泌尿系感染诊断治疗指南全文版.docx

1、泌尿系感染诊断治疗指南全文版泌尿系感染诊断治疗指南目录第二节 总论一、基本定义二、分类三、流行病学四、致病菌与发病机制五、细菌耐药性六、诊断七、鉴别诊断八、治疗九、预后第三节 各论一、单纯性尿路感染二、复杂性尿路感染三、导管相关的尿路感染四、泌尿外科脓毒血症第四节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南一、特殊情况下的抗菌药物应用二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用第五节 泌尿系感染的随访、预防和患者教育一、尿路感染的随访二、尿路感染的预防三、尿路感染患者教育附录 常用抗菌药物名称中英文对照第二节 总论一、基本定义泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱

2、和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。1. 尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿1。2. 细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿1。细菌尿定义本身包括了污染。因此，应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。3. 无症状菌尿 患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数105菌落形成单位(colony-forming units，CFU)/ml 2。4. 脓尿 尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答1。国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残缺，其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞）来定义，实际上尿标本

3、室温久置后，因pH值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。二、分类尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染（Isolated or sporadic infection）和复发性感染（Recurrent infection），复发性感染可以进一步分为再感染( Reinfection)和细菌持续存在（Bacterial persistence）：再感染指外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；细菌持续存在指复发性感染由存在于泌尿系中的同一细菌（如泌尿系结石或前列腺疾病）再次发作产生，也

4、称为复发（Relapse）由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统，发生感染时临床上常难以明确区分，按感染发生时的尿路状态分类的方法对临床治疗的指导价值更大。可分为以下几类： 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等） 尿脓毒血症 男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）三、流行病学尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国，每年因尿路感染就诊的门诊患者超过七百万，住院患者约一百万3，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位4；在我国尿路感染约占院内感染的20.831.7%5，6。尿路感染是

5、人类健康所面临的最严重的威胁之一。四、致病菌与发病机制临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种，其中细菌为原核细胞微生物，按革兰染色分为革兰阳性细菌和革兰阴性细菌，再按细菌的球状和杆状形态分为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌四大类。革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等；革兰阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等；革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌；革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌

6、科埃希菌属的大肠埃希菌（即大肠杆菌）、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌具有O、H、K三种抗原，具有大量K抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的P型菌毛是引起肾盂肾炎最重要的毒素因子，型菌毛中的FimH亚单位可以与膀胱粘膜上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长繁殖，引发感染，菌毛也可以介导细菌对细胞的入侵。细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀胱输尿

7、管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成生理性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜，导致对抗菌药物敏感性差、常规细菌培养困难及病程延长和容易复发7。细菌致病性与宿主的防御机制有关，尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿主的防御机制，更容易导致感染的发生或疾病迁延。不同感染类型的致病菌特点：1单纯性尿路感染 病原菌主要为大肠埃希菌(70%95%)、腐生葡萄球菌(5%19%)，偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主，占80%以

8、上，其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等8,9。再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种10。妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌11。此外，在有尿路感染症状的患者中，10%15%不能用常规方法从尿中分离出病原菌8,12。在年轻女性，单纯性尿路感染最重要的危险因素是性生活活跃或近期有性生活，这是一个独立的危险因素13。此外，杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低（105/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。. 白细胞酯酶（leukocyte esterase, LE

9、U）：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。. 尿蛋白：正常定性为阴性，定量100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常2g/24h44。3）尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查. 尿沉渣显微镜检：离心尿尿沉渣中WBC数12个/HP表示非离心尿中WBC数为10个/mm3。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%100%，特异性49%100%45，46。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病44。镜下血尿（正常情况下尿红细胞数3个/HP1）见于40%60%的膀胱炎患者，对诊断尿路感染缺乏敏

10、感性，但特异性较高47，48。. 尿有形成分分析仪检查：尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、定速离心，留取定量的尿沉渣，在相差显微镜下，数码摄像系统对每个层流经过的标本摄像，计算机进行图像分析，提取尿有形成分特征，运用形态识别软件自动识别和分类尿液有形成分。与普通光学显微镜法相比，具有简便、高效、精确度高等优点。目前的尿有形成分分析仪主要有2大类：尿有形成分直接镜检影像分析仪。流式细胞术和电阻抗检测相结合的全自动尿有形成分分析仪。在严格质量控制的前提下，对尿路感染诊断的敏感性94.4%100%，特异性49.8%73.4%，可以使38.5%58.2%的患者免于尿培养检查49。临床应结合尿液干化

