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1、（十）鼓励患者参与医疗安全。患者十大安全目标巧记口诀：“两查（查对、手术核查）两防（防跌倒坠床、防压疮）两特殊（特殊情况下医务人员沟通、特殊药物管理），执行卫生（手卫生）报危急（危急值），不良事件要报告，患者家属要参与。”五、患者安全目标及措施（一）确立查对制度，识别患者身份1.医院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、

2、转入科室完整填写转科病人交接记录单。4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。 口头医嘱处理流程：1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达

3、现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

4、2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。4.实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名

5、、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核

6、查。（四）手术风险评估内容及分级？（一）术前24h手术医师、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评 估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医师根据评估内容计算手术风险分级。评估内容 如下：1、手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染;手术切口无炎症;患者没有进行气道、食道和 或尿道插管;患者没有意识障碍。II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器 官的手术;患者进行气道、食道和/或尿道插管;患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻 手术的患者。III类手术切口（清洁-污染手术

7、）：开放、新鲜且不干净的伤口 ；前次手术后感染的切口 ； 手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。2、麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1 :正常的患者；P2 ：患者有轻微的临床症状；P3 ：患者有明显的系统临床症状；P4 ： 患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命;P5 ：如果不手术的患者将不能存活;P6 ： 脑死亡的患者。3、手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”，“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术的需注明

8、。4、手术类别：浅层组织手术;深部组织手术;器官手术;腔隙手术。5、随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。分级：手术风险分为NNIS O级、NNIS 1级、NNIS 2级和NNIS 3级四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级，2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级分值分配表分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时时（五）、手术部位识别标示制度与流程？为了进一步落实“以病人为中心，以医疗质量为核心

9、”的服务理念，确保医疗质量，保证手术患者安全，防止医疗不良事件发生，特制定本制度。第一条 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时， 对手术侧或部位应做标记。第二条 临床医师在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术安全核查制度，明确手术切口位置、手术方式及手术目的。第三条 手术患者在离开病区到手术室前，必须做好识别标识。经治医师在即将手术的患者身体切口位置对患者手术部位以“+”号作为识别标识，作识别标识时主动邀请患者及家属对手术患者及手术部位共同确认。在手术患者左腕加一蓝色腕带，于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。第四条 手术室工作人员在接病人时依

10、据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三 方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识。第五条 手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安 全核査制度进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表 标识。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是 否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的安全核査。（六）、临床“危急值”报告制度危急值通常指某项检验、检查结果出现时，表明患者可能已经处于危险边缘。此时，若临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效地干预措施或治疗，可能挽救患

11、者生命，否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果称为危急值。1、医技科报告流程当检查出现危急值时，检查者首先要确认检查仪器是否正常和检查过程是否规范（若有疑问立即复核），在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出；危急值报告必须立即电话通知病区、门急诊或体检中心的主管医生或护士，同时报告检查科室负责人或相关人员，并做好登记工作。危急值报告接收人需在网络系统查看结果，做好登记记录工作，并签姓名。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，责任到人。检查科室除完成与住院病人检查危急值报告的相关报告、记录及必要的复检外，还应在检查

12、报告上作明显的标记。2、病区报告处理流程：检查结果出现危急值后，通过电话和电脑系统向病区进行报告，接收者必须规范、完整的记录检查报告结果和报告者的科室、姓名、时间，进行复述确认并及时通知临床医生，以30分钟内便迅速给予患者有效地干预措施或治疗。临床医生和护士在接到危急值后，应一起确认标本的采集与送检、检查等情况是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新采取标本送检进行复查。检查科室必须重新向临床报告危急值。主管医生应及时记录危急值情况和相应的诊疗措施，若因抢救急危重患者不能及时记录，应在抢救结束后6小时内在病程录中记录接收到的危急值检验报告结果和诊治措施。接收人负

13、责跟踪落实并做好相应记录。3、门急诊报告流程：检查结果出现危急值后，先电话报告，在电脑系统中向门急诊显示报告结果。门急诊医生或护士接收后立即通知该病人速来诊室接受紧急诊治，必要时门急诊工作人员应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。一时无法通知病人时，应向医院有关管理部门报告并做好记录。 七、 患者参与医疗安全1.医务人员应利用入院宣传、病情告知等多种方式向患者或家属提供相关健康知识宣传，协助患者对诊疗方案的理解与选择。2.实施任何操作前，医务人员应与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认，尤其在特殊治疗、创伤性诊治活动前需要患者同情同意签字确认，确保医

14、疗行为顺利进行。3.为患者提供可选择的治疗方案（含手术、放疗、化疗、介入、分子靶向治疗、中医治疗等），并进行相关健康教育，是患者理解不同方案的利弊，供其选择。4.标本采集、输血、药物使用等各类诊疗活动时，请患者自报姓名，医患双方主动查对患者诊疗项目、相关药物过敏或严重不良反应等信息。5.需使用设备或耗材的，应为患者提供设备和材料的使用信息及费用信息，让患者了解。6.医师、护士、药师应采取多种形式和渠道向患者 宣传用药安全知识，让患者了解用药目的和不良反应，主动提供既往用药情况，留意核对药袋、输液瓶上的姓名、药名等，避免出错，及时提供与用药相关的病史如过敏史，糖尿病病史等。7.各科室利用宣传栏，

