发性耳聋（ ICD-10 ：H91.2 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -耳鼻咽喉科学分册 （中华医学会 编著， 人民卫生出版社） 、突发性聋的诊断和治疗指南 （中 华耳鼻咽喉头颈外

8、科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉 头颈外科学分会， 2005 年）。1.突然发生的 ,可在数分钟、数小时或 3 天以内。2.非波动性感音神经性听力损失 ,可为轻、中或重度 ,甚至 全聋。至少在相连的 2 个频率听力下降 20dB 以上。多为单 侧,偶有双侧同时或先后发生。3.病因不明 （未发现明确原因包括全身或局部因素 ）。4.可伴耳鸣、耳堵塞感。5.可伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作。6.除第八颅神经外 ,无其他颅神经受损症状。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 -耳鼻咽喉科学分册 （中华医学会 编著， 人民卫生出版社） 、突发性聋的诊断和治疗指南 （中 华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委

9、员会，中华医学会耳鼻咽喉 头颈外科学分会， 2005 年）。详细询问病史，积极寻找病因，尽早病因治疗。1.一般治疗 :适当休息并治疗相关疾病，如高血压、糖尿 病等。2.糖皮质激素类药物。3.改善内耳微循环药物。4.降低血液黏稠度和抗凝药物。5.神经营养类药物。6.其他治疗。（四）标准住院日为 15-17 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：H91.2 突发性耳聋疾病编 码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能；（3）纯

10、音听阈测试。2.根据患者情况可选择的检查项目 :（1）声阻抗检查：包括鼓室压曲线和镫骨肌反射；（2）听性脑干反应 ;（3）影像学检查（ CT 或 MRI ）；（4）电解质、血糖、凝血功能。（七）治疗方案与药物选择。 根据患者的纯音听阈受损程度、并发症的情况、全身状 况采取个性化的综合治疗。1.静脉或口服药物治疗。（1）糖皮质激素作为首选治疗：注意观察皮质激素的 副作用并对症处理； 防治脏器功能损伤， 包括抑酸、 补钙等。给药途径：口服强的松，首剂 1mg/Kg 体重（最大剂量 60mg/ 天），5-7 天后递减 （可根据具体情况调整） ，可酌情静 脉途径给药。（2）改善血液循环类药物：根据患者

11、纯音听阈严重程 度及全身状况选择用药。降纤类药物：治疗前血浆纤维蛋白原在正常范围内， 治疗过程中监控纤维蛋白原及肝功能。微小血管扩张剂。（3）可选用神经营养药物作为辅助用药。2.对症处理。（八）出院标准。1.主诉听力恢复病前水平且纯音听阈达到 2005 年济南会议制定的治愈标准。2.或综合治疗满 1 疗程。九）变异原因及分析1.治疗过程中出现药物不良反应，须视具体情况调整用 药。2.伴有其他全身疾病的患者须监控相关疾病的发展，若 有加重须联合相关科室进行诊治。（十）参考费用标准： 1500-4000 元。、突发性耳聋临床路径表单适用对象： 第一诊断为 突发性耳聋（ ICD-10 ：H91.2）

12、患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 15-17 天时间住院第 1 天住院第 2 天主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房，初步确定诊断 根据纯音测听严重程度确定药物治 疗方案并开始用药 上级医师查房 完成入院检查 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项重点 医 嘱长期医嘱： 耳鼻喉科护理常规 二- 三级护理 低盐低脂饮食 除了降纤药视血液检查结果决定用 药外，其他药物治疗可在入院当天进 行。激素治疗为首选，同时视病人听 力损失的严重程度采用

13、2-3 种药物搭 配治疗。临时医嘱 ： 血常规、尿常规 肝功能、肾功能 纯音听阈测试 声阻抗检查（可选用） 其他特殊医嘱 高压氧治疗单（可选用）长期医嘱 ： 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： CT 或 MRI（必要时） 听性脑干反应（必要时） 镇静、安神类药物（必要时） 其他医嘱主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第 3 16 天住院第 15-17 天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察患者听力的恢复情况及眩晕等伴 随症状的改善情况，调整用药

14、根据 CT/MRI、听力学检查结果鉴别造 成突发性听力下降的其他可能原因 治疗第 7-10 天复查纯音测听，若听力 恢复不佳可考虑调整用药 复查肝肾功能， 使用降纤药的患者要查 凝血功能， 根据检查结果决定是否调整 用药 注意观察激素的副作用，并对症处理 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，明确是否出 院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 等 向患者交代出院后的注意事项 口服药物的服用指导重 点 医 嘱长期医嘱： 继续入院长期医嘱 有药物不良反应调整用药 激素酌量递减 其他医嘱 临时医嘱： 复查纯音测听 复查肝肾功能 凝血功能（使用降纤药物者） 调整用药（ 7-10 天疗效不佳者，需要 时

15、） 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访主要 护理 工作 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名鼻出血临床路径县级医院 2012 年版）一、鼻出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为鼻出血（ ICD-10 ：R04.0 ）。行鼻止血术 （ICD-9-CM3:21.0） 。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -耳鼻喉科分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。1.症状 :单侧或双侧鼻腔出血 ,可经后鼻孔流至咽部。 严重 者可合并休克表现。2.体征 :鼻腔内有活动性出血 ,或已行前鼻孔填塞 /前后鼻

16、 孔填塞。3.前鼻镜或鼻内镜检查。4.必要时 CT 或 MRI 检查。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 -耳鼻喉科分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） 、临床技术操作规范 -耳鼻喉科分册 （中 华医学会编著，人民军医出版社） 。1.可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞 ;来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。2.内镜下止血术。3.必要时责任血管结扎或栓塞。（四）标准住院日 7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ： R04.0 鼻出血疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断 ,但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时 , 可以进入路径。（六）术