11、学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检验结果的精确度和可靠性。此方法不能完全替代显微镜检，可作为显微镜检的筛选50。（2）尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。1） 关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：自1960年起，尿培养细菌菌落计数105CFU/ml被认为是尿路感染的诊断指标51，此数值对尿路感染诊断的特异性较高。但1/3有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数小于105 CFU/ml52，因此，如果以菌落计数102CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性95，特异性8548；使用抗菌药物治疗者以103CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性80，特异性9052。美国感染

12、疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准为52：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养103CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养104CFU/ml；女性中段尿培养105CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本104CFU/ml。综上所述，现今人们发现并没有一个固定的数值可以用于在任何情况下诊断所有类型的尿路感染26，需要根据临床情况具体分析。（3）影像学检查：年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查53。因为阳性发现极少，故不推荐对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路造影或膀胱镜检查54。反复发作的尿路感染、复发性

13、肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时，推荐进行进一步的影像学检查。泌尿系超声作为首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时，螺旋CT是进一步明确病变的有效检查，优于MRI。尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以发现上尿路结石和畸形。（4）侵入性检查： 根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。七、鉴别诊断1. 女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。2. 有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染

14、或解脲支原体感染。3. 对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。4. 青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。5. 缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在6. 对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。八、治疗1. 一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。2. 观察 一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规抗菌药物治疗，需要密切观察病情（详见后面章节）。3. 抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择

15、用药。常用抗菌药物的作用机制包括：干扰细菌细胞壁合成，包括内酰胺类的青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和磷霉素、万古霉素等；损伤细菌细胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；影响细菌蛋白质合成，有氨基糖苷类、四环素类、红霉素、林可霉素等；抑制细菌核酸代谢，有氟喹诺酮类、利福霉素类等；其他，如影响叶酸合成的磺胺类药物等。根据药效动力学特性不同将抗菌药物分为两大类55：浓度依赖型药物，这类药物在有效浓度范围内呈现浓度依赖性杀菌的特点，所用药物浓度越高，杀菌率和杀菌范围也随之增高，如氨基糖苷类和氟喹诺酮类，这些药物的用药方案目标是把药物浓度提高到最大限度。时间依赖性药物，疗效主要与抗菌药物血药浓度维持超过致病菌的

16、最小抑菌浓度(MIC)的时间有关，如内酰胺类、部分大环内酯类，这些药物的用药方案目标是尽可能延长接触时间，在血清浓度超过MIC期间，持续时间的长短将是这些药物效能的重要决定因素。关于经验性抗菌药物治疗：可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最终的尿培养结果不符56。4. 手术治疗 在适当时机针对感染病灶或引起感染的病因实施相应的手术治疗。5. 中医治疗 目前应用于临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。针灸治疗可以减少膀胱炎的复发57。九、预后 1. 急性单纯性膀胱炎患者经治疗和采取一定的预防

17、措施后，总体预后较好。未经治疗的急性膀胱炎患者进展至上尿路感染的情况较少，症状可能持续数月，但可以逐渐自发缓解58，59。2. 如果诊断和治疗及时，急性单纯性肾盂肾炎的预后较好，如果患者有肾脏其他病变、糖尿病或应用免疫抑制等情况，血行感染和死亡的发生率升高，但临床上缺乏此类患者的长期随访数据60。3. 如果存在严重的上尿路病变（畸形、狭窄或返流等），患者出现炎症复发和肾功能不全的可能性明显增加。第三节 各论一、单纯性尿路感染（一）定义单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统的解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。（二）流

18、行病学尿路感染占社区感染的第2位，女性发病率远高于男性。在女性，年龄每增加10岁发病率便增加1%，约有10%的女性每年会发生一次尿路感染，第一次发生尿路感染后有超过25%的女性患者在6个月内会再次发生感染1，约有60%的女性一生中至少发生一次尿路感染2,3。在我国，尿路感染约占院内感染的20.8%31.7%4,5。（三）临床表现1.急性单纯性膀胱炎 发病突然，女性患者发病多与性活动有关。临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁，但应排除妇科疾病或膀胱激惹的可能。尿混浊、尿液中有白细胞，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至