15、专题讲座等多种形式，为患者及家属提供参与医疗安全活动额知识、鼓励患者参与医疗安全活动。六、医疗质量与医疗安全的核心制度？我院医疗核心制度主要是：1.首诊医师负责制度2.会诊制度3.三级医师查房制度 4.查对制度5. 手术安全核查制度6.疑难病例讨论制度7.死亡病例讨论制度8.术前讨论制度9.危重患者抢救制度 10.病历管理制度11.值班和交接班制度12.手术分级管理制度13.分级护理制度14.危急值报告登记制度15.临床用血审核制度16.抗菌药物分级管理制度17.信息安全管理制度18.新技术准入制度19.医患沟通制度20.手术风险评估制度21.医嘱制度22.医院医疗安全（不良）事件报告制度 七

16、、核心制度内容问答1、首诊负责制的核心含义是什么？首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。2、院内普通会诊及急会诊时限是多少？普通会诊：24小时；急会诊10分钟。3、三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并亲笔签名认可。主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检

17、查。住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。4、危重病人交接班内容？危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。5.手术分级管理制度一、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的手术。二、手术医师分级根据医师卫生

18、技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，确定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本医疗机构。（一）住院医师：取得执业医师资格者。1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位，从事住院医师岗位工作2年以内者;2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位，从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师：取得主治医师任职资格者。1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位，从事主治医师岗位工作2年以内者；2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治

19、医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：取得副主任医师任职资格者。1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。2.高年资副主任医师：从事副主任医师3年以上，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（四）主任医师：取得主任医师任职资格者。6.抗菌药物分级管理制度一、抗菌药物的分级原则 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。（一）非限制使用级 经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级 经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对

20、较高的抗菌药物。（三）特殊使用级 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应症、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物及权限要求 注射用头孢吡肟1g/支、注射用亚胺培南/西司他丁钠1g/支、注射用比阿培南0.3g/支、注射用盐酸万古霉素50万单位、注射用伏立康唑0.2g/支（进口）、注射用伏立康唑0.1g/支。特殊使用级权限：必须经抗感染专家同意，具有高级专业技术任职资格。（按照德二院医字20163号文件要求，我院特殊使用级抗菌药物会

21、诊人员名单有：穆焱成、杨志红、郑宏、都振利、冯勇、许世阳、韩强、陶贵华、王洪旭、张华东、张泽国。）限制使用级抗菌药物有哪些？其权限要求？ 注射用头孢硫脒1.0g/支、头孢丙烯胶囊0.25g6粒/盒、注射用头孢他啶1g/支、注射用头孢哌酮/舒巴坦钠1g/支、注射用阿奇霉素0.25g/瓶、硫酸奈替米星注射液10万单位/支、莫西沙星注射液0.4g/支、利福平胶囊0.15g100粒/瓶、利福平注射液0.3g/支、注射用利福霉素钠0.25g/支、氟康唑注射液0.2g/瓶（进口）、氟康唑氯化钠注射液0.2g/瓶、伏立康唑片200mg10片/盒（进口）、伏立康唑片50mg4片/盒。 限制使用级权限:主治医师

22、以上资格。7.分级护理制度依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。第一条 特级护理1病情依据（具备下列情况之一的）：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2护理要求：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量24小时出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管

23、路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。第二条 一级护理 1病情依据（具备下列情况之一的）：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（5）提供护理相关的健康指导。第三条 二级护理（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。（1）每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全

24、措施；第四条 三级护理（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。（1）每天两次巡视患者，观察患者病情变化；（4）提供护理相关的健康指导。35.急诊门诊抗生素使用率不超过40%。 8.临床输血管理制度 （1）医生应严格执行输血前检查制度。手术患者、有创诊疗患者应将血型检查做为入院常规。输血患者输血前必须进行感染性指标的筛查。 （2）首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查。（3）麻醉科术前访视，应履行输血备血核查制度，（4）实行临床用血申请分级管理制度。同一患者一天申请血量少于800ml（4u），由中级以上专业技术职务任职资

25、格的医师提出申请，上级医师核准签发后，（即：主治医师申请，副主任医师核准）方可备血、用血。 同一患者一天申请备血量在800毫升（4u）至1600毫升（不含1600ml即8u）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后（即：主治医师申请，副主任医师审核，科主任核准）方可备血、用血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请（填写德州市第二人民医院大量输血申请单），科室主任核准签字后，报医务科批准，（即：主治医师申请，科主任核准，医务科审批）方可备血。（其申请单一式两份，分别存放于医务科、输血科备案

26、）。紧急用血时须征得上级医师同意，记入病历，时候按照以上要求补办手续。主治医师以下人员无权申请血液。医师应经过输血培训，并有医务科授权方可开展输血治疗。5.出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写患者输血不良反应回报单，一并及时送回输血科。八、病历书写有关注意事项1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性

27、或阴性资料等。3、不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。4、首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。5、按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后72h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。6、签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术知情选择同意要术者和经治医师签字，麻醉、高危诊疗操作知情选择同

28、意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。7、等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。8、容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。9、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。九、病案首页中主要诊断的书写原则：选自住院病案首页数据填写质量规范（暂行）相关内容第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要