17、前准备 3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（ 2 ）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3 ）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） ；（ 4 ）心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：（ 1 ）输血相关检查；（2）凝血因子等检查；（3）鼻窦 CT 扫描 ;（ 4 ）胸片。七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行。（八）手术日为入院 3 天内。1. 麻醉方式 :全身麻醉或局麻。2.术中用药 :全身止血药物，局部使用止血剂。3.手术 :见治疗方案的选择。4.输血 :血色素低于 60g/L 时应考虑输血。（九）术后住

18、院恢复 4 天。1.根据患者病情可选择复查部分检查项目：（ 1 ）血常规； （2）凝血功能；（ 3）鼻窦 CT 扫描。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）合理选用抗菌药物。酌情给予止血药物。（十）出院标准。1.鼻腔出血停止。2.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。 （十一）变异及原因分析。1. 对止血后反复出血者 ,可适当延长住院时间 ,并继续进 行针对性检查和治疗。2. 有影响手术的合并症 ,需进行相关诊断和治疗等。（十二）参考费用标准： 1200-3000 元。二、鼻出血临床路径表单适用对象： 第一诊断为 鼻出血（ ICD-10 ：R04.0 ）

19、行 鼻止血术 （ICD-9-CM3:21.0）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7 天日期住院第 12 天住院第 23 天 （手术日）住院第 3 7 天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作 病史、体格检查、完成病历 上级医师查房及术前评估 完成术前检查、 术前讨论、 确 定手术方案 相关科室会诊 签署手术知情同意书， 自费用 品协议书等 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术 后注意事项 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 注意观察出血情况等

20、 寻找分析鼻出血原因 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事 项重 点 医 嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级 / 三级护理 既往基础用药 低血容量者予补液 休克者予配血，输血 临时医嘱 ： 血、尿常规，心电图 肝肾功能、 电解质、凝血功能、 感染性疾病筛查 输血相关检查（必要时） 凝血因子相关检查（必要时） 术前医嘱： 拟急诊 / 明日在全身麻醉或局 麻下行鼻止血手术 术前禁食水长期医嘱： 全麻 / 局麻后常规护理 鼻止血术 * 后护理常规 一级护理 半流饮食 止血药物应用临时医嘱： 标本送病理检查（必要时） 酌情心电监护 酌情吸氧 酌情使用止血药物 其他特殊医嘱长期医嘱：

21、二级护理 / 三级护理 半流食 / 普食 其他特殊医嘱临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱： 鼻窦 CT、鼻内 镜、鼻腔、鼻咽检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 注意出血情况 注意血压及其他生命体征 观察患者情况 术后心理与生活护理 注意出血情况 指导患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名鼻中隔偏曲临床路径（县级医院 2012 年版）一、鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为鼻中隔偏曲（ ICD-10 ：J34.2 ）。行鼻中隔矫正术 （ICD-9-CM-

22、3 ： 21.5） 。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。1.症状：鼻塞 /鼻出血 /头痛。2.体征：鼻中隔偏曲。3.辅助检查：内镜或 CT 检查。 有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 -耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 、临床技术操作规范 -耳鼻喉科分册 （中 华医学会编著，人民军医出版社） 。有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。（四）标准住院日 10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：J34.2 鼻中隔偏曲疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断

23、，但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）术前准备 3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（ 2 ）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）感染性疾病筛查；（ 4 ）胸片、心电图；（5）鼻腔鼻窦 CT 。2.根据患者病情，可选择鼻功能测试。 七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医 发 2004 285 号）执行。可考虑使用第一代头孢菌素，可 加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌 药物。（ 1 ）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人： 0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次

24、；儿童：一日量为 20-30mg/Kg 体重，分 3-4 次给药； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用；使用本药前须进行皮试。（2）可加用甲硝唑静脉滴注。2. 预防性用抗菌药物， 时间为术前 0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。（八）手术日为入院 3 天内。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。3.手术：见治疗方案的选择。4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。5.必要时送病理检查。（九）术后住院恢复 7

25、天。1.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医 发 2004 285 号）合理选用抗菌药物；酌情使用黏液促排 剂。2.检查和清理术腔。（十）出院标准。1.切口愈合较好。2.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。 （十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致 住院时间延长，治疗费用增加。2. 出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。（十二）参考费用标准： 4000 元 -6000 元。、鼻中隔偏曲临床路径表单适用对象： 第一诊断为 鼻中隔偏曲（ ICD-10 ： J34.2 ）行 鼻中隔矫正术 （ICD-9-CM-3 ：21.5

26、）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 10 天日期住院第 1 天住院第 1-2 天 （术前日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定 手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书重 点 医 嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级 / 三级护理 普食临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 鼻窦 CT 酌情行鼻功能测试长

27、期医嘱 ： 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻 中隔矫正手术 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第 23 天住院第 3 5 天住院第 4-6 天（手术日）（术后第 12 日）（术后第 3 日）主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情 及术后注意事项 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 抽出鼻腔填塞物重 点 医 嘱长期医嘱： 全麻后常规护理 鼻中隔矫正手术后护理 常规 一级护理 禁饮食 抗菌药物临时医嘱： 标本送病理检查 心电监护 吸氧 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理 半流食或普食 其他特殊医嘱 抗菌药物临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理 半流食或普食 其他特殊医嘱 抗菌药物临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观 察患者情况 术后心理与生活护理观察患者情况 术后