19、有血块排出。一般无全身症状，体温正常或仅有低热。2.急性单纯性肾盂肾炎 泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难，患侧或双侧腰部胀痛，肋脊角有明显的压痛或叩击痛等；全身症状：寒战、高热，体温可上升到39以上，伴有头痛、恶心呕吐、食欲不振等，常伴血白细胞计数升高和血沉增快。3.无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria，ASB） ASB是一种隐匿性尿路感染，多见于老年女性和妊娠期妇女，发病率随年龄增长而增加，患者无任何尿路感染症状。（四）诊断1.病史询问（medical history）（1）尿路感染相关症状的特点、持续时间及其伴随症状。（2）既往史，药物史及相关病史

20、等（如是否留置导尿管或近期有无尿道腔内操作史、有无糖尿病或免疫抑制疾病、有无尿道功能或解剖结构异常等），以排除复杂性尿路感染。（3）患者的一般情况，如睡眠、饮食等。2体格检查（physical examination）（1）肾区检查，急性肾盂肾炎患者可有腰部胀痛，肋脊角明显压痛或叩击痛，特异性较高。（2）腹部检查，急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。（3）尿道外口检查，明确是否存在处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等。3实验室检查（laboratory examination） 尿常规；血常规；尿涂片镜检细菌：能快速诊断有意义细菌尿，但有假阳性和假阴性的可能6；肾功能检查；尿细菌培养，

21、推荐适用于下列患者：怀疑急性肾盂肾炎患者；症状没有缓解或在治疗结束2-4周内复发患者；症状不典型的女性患者7,8。4影像学检查 单纯性尿路感染一般不需要作影像学检查。当治疗效果不理想时，可考虑行X线腹部平片(plain of kidney-ureter-bladder，KUB)、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）、B超或CT等，以发现可能存在的尿路解剖结构或功能异常。以下情况应考虑行IVU9：再发性尿路感染；疑为复杂性尿路感染；少见的细菌感染；妊娠期曾有无症状性细菌尿或尿路感染者；感染持续存在。（五）治疗尿路感染的治疗目的在于消灭病原菌，缓解症状，防止肾功能损害

22、和感染的扩散。各种类型单纯性尿路感染的治疗方法如下：1绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 可采用短程抗菌药物疗法。短程疗法分为单剂疗法（single-dose therapy）和3日疗法（3-day therapy）两种方式10,11。（1）短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物12,13。在大肠杆菌耐药率低于20%的地区，可首选复方新诺明或甲氧苄氨嘧啶治疗14,15。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。（2）对症治疗：治疗期间多饮水，口服碳酸氢钠或枸橼酸钾碱化尿液，并可用黄酮哌酯盐或抗胆碱能类药物，

23、以缓解膀胱痉挛，减轻膀胱刺激症状。此外，膀胱区热敷、热水坐浴等也可减轻膀胱痉挛。国内有学者报道，对首次发生下尿路感染者，给予单剂疗法，而对有多次发作史者，给予3日疗法，后者可降低尿路感染的再发率16。2绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。此外，有研究表明，雌激素替代疗法（口服或阴道局部使用雌激素霜剂）可使绝经后妇女泌尿生殖道萎缩的粘膜恢复，并增加阴道内乳酸杆菌的数量，降低阴道pH值，从而有利于预防尿路感染再发13,17-20。但是，长期使用雌激素可能会增加女性肿瘤的发病率，故应在妇科医师的指导下应用。3. 非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗 急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。对于轻、中度患者可通过口服给药。而对于重度患者则应首先通过注射给药，待病情缓解后，可转为口服敏感抗菌药物治疗1-2周。其治疗原则是：控制或预防全身脓毒症的发生；消灭侵入的致病菌；预防再发。在致病菌的特性和药敏试验结果尚不清楚情况下，不推荐选用氨苄西林或第一代头孢菌素作为急性肾盂肾炎开始治疗药物，因为现已发现大约有超过60%的大肠埃希菌对它们耐药21,22。在大肠杆菌耐药率低于10的地区23，推荐使用喹诺酮类药物7-10天作为一线治疗方案。如果增加喹诺酮类药物的单次使用剂量，也可将疗程缩短到5天24,25